脐带血保存协议范本

脐带血保存定型化契约范本本契约于╴╴年╴╴月╴╴日经甲方携回审阅╴╴日。

（契约审阅期间至少为5日）甲方（产妇）：╴╴╴╴╴╴╴╴╴（签章）乙方（公司）：╴╴╴╴╴╴╴╴╴（签章）备注：甲方资格不限于产妇，亦可为「○○○之子女」。

乙方不得以任何形式或广告保证保存脐带血在现在或未来可以治疗任何遗传性、血液上或其他疾病。

第一条（契约期间与生效）本契约自双方签署日起成立并生效，为期╴╴年╴╴月，即自╴╴年╴╴月╴╴日起至╴╴年╴╴月╴╴日（本契约届满日）止。

乙方应于本契约届满60日前，以书面通知甲方，甲方得表示是否续约；若甲方表示续约，应依原条件延长╴╴年╴╴月，但双方就续约之条件另有约定者，依其约定。

第二条（乙方告知事项）乙方已经告知甲方下列事项：一、在医学上脐带血之效用研究，现在仍在研发阶段，对其医疗上之应用与效能尚未有确定。

即使医学上，脐带血中的特定成分可能可以作为治疗特定疾病的新方法，并不表示甲方所委托保存之脐带血也可以达成相同的功效与疗效。

二、脐带血之移植或未来可能之应用，与脐带血内细胞量、冷冻后细胞之存活率、有无受污染及病人体重有直接关系。

三、依据医疗法规定，非医疗机构，不得为医疗广告，广告内容亦不得暗示或影射医疗业务。

另依公平交易法规定，事业不得在商品或其广告上，或以其他使公众得知之方法，对于商品之价格、数量、质量、内容、保存方法、用途等，为虚伪不实或引人错误之表示或表征，并不得为竞争之目的，而陈述或散布足以损害他人营业信誉之不实情事。

四、有些医师或医院可能不愿采集母血或脐带血，此非乙方所能掌控。

前项告知不得减免乙方于本契约应负之义务与责任。

甲方签认乙方确已尽上揭告知义务：╴╴╴╴╴╴╴╴╴（签章）第三条（乙方之义务）乙方应依照目的事业主管机关之规定及下列各项约定，进行脐带血之收集、运送、检验、处理与保存：一、收集：为顺利完成本项脐带血收集工作，乙方应于甲方生产前，免费提供甲方必要之脐带血收集工具，以供甲方于生产之际供甲方委托之医师（以下简称医师）进行收集工作。

二、运送：（一）乙方应于甲方依本契约第7条第3款规定通知乙方收取脐带血后╴╴小时内完成脐带血之收取工作，并应于收取脐带血后╴╴小时内，将母血及脐带血负责运送至保存处所，以进行检测、处理及储存（自娩出至储存完成时止，总时数不得超过48小时）。

如于运送过程中，因不可抗力之因素而发生任何事故，导致脐带血遗失或毁损者，乙方应将甲方已支付之所有费用无息全数退还于甲方。

如于运送过程中，非因不可抗力之因素而发生任何事故，导致脐带血遗失或毁损者，乙方如能证明其无过失，应将甲方已支付之所有费用无息全数退还于甲方，并另赔偿甲方签约费1倍之赔偿金；乙方如不能证明其就脐带血遗失或毁损无过失者，应将甲方已支付之所有费用无息全数退还于甲方，并另赔偿甲方前述费用2倍之赔偿金，但乙方有故意或重大过失之情事时，乙方除应将前述费用无息全数退还于甲方外，另应赔偿甲方该费用3倍之赔偿金，如甲方能证明损害超过该费用3倍金额时，得另请求超过部分之损害赔偿。

（二）脐带血之运送，无论由乙方亲自履行或乙方委由第三人履行，均视同乙方之行为。

三、检验：（一）甲方之委托医师所收集之母血及脐带血，经送交乙方后，乙方应于保存时进行必要之检查，其检查项目至少须包括：母血：HBsAg、anti-HCV、anti-HIV-1、anti-HIV-2、anti-HTLV、梅毒血清反应（RPR）。

