特种设备检查记录表
特种设备使用单位检查记录表
2
查看应急救援预案，未制定或未组织演练的扣2分
检查人员签字：
2
查看作业人员资质，发现无证上岗或证书超期扣2分
查看作业人员培训情况
2
查看培训计划、培训记录和考核记录，无计划和记录的扣1分。
制度建立
检查安全管理制度和岗位安全责任制度建立情况
2
现场巡查，没有建立安全管理制度的扣2分
检查安全管理制度的执行情况
2
现场巡查，询问相关人员，未能切实执行的扣2分
安全管理
检查特种设备注册登记情况
2
查看设备档案及现场核查，发现一台未注册ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记的扣2分
检查设备档案及定期检验情况
2
查看设备档案、定期检验计划及定期检验记录，无档案的扣2分，未按期检验扣1分/台
设备的日常维修保养是否及时，记录是否齐全，项目是否符合规定
2
查看设备定期保养记录，发现设备未及时保养、记录不齐全或项目不符合规定的扣2分
应急预案
特种设备使用单位检查自查自纠记录表
使用单位名称：检查时间：
检查项目
检查内容
分值
检查标准
检查记录
得分
机构建设
是否按照规定设立需要的安全管理机构
2
查看单位机构设立情况，未建立安全管理机构的扣2分
人员情况
查看作业人员档案是否建立、健全
2
查看作业人员档案，未建立档案的扣2分，档案不全的扣1分
查看作业人员是否持证上岗，证书并在有效期内
特种设备安全检查记录表
特种设备是否办理使用登记
4
是否定期检验并在检验合格有效期内
5
操作和管理人员是否持证上岗
6
特种设备设计、制造、安装和气瓶充装单位是否取得质量技术监督部门核发的许可证
处理措施:
被检查单位对检查记录的意见：签名：日: 年 月 日检查人员：
记录员： 日期： 年 月 日
注：检查单位应注意保存本检查记录表格，以备年终考核查用.
附件：1
特种设备安全检查记录表
检查日期
年 月 日 时 分至 月 日 时 分
被 检 查
单位情况
名称：
法定代表人：
地址:
联系人：
职务：
联系电话:
设备类别
锅炉
压力容器
压力管道
电梯
起重机械
厂内车辆
游乐设施
检查数量
特种设备安全监督检查情况
序号
检查内容
检查结果
1
是否制定特种设备安全管理制度和岗位责任制度
2
是否制定特种设备应急预案并进行定期演练
特种设备安全检查记录表完整
钢丝绳磨损是否超标,有无断丝,绳端是否装卡牢固
6
各减速机内的齿轮油的油质、油量是否符合要求， 各运转处的润滑油是否缺少
7
走行轮,滑轮,齿圈齿轮有无裂痕,断齿和疲劳受损现象
8
卷扬机主传动轴有无异常，卷筒排绳是否正常
9
天车吊带、销板销子有无异常磨损或变形
10
卷扬机固定是否牢固，防护设施是否齐备
11
机械的各运转部位是否有异常响声或其他异常现象
4.要求每周检查一次。
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
龙门吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
龙门吊机走道钢轨是否有障碍物,轨道有无异常现象
2
刚、柔性支腿轮箱走行是否同步,是否有敏可靠
4
吊机的三大动作是否正常平稳，刹车是否正常可靠
特种设备安全检查记录
设 备
名 称
行吊
检 查
时 间
检查人
受 检
部 门
受检人
序 号
检 查 项 目
检查情况/存在问题
1
特种作业人员持证上岗
2
钢丝绳无弯曲、打结、脱槽现象；润滑状况良好
3
操作手柄外壳、标识以及电源线完好；操作灵敏安全
4
轮槽、轴、轴套无严重磨损；吊钩无变形、安全扣无缺失；轮滑运行灵活无卡滞
5
限位器完好，工作灵敏
6
轨道支垫工装配置齐全
7
辅助支腿电机、链条性能正常
8
架桥机各类驱动电机制动性能良好
9
前吊梁天车电机、下导梁天车电机工作正常
特种设备安全检查记录表
起重吊装作业区域警戒范围是否划定作业是否落实项目领导带班制度，是否制定了有针对性的防范措施和事故应急救援预案。
检查人员（签字）
特种设备安全检查记录表
单位名称：
项目名称
设备名称
检查时间
检查项目
