《小餐饮登记证》申请书20180608120557

受理编号：________________

《小餐饮登记证》申请书

经营者名称：______________________

申请日期：__________________________

河北省食品药品监督管理局制

填写说明

一、取得营业执照的，经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。

三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

四、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

提交资料名称

一、《小餐饮登记证》申请书；

二、经营者（业主）的身份证复印件（验原件）；

三、经营场所平面图，设备布局、卫生设施等示意图；

四、食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度；

五、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。

WORD格式

《小餐饮登记证》申请表

经营者名称

地址

____________省__________市县（区）乡（镇）

_____________街/道___________村/路/弄____________门牌号

（经营场所）

经营场所面积就餐座位数

经营者（业主）

性别

姓名

身份证号移动电话

从业人员数应体检人数

委托代理人姓名手机

经营期限□6个月□3年

1.食品制售：□热食类食品制售□冷食类食品制售

□糕点类食品制售□自制饮品制售

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售:□是□否

2.是否含网络经营：□是□否

经营项目

如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。

网址：

3.主体业态：□小餐饮□小餐桌

□社区老人照料餐厅□农村宴席聚餐

□其他：

保证申明

经营者承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

经营者签字（盖章）：委托代理人签字：

年月日年月日