脐带血：ABO血型、Rh血型、有核细胞数量、细胞存活、微生物感染检测、CD34＋（或CFU-GM ）细胞数量。

（二）乙方应将检验结果以书面或双方约定之方式告知甲方。

四、处理与保存：（一）乙方应于本契约有效期间内，以适当之方法与技术，处理与保存脐带血。

如于本契约有效期间内，脐带血处理技术有其他之新方式且乙方欲改采该新方式者，乙方应先以书面通知甲方，并应详细告知新方式之内容与优劣，乙方应在取得甲方事前书面同意后，方得变更脐带血之处理方式，但甲方不同意变更时，乙方仍有继续依原方式履约之义务；若甲方获知脐带血处理技术有其他之新方式而欲改采该新方式者，乙方应详细告知新方式之内容与优劣，及乙方能否变更，若乙方能变更，且甲方在经乙方告知后决定改采新方式处理时，乙方应于接获甲方书面通知后╴╴小时内变更脐带血之处理及方式。

但乙方新方式之通知另有载明期限者，不在此限。

（二）乙方应于提出变更脐带血之处理及/或保存方式之要约前，预先告知甲方可能之价差；因前目之情形而变更脐带血之处理或保存方式，双方得另订处理或保存费。

（三）脐带血保存义务，应由乙方亲自履行，乙方不得将保存行为之部分或全部交由第三人代为保存。

但经甲方同意或有不可抗力之事由者，得使第三人代为保存，乙方仍负连带责任。

第四条（乙方其他义务）乙方应实行合理且必要之措施，使甲方委托保存之脐带血免于受到任何感染。

乙方不得将甲方所委托保存之脐带血供乙方或供第三人进行任何本契约所订目的以外之利用、使用、处分或其他行为。

乙方因与甲方签署本契约或因履行本契约而知悉任何甲方、甲方之子女及甲方配偶之个人资料，该个人资料包括但不限于个人病史、家族病史、医疗数据等，不论该数据是否以计算机处理或储存，乙方均应加以严格保密，除经甲方事前书面同意或依法令规定外，乙方不得以任何方式泄漏或提供予第三人；乙方亦不得以任何形式进行本契约目的以外之使用或利用。

除本契约另有约定外，乙方应亲自履行本契约所约定之各项义务。

第五条（脐带血不适保存）乙方于检查后发觉甲方脐带血具下列不适合保存情形之一者，乙方应于收受甲方脐带血╴╴日内，以书面通知甲方拒绝保存甲方之脐带血：一、脐带血量不足40C.C.（不含抗凝血剂）。

二、微生物污染。

三、母血未在中央卫生主管机关规定时限内采集。

四、母血之检验项目呈阳性反应。

五、脐带血之检验项目呈阳性反应。

六、其他不适合保存情形：╴╴╴╴╴╴╴╴。

乙方书面通知甲方拒绝保存脐带血者，本契约于乙方通知书送达甲方同时一并解除。

依照本条约定解除本契约者，乙方应将已收取之所有费用无息全数退还于甲方。

如有第一项之情形，甲方经评估后仍愿保存者，本契约继续有效。

第六条（费用）乙方为完成本契约所约定之各项服务，得向甲方收取下列各项费用；甲方并同意依照双方所约定之付费方式按时支付下列各项费用，其费用明细如下：一、签约费：新台币╴╴╴╴╴╴╴╴元整（确定适合保存后，转为处理费、保存费之一部分）。