存在问题
是否建立完整的机械设备安全管理制度。
是否特种设备建立安全技术档案。
特种设备作业人员是否按要求取得相应资格并严格做到持证上岗。
是否按要求对特种设备进行日常维护保养和定期检查。
是否按照相关安全技术规范要求进行定期检验。
特种设备安装拆除是否符合相关法律法规要求。
特种设备检查记录表
NO
检查部位
检查方法
检查结果
改善措施
容
器
本
体
１
本体有无损伤、腐蚀。
２
焊接缝有无腐蚀及裂缝。
３
防锈油漆有无脱落。
盖
板
螺
栓
１
各部螺栓有无松动或减少。
２
各部螺栓有无损耗、腐蚀。
３
盖板、凸缘有无腐蚀或变形。
管
阀
１
阀、旋塞有无损耗或泄漏。
２
各接头有无泄漏。
３
管线有无腐蚀。
附属装置止放
１
平安阀之性能有否正常。
２
压力表之性能有否正常。
３
液面计是否正常。
主管： 检Байду номын сангаас人员：
注：每月定期实施一次，检查记录表应保管三年。
创作时间：贰零贰壹年柒月贰叁拾日
２
润滑是否良好，润滑良好，无断
续嘶哑声音，减速器没有发热。
３
螺钉有无松动，螺钉无松动。
１
螺钉有无松动，螺钉禁固良好，制动轮无跳动或松动。
２
制动轮有无跳动，刹车架无摆动，刹车轮无轴向窜动。
３
调整是否适宜，开闭灵活、制动平稳可靠、不溜勾。
吊
钩
１
吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观察。
２
吊钩固定是否牢固，轴端挡板无松动，螺母紧固销无断裂。
润滑是否良好，仔细检查。
圈
筒
１
连接螺钉有无松动，仔细检查。
２
轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热，无振动。
限
位
器
１
限位器外形是否完好，外形完好，无破损。
２
限位器是否有效，仔细检查有效。
特种设备使用单位现场安全监督检查记录表
处罚依据：无
安全
装置
4
车辆照明系统是否正常
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
5
车辆行车、驻车制动系统是否有效
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
6
倒车镜是否完好
检查依据：《特设法》42条
处罚依据：《特设法》84条
维保
状况
7
抽查检修记录是否及时填写
检查依据：《特设法》35、39条
处罚依据：《特设法》83条
被检查单位签字（盖章）： 检查人员：
年 月 日 年 月 日
3
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
检查依据：《特设法》69条
处罚依据：《特设法》83条
设备及 档案
4
是否建立设备档案，档案是否齐全
检查依据：《特设法》35条
处罚依据：《特设法》83条
5
所抽查设备是否在定期检验
有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
6
所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
检查项目编号
检查内容
检查处罚
依据
现场检查情况记录
作业
人员
1
现场作业人员是否具有有效证件
检查依据：《特设法》13、14条
处罚依据：《特设法》86条
使用登记及警示标识
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内
检查依据：《特设法》40条
处罚依据：《特设法》84条
3
是否设置安全警示标志
5
是否有运行、检修和日常巡查记录
特种设备检查记录表
特种设备检查记录表日期：_______________________检查人员：______________________被检查单位：______________________被检查设备：______________________一、设备基本信息设备名称：_______________________注册代码/注册号：___________________制造单位：________________________生产日期/安装日期：________________设备编号：________________________二、检查内容及结果1. 设备外观检查（1）检查设备外观是否完整、无损坏、无明显老化现象。
