中医脉象

第五章切诊第一节脉诊三、脉诊的部位3.寸口诊法始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。

寸口又称气口或脉口，其位置在腕后桡动脉所在部位。

（寸口分配脏腑的几种学说比较表）（1）诊脉独取寸口的理论依据：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？《素问·五脏别论》说：“胃为水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏入胃以养五脏气，气口亦太阴也。

是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。

”《难经·一难》又指出：“十二经脉中皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。

”以上说明独取寸口的道理，一是由于寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，手太阴肺经起于中焦，所以，在寸口可以观察胃气的强弱；二是脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象。

（2）寸口脉的分部及脏腑配属：寸口分寸关尺三部，《脉经》：“从鱼际至高骨。

却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸，寸后尺前，名曰关。

”即以高骨为标际(桡骨茎突)，其稍为内方的部位为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺，两手各有寸关尺三部，共六部脉。

寸关尺三部可分浮中沉三候，这是寸口诊法的三部九候。

《难经·十八难》说：“三部者，寸、关、尺也，九候者，浮、中、沉也”，这就和遍诊法的三部九候名同而实异。

寸关尺分候脏腑，首见于《内经》，按照《素问·脉要精微论》所叙述的是：左寸：外以候心，内以候膻中。

右寸：外以候肺，内以候胸中。

左关：外以候肝，内以候膈。

右关：外以候胃，内以候脾。

左尺：外以候肾，内以候腹中。

右尺：外以候肾，内以候腹中。

后世对寸关尺分候脏腑，大致均以《内经》为依据而略有变更。

如《难经》以小肠、大肠配心、肺，以右肾为命门；《脉经》以三焦配右尺；张景岳则以膀胱、大肠配左尺，以三焦、命门、小肠配右尺；《医宗金鉴》则以左寸候心、膻中，右寸候肺、胸，左关候肝、胆、膈，右关候脾胃，两尺候两肾，左尺配小肠、膀胱，右尺配大肠，又以三部分候三焦。

以上所举的几家学说，其分歧点在于大小肠和三焦，而主要的分候五脏的观点是一致的。

目前关于寸关尺分配脏腑，多以下列为准：左寸可候：心与膻中；右寸可候：肺与胸中。

左关可候：肝，胆与膈；右关可候：脾与胃。

左尺可候：肾与小腹；右尺可候：肾与小腹。

这种分配方法是根据《内经》上竟上、下竟下为原则的，即是体现了上(寸脉)以候上(身躯上部)，下(尺脉)以候下(身躯下部)的原则。

但必须指出，寸关尺分配脏腑，其所候的是五脏六腑之气，而不是脏腑之脉出于何部，正如李时珍所说：“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之处也”。

此外，也有不分寸关尺，但分浮中沉，左诊心肝肾，右诊肺脾命门，以候各脏病的，这是因病情危急，而求其根本的一种办法。

诊老人、虚人、久病、产后等也可用此法。

第五章切诊第一节脉诊四、脉诊的方法和注意事项1.时间：诊脉的时间最好是清晨，《素问·脉要精微论》指出：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，经络调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。

”因为清晨时间病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。

但也不是说其他时间就不能诊脉，汪机认为：“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。

”总的来说，诊脉时要求有一个安静的内外环境。

诊脉之前，先让病人休息片刻，使气血平静，诊室也要保持安静，以避免外界环境的影响和病人情绪的波动，并有利于医生体会脉象。

在特殊情况下应随时随地诊察病人，又不必拘泥于这些条件。

2.体位：要让病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节背垫上布枕，以便于切脉。

不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。

3.指法：医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。

诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。

布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。

部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。

为了重点地体会某一部脉象，也可用一指单按其中一部脉象，如诊寸脉时，微微提起中指和无名指；诊关脉则微提食指和无名指；诊尺脉，则微提食指和中指，临床上总按、单按常配合使用。

诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺，且易哭闹，不合作。

第五章切诊第一节脉诊四、脉诊的方法和注意事项4.举按寻：这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。

滑伯仁《诊家枢要》说：“持脉之要有三：曰举、按、寻。

轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。

初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。

重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。

不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。

若浮中沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。

”用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用重指力按在筋骨间，叫按，又叫沉取或重取；指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。

因此诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。

此外，当三部脉有独异时，还必须逐渐挪移指位，内外推寻。

寻者寻找之意，不是中取之义。

5.平息：一呼一吸叫做一息，诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。

另外，还提示医生诊脉时，要虚心冷静，思想集中，全神贯注地体会脉象，《素问·脉要精微论》说：“持脉有道，虚静为保”。

6.五十动：每次诊脉，必满五十动。

即每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次，其意义是：一方面借以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结、代、促脉。