二、处理费（含运送费、检验费）：新台币╴╴╴╴╴╴╴╴元整。

三、保存费：新台币╴╴╴╴╴╴╴╴元整。

四、其他费用：本契约所约定之费用，其付款方式为：╴╴╴╴╴╴╴╴。

保存费如经甲乙双方合意采预缴（付）之付费方式支付时，乙方应扣除当年度费用后，全数交付信托。

第七条（甲方义务）除本契约另有约定外，甲方同意履行下列各项义务：一、甲方签署本契约后，最迟应于生产前，告知乙方其预定委托收集脐带血之医师。

二、甲方于进入医院待产时，应通知乙方安排脐带血运送事宜。

三、如甲方腹中胎儿顺利产出并完成脐带血收集，甲方应于脐带血收集完成╴╴小时内，通知乙方收取脐带血，并于该胎儿出生后╴╴日内将其姓名与相关人别资料以书面告知乙方。

四、在乙方到达收取之前，甲方应将其母血及脐带血保存于一般医院内室温，不得冷冻或冷藏，亦不可经X光照射。

五、依照乙方之要求，诚实且充分告知相关之病史与资料。

第八条（脐带血之收集）甲乙双方了解并同意，甲方所委托之脐带血收集医师，有权依照医学专业之判断决定甲方于生产之际是否适合进行脐带血之收集。

若未完成脐带血收集者，则本契约自动失效，甲方如有支付乙方任何费用或款项，乙方应无息全额退还甲方。

第九条（脐带血之取回）甲方有权得随时以书面通知乙方取回甲方所委托保存之脐带血。

乙方一经收到甲方取回委托保管脐带血之书面通知后，应立即或依甲乙双方约定之时间将该脐带血以合乎当时科技之方式，交付予甲方或甲方所指定代为收受之第三人。

甲方依照本条约定取回脐带血所产生之必要费用，应由甲方负担。

如甲方取回全部脐带血者，乙方应按其剩余月数之比例无息退还甲方保存费（未满一个月以一个月计算）。

第十条（脐带血之销毁）乙方依本契约第十一条、第十二条、第十三条之约定，有销毁甲方脐带血之必要者，乙方应以书面订10日以上之期间，事先通知甲方，并保留相关记录。

第十一条（甲方之任意终止）甲方于本契约有效期间内，得随时以书面终止本契约。

甲方终止本契约者，应于预定终止日前30日以书面通知乙方，并应于终止契约之书面中，指示乙方应依照第九条之方式由甲方取回脐带血或依照第十条之约定销毁该脐带血，取回或销毁之必要费用，由甲方负担。

乙方并应按其剩余月数之比例无息退还甲方保存费（未满一个月以一个月计算）。

第十二条（可归责乙方事由之终止）乙方如有下列情事之一者，甲方得以书面径行终止本契约：一、乙方违反消费者保护法或本契约之各项约定，经甲方通知，未在╴╴日内改正者。

但不能改正者，无需先行通知。

二、有相当之证据足以证明乙方有丧失支付能力之虞者。

三、乙方受重整或破产之宣告者。

四、有相当之证据足以证明乙方有其他无法履行本契约之虞者。

五、乙方有故意隐匿，或因过失遗漏，或为不实之说明足以影响甲方订立或存续本契约之意愿者。

本契约因本条约定终止者，甲方得请求乙方将脐带血依照第九条所约定之方式由甲方取回，或依照第十条销毁，因此所生之交还或销毁费用，应由乙方负担，乙方并应按其剩余月数之比例无息退还甲方保存费（未满一个月以一个月计算）。

第十三条（可归责甲方事由之终止）甲方如有下列情事之一者，乙方得以书面通知甲方并订╴╴日以内之期限要求甲方改正或补正，如甲方未于前述期限内改正或补正违约事项者，乙方得径以书面终止本契约：一、甲方未依照第六条之约定支付各项费用者。

二、甲方恶意违反第七条第二款至第四款之义务者。

本契约因本条约定而终止者，甲方不得请求返还已支付乙方之各项费用或款项。

但相当于终止日后所生之保存费，乙方仍应无息退还（未满一个月以一个月计算）。

本契约因本条约定终止者，甲方得请求乙方应将脐带血依照第九条所约定之方式由甲方取回，或依照第十条销毁，因此所生之交还或销毁费用，应由甲方负担。

第十四条（乙方损害赔偿之责任）乙方如有下列情事之一者，除依本契约约定应退还甲方已缴费用外，并应赔偿甲方因此所受之损害，其赔偿金额，经依双方约定如下，甲方能证明损害超过该赔偿金额时，不受其限制。

但乙方有故意或重大过失之责者，应依法负责：一、甲方依照第十二条之约定终止本契约者，乙方之赔偿金额计新台币╴╴╴╴╴╴元（不得低于签约费加处理费）。

二、除另有约定外，如因乙方之过失使甲方之脐带血产生一部或全部毁损或灭失，而使甲方受有损害者，其赔偿金额计新台币╴╴╴╴╴╴元（不得低于已收费用之10倍）。