（2）检查设备标识、警示标志是否清晰可见。
检查结果：_________________________2. 设备操作性能检查（1）检查设备的正常运行是否符合规定要求。
（2）检查设备的控制、调节、保护功能是否正常可靠。
检查结果：_________________________3. 设备安全保护装置检查（1）检查设备是否配备了必要的安全保护装置。
（2）检查安全保护装置的正常工作情况。
检查结果：_________________________4. 设备电气部分检查（1）检查设备的电源接地是否良好。
（2）检查设备电气元件是否正常工作。
检查结果：_________________________5. 设备压力部分检查（1）检查设备的压力容器是否有渗漏现象。
（2）检查设备的压力表、温度计是否正常工作。
检查结果：_________________________三、存在的问题及整改意见1. _______________________________整改意见：_________________________2. _______________________________整改意见：_________________________四、检查人员签字检查人员1：_____________________检查人员2：_____________________备注：_____________________________________________________以上是特种设备检查记录表，记录了设备的基本信息、检查内容及结果、存在的问题及整改意见。
特种设备检查记录
2 设备本体 3.钢丝绳磨损正常，无
√
变形断裂倾向；
4.电动机运行正常；
5.吊钩及滑轮组无损伤
。
1.行车限位装置是否正
Байду номын сангаас
安全附件 常；
3 或 安全 2.超载限制器运行情
√
保护装置 况；
3.防碰装置运行情况；
1.天车起吊物下方不得
4 环境 有人；
√
2.天车运行无阻挡。
政府监督
5 、通报、 1.记录、整改
检查日期： 序号 检查项目
每日天车 安全检查记录
年月 检查内容
日 检查结果 处理结果 备注
1.安全员、班组是否学
习特种设备安全监察条
例；
1
人员
2.检查作业人员证件资 料（持证情况、档案管
√
理；
3.操作人员穿戴劳动保
护用具 (如安全帽、安
全 鞋)
1.特种设备标识清晰可
查；
2.天车制动器正常可
靠，制动轮温度正常；
√
预警
6
投诉举报
1.记录、整改、消除安 全隐患
√
7 舆情信息 1.记录、整改
√
8
9
10
采取的防范措施：
安全员： 注：1. 以上检查结果合格直接打“ √ ”，若有不合格则在“检查 结果”栏内填写不合 格具体情况，同时填写处理结果。
2. 以上为例表，特种设备生产单位可根据本单位的《起重机安全 风险管控清单》调 整检查项目，细化检查内容。
特种设备保养维护检查记录表
特种设备保养维护检查记录表
1. 检查记录概述
本文档记录了特种设备的保养维护检查情况。
检查记录应包含设备名称、检查日期、保养维护项目、检查结果等信息。
2. 特种设备信息
- 设备名称：
- 设备型号：
- 设备编号：
- 使用单位：
- 设备所在地：
3. 检查日期及检查人员
- 检查日期：
- 检查人员：
4. 保养维护项目及检查结果
以下是对特种设备各项保养维护项目的检查记录和结果：
4.1 项目一
- 保养维护项目：
- 检查结果：
4.2 项目二
- 保养维护项目：
- 检查结果：
4.3 项目三
- 保养维护项目：
- 检查结果：
...
5. 问题及处理情况
如果在检查过程中发现问题，下面记录该问题的情况及处理情况：
问题一
- 问题描述：
- 处理情况：
问题二
- 问题描述：
- 处理情况：
问题三
- 问题描述：
- 处理情况：
...