但必要时可以延至第二第三个五十动，总以达到辨清脉象为目的，所以每次候脉时间以3～5分钟为宜；另一方面，又提醒医生诊脉时不得三举两按草率从事。

第五章切诊第一节脉诊五、脉象要素及图述脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。

脉象的辨识主要依靠手指的感觉，因此，学习诊脉要多练指感。

通过反复操练，细心体察，可以对脉搏的部位、至数、力量和形态等方面，形成一个比较完整的指感。

同时亦必须加强理性认识，只有从理论上掌握各种脉象的要素，再结合切脉的经验，才能比较清楚地识别各种不同的脉象。

1.构成脉象的八个要素脉象的种类很多，文献中常以位、数、形、势四个方面加以分析归纳。

位是指脉动部位的浅深；数主要指脉动的频率和节律；形和势是指脉的搏动形态和趋势状态，形与势是难分割的两个概念，它包涵着运动体的多种物理量，如脉动的轴向和径向力度，主要由心脏和阻力影响所产生的流利度；由血管壁弹性和张力的影响而产生的紧张度等。

近代通过对脉学文献的深入理解和实验研究的资料总结，可将构成各种脉象的主要因素，大致归纳为脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度八个方面。

脉位：指脉动显现部位的浅深。

脉位表浅为浮脉；脉位深沉为沉脉。

至数：指脉搏的频率。

中医以一个呼吸周期为脉搏的计量单位。

一呼一吸为“一息”。

一息脉来四～五至为平脉，一息六至为数脉，一息三至为迟脉。

脉长：指脉动应指的轴向范围长短。

即脉动范围超越寸、关、尺三部称为长脉，应指不及三部，但见关部或寸部者均称为短脉。

脉力：指脉搏的强弱。

脉搏应指有力为实脉，应指无力为虚脉。

脉宽：指脉动应指的径向范围大小，即手指感觉到脉道的粗细(不等于血管的粗细)。

脉道宽大的为大脉，狭小的为细脉。

流利度：指脉搏来势的流利通畅程度。

脉来流利圆滑者为滑脉；来势艰难，不流利者为涩脉。

紧张度：指脉管的紧急或弛缓程度。

脉管绷紧为弦脉；弛缓为缓脉。

均匀度：均匀度包括两个方面，一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度、大小是否一致。

一致为均匀；不一致为参差不齐。

掌握上述几项主要因素，就能执简驭繁，知常识变，逐步学会辨识各种脉象的形态特征第五章切诊第一节脉诊五、脉象要素及图述2．脉象图述长期以来，历代文献主要以语言、文字，通过比喻和描绘来叙述各种脉象的特征，例如，浮脉"如水漂木"，芤脉"如按葱管"，滑脉"如盘走珠"等等。

虽然这些描述形象生动，亦为人们所熟悉，但在概念上尚不够明确和完整。

如弦脉的脉象特征，有的形容为"如按琴弦"，也有比喻为"如循长竿末梢"者，在反映弦脉端直以长的特性方面有相似之处，但琴弦和长竿的粗细、质地等方面均有不可比拟的方面，以致后学者往往容易产生误解，有人认为弦脉是粗大的，有人认为是细小的。

为了弥补语言文字表述的不足，很早就有人用图象示意方法来表述各种脉象。

如宋朝施发的《察病指南》(1241年)，就是现存最早运用图解来说明脉象特征的，书中绘制脉象示意图33幅。

之后明代张世贤著《图注脉诀》，载七表八里九道脉；明代沈际飞编著《人之脉影归指图说》，载有七表八里九道十六怪脉脉图。

这些脉象示意图，比较形象地表述各种脉象的主要特点，对当时脉诊的传授和推广起了一定作用。

近代刘冠军著《脉诊》一书，所绘制的示意图，吸取了波示图的许多特点。

第五章切诊第一节脉诊五、脉象要素及图述为了比较全面地反映脉搏在多维空间的动态变化，本章介绍脉象特征时，运用指压(p)－指感(h)趋势图、脉宽图、脉长图、脉波图四组图像组合，表述各种脉象的多种特征。

将这四组图综合起来，便可以比较具体地表述二十八脉的形态特征。

此类示意图，不仅有助于对各种脉象的理解，而且有助于脉诊客观检测的研究。

第五章切诊第一节脉诊六、正常脉象正常脉象是指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称为平脉。

平脉是正常生理功能的反映，具有一定的变化规律和范围，而不是固定不变的一、二种脉象。

如健康人的脉象，随年龄的增长而产生形态变异，年青人脉象多带滑，老年人脉象多变弦，所以，滑、弦都可以是相应年龄组的平脉。

同一个人在不同季节或昼夜，脉象亦会产生不同程度的变化，尤其人体在受外界条件刺激下产生生理性调节时，脉象的变化更为明显，当然，这种变化往往是暂时的、可逆的。

在疾病过程中见到平脉，表明病情轻浅，正气未伤，预后良好，或为邪去正复的征兆。

1.正常脉象的特点2.脉象的生理变异第五章切诊第一节脉诊六、正常脉象1.正常脉象的特点正常脉象的主要特点是：一息四～五至，相当于70～80次/分；不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力；寸、关、尺三部均触及，沉取不绝。

这些特征在脉学中称为有胃、有神、有根。

胃、神、根是从不同侧面强调了正常脉象所必备的条件，三者相互补充而不能截然分开，其临床意义是人体正常生理功能的标志之一。