6. 备注
其他需要补充的说明或备注信息。
---
以上是特种设备保养维护检查记录表的内容要点，请根据实际情况完善详细信息，并及时更新记录。
保持该记录的准确性和完整性对设备的正常运行和安全至关重要。
特种设备每周巡检记录表(制氧机、电梯)
□《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内
□层门机械钥匙（孔）、警示标识完好
□其他问题：
□轿内报警装置、对讲系统功能正常、声音清晰、音量适中
□轿内监控运行正常、监控画面清晰
□轿门开启、关闭工作正常，应无异常声响、无刮擦
□轿厢平层精度应为±15mm范围内
□层站召唤、层楼显示齐全、有效
□轿门、层门地坎清洁无异物
□安全注意事项、警示标志齐全清晰
□《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内
□层门机械钥匙（孔）、警示标识完好
特种设备巡检记录表
检查时间： 年 月 日
设备名称
检查项目
情 况 记 录
备 注
（有关情况说明）
医用分子筛制氧机
外观
□面板上的图形符号和字母准确、清晰、均匀，不得有划痕
□制氧机储氧罐的外表面为天蓝色油漆，涂层应均匀，不得有气泡、脱层或明显划痕
制氧机所制氧气的理化指标
□氧浓度：≥90%（v/v）
□氧浓度报警（浓度状态正常）
□其他问题：
曳引与强制驱动电梯（2#）
机房、滑轮间
□清洁、无与电梯无关的物品、设备
□门窗完好、门外侧警示标识完好
□照明设备正常
□环境温度适宜（5℃~40℃）
□消防设施有效
□安全标识齐全清晰
□手动紧急操作装置齐全、在指定位置
□曳引机运行无异常振动和异常声响
□其他问题：
轿厢
□工作正常
□轿厢环境清洁、无异味
□氧压力报警（压力状态正常）
□氧气压力处于正常范围内（>0.35MPa/<0.5MPa）
□氧气应无味
噪声
□制氧机噪声不大于85dB(A)
特种设备检查记录表
备注
□有 □无
6．盖板及固定组件（如楔合齿、环或放射杆）无损伤变形、腐蚀、污垢、泄露或松脱，开启灵活
□是 □否
7．盖板垫圈、螺栓无松动、脱落、明显损伤或磨耗缺损
□有 □无
8．各阀、旋塞无损耗或泄漏
□有 □无
9．管线无损伤或泄漏，各接头无泄漏
□有 □无
10．压力表、温度计堪用，且灵敏、准确，并已明显标示最高使用压力与温度
特种设备检查记录表
设备名称
设备型号
出厂编号
注册登记号
检查时间
检查人员
检查项目
检 查 内 容
检查结果
压力容器
1．有制造铭牌或醒目的设备名称及使用证
□有 □无
2．本体无损伤、变形、腐蚀和裂纹
□有 □无
3．焊接缝无腐蚀或裂缝
□有 □无
4．保温材料或包裹材料无严重剥离、脱落或破损
□有 □无
5．表面无防锈油漆脱落或生锈
□是 □否
8．管道无异常振动、响声和位移
□是 □否
9．管道与支架接触处有无磨损和磨蚀现象
□有 □无
10．压力表和温度计完好，有最高工作压力、最高或最低操作温度标志，且读数准确，数值波动范围在规定要求以内
□是 □否
11．监控装置完好，显示准确清晰
□是 □否
12．静电跨接、接地装置良好完整，接地电阻符合规定要求
□有 □无
2．本体无变形、损伤、锈蚀和腐蚀现象
□有 □无
3．外表面油漆和保温层材料完好
□是 □否
4．管道及组件无裂纹和泄漏现象
□有 □无
5．阀门无锈蚀，开启灵活；阀门和法兰严密性良好，无跑、冒、滴、漏现象
□是 □否
特种设备定期检查记录表
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意
见
检查人签名
至少一次，（电梯每15天至少应有一次维保记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录.
特种设备使用单位定期自行检查记录
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证,作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
特种设备故障排查记录表
特种设备故障排查记录表
1. 问题描述
请描述设备故障的详细情况，包括设备型号、故障现象、故障发生的时间和地点等信息。
2. 排查步骤
步骤一：初步调查
请简要描述对故障进行初步调查的过程，包括观察设备现象、检查连接、查看报告等。
步骤二：现场检查
请详细描述对故障设备进行现场检查的步骤和方法，包括使用的工具、检查的部位和参数等。
步骤三：故障诊断
请描述对故障设备进行故障诊断的过程，包括分析现象、确定可能原因、排除其他可能性等。
步骤四：解决方案
请描述针对故障设备提出的解决方案，包括修复方法、更换零件、调整参数等。
3. 检查结果
请详细记录对设备故障的检查结果，包括发现的问题、故障原因、解决方案的有效性等信息。
4. 后续措施
请列出针对故障设备的后续措施，包括预防措施、定期维护、更换备件等。
5. 备注
请提供其他需要备注的信息，如特殊情况、需要进一步调查的问题等。
---
以上为特种设备故障排查记录表，用于详细记录设备故障排查的过程和结果，方便故障定位和解决。
请按照步骤逐步填写相关信
息，并保存记录供参考。
如有需要，可根据实际情况增删相应的项目或调整格式。
Please let me know if you have any further questions or requirements.。
特种设备定期检查记录表
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证，作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验(含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求5来自其它设备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意
见
检查人签名
检查日期
注：1,定期自行检查记录应每月至少一次，（电梯每15天至少应有一次维保记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
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吊环有无裂纹，定期更换（仔细检查）。
３
卡板是否松脱，螺钉无松动，卡板无脱落。
滑
轮
组
１
轮缘有无缺损，无崩裂。
２
外罩有无损坏，无变形，无裂焊。
３
滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺母紧固情况良好。
钢
丝
绳
１
有无断丝，断股，打结在75mm的长度内断丝数不超过12条，无断股。
２
钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉无松动。
３
润滑是否良好，仔细检查。
圈
筒
１
连接螺钉有无松动，仔细检查。
２
轴承座有无异常现象，无异常声响、不发热，无振动。
限
位
器
１
限位器外形是否完好，外形完好，无破损。
２
限位器是否有效，仔细检查有效。
主管： 检查人员：
注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
特种设备检查记录表
使用单位：河南省天源水电有限公司
机具名称编号：压力容器 检查日期： 年 月 日
特种设备检查记录表
使用单位：河南省天源水电有限公司
机具名称编号：起重设备检查日期：年 月 日
项目
NO
检查部位
检查方法
检查结果
改善措施
车
轮
１
有无异常声音，滚动轴承没
有产生杂音，轴承润滑良好，无发热。
２
螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。
减
速
箱
制
动
器
油
１
有无异常声音，用旋具检查声响的来源（齿轮，轴承１）。
２
润滑是否良好，润滑良好，无断
项目
NO
检查部位
检查方法
检查结果
改善措施
容
器
本
体
１
本体有无损伤、腐蚀。
２
焊接缝有无腐蚀及裂缝。
３
防锈油漆有无脱落。
盖
板
螺
栓
１
各部螺栓有无松动或减少。
２
各部螺栓有无损耗、腐蚀。
３
盖板、凸缘有无腐蚀或变形。
管
阀
１
阀、旋塞有无损耗或泄漏。
２
各接头有无泄漏。
３
管线有无腐蚀。
附属装置止放
１
安全阀之性能有否正常。
注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
特种设备检查记录表
使用单位：河南省天源水电有限公司
机具名称编号：起重设备 检查日期： 年 月 日
项目
NO
检查部位
检查方法
检查结果
改善措施
缓
冲
器
１
支座有无裂纹，外观检查。
２
缓冲性能是否良好，弹簧弹性良好，无断裂。
吊
梁
１
横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂焊变形（仔细检查）。
２
压力表之性能有否正常。
３
液面计是否正常。
主管： 检查人员：
注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
续嘶哑声音，减速器没有发热。
３
螺钉有无松动，螺钉无松动。
１
螺钉有无松动，螺钉禁固良好，制动轮无跳动或松动。
２
制动轮有无跳动，刹车架平稳可靠、不溜勾。
吊
钩
１
吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观察。
２
吊钩固定是否牢固，轴端挡板无松动，螺母紧固销无断裂。
主管： 检查人员：