居民健康档案督导记录表

卫生院对卫生室督导记录表精修订

卫生院对卫生室督导记
录表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。

居民健康档案督导6月孕妇

村室存在问题：1早孕建册率和孕产妇保健管理率低。2没有开展孕产妇健康教育知识讲座和发放宣传资料。3高危产妇筛查工作没有做好。4随访记录填写不规范、也没有及时录入电脑。5没有上报住院分娩率、也没有提供产褥期和哺乳期保健服务。
整改计划：1提高早孕建册率和孕产妇保健管理率。2及时开展孕产妇健康教育知识讲座并发放宣传资料。3做好高危产妇筛查工作。4随访记录填写完整规范并做到及时录入电脑5及时上报住院分娩率、并提供产褥期和哺乳期保健服务。
村Hale Waihona Puke 负责人签字：年月日城关镇卫生院村级督导表
督导时间：
督导村室：
督导地点：村卫生室
督导服务项目：孕产妇的健康管理
督导内容：1孕产妇的健康管理，宣传早孕建册和产前免费检查、为健康孕产妇提供保健、营养和心理等方面的咨询和指导。2按技术规范做好高危孕产妇的筛查、做好产后访视和产后42天的健康检查。3统计上报住院分娩率。4宣传孕产妇保健知识、开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导、并提供产褥期、哺乳期保健服务。

督导检查表

被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。

基本公共卫生服务工作督导表完整

基本公共卫生服务工作督导表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所督导时间：被督导人签字：督导人员签字：督导日期：督导单位：**镇卫生院高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。

核查真实性，并现场测量患者血压。

2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。

根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2021年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。

问卷序号：（）考核人（签字）：考核时间：年月日高血压患者健康管理规范性核查表双患患者，核查规范性。

2.根据 2021年档案记录，核查其档案填写是否符合 2021 年国家规范要求。

3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷序号：（）考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。

2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。

根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2021年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。

问卷序号：（）考核人（签字）：考核时间：年月日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。

2. 根据 2021年档案记录，核查其档案填写是否符合 2021 年国家规范要求。

老年人督导记录表

老年人督导记录表公共卫生表5：老年人保健督导记录表日期：20年月日地点：乡镇（卫生院）督导内容：如果没有65岁以上老年人名册，扣5分。

如果名册与卫生院名册不符，则扣0.1分。

如果名册没有更新，则扣3分。

如果名册未按要求进行汇总，则扣1分。

如果汇总不全或不清楚，则扣0.5分。

协助卫生院组织辖区内65岁以上老年人的健康体检工作，包括通知、预约和组织工作。

体检率不低于85%。

将老年人的健康体检结果如实记录在卫生区域平台老年人管理系统中。

第二年初将健康体检表更新到老年人健康档案中。

老年人的健康管理率应达到90%以上。

及时发放老年人体检反馈单。

项目管理：如果村卫生所未配合体检工作，则扣5分。

如果体检率下降1%，则扣2分。

随机抽查10份老年人体检表。

如果发现一份体检表与电脑录入不一致或项目不全，则每份扣2分。

如果在10月1日之前未将体检结果录入电脑，则每份扣1分，最多扣10分。

如果往年的体检表未更新到健康档案中，则扣10分。

如果体检反馈单未及时反馈到老年人手中，则扣5分。

老年人慢病管理：如果慢病患者未纳入慢病管理，则扣20分。

如果管理及随访不及时或记录不完整，则每份扣1分。

老年人合并慢性病的体检项目应按照老年人体检项目进行。

电脑录入必须录入到老年人管理系统中。

如果没有按要求录入，则扣3分。

服务满意度：65岁以上老年人对健康管理的满意度应达到90%。

如果满意度低于90%，则每低2%扣1分。

备注：本次督导发现的问题：老年人登记管理（10分）、项目管理（30分）、老年人慢病管理（55分）和服务满意度（5分）。

总分值：100分。

得分：督导人员签字：被督导单位人员签字：。

健康档案村级督导记录

郭家镇卫生院健康档案管理村卫生室督导记录被督导单位(签章)：时间：年月日(一)组织管理（15分）1、（有无）专人负责居民健康档案管理工作(1分)，（有无）落实分工分片人员(0.5分)，（有无）绩效考核方案(0.5分)，考核落实情况(0.5分)（），（有无）建立居民健康档案管理制度(0.5分)。

扣（）分。

2、计划(1分)（有无），总结(1分)（有无）。

扣（）分。

3、参加卫生院及上级会议情况（5分），迟到（）次，早退（）次，缺席（）次。

开展本村卫生室人员培训（5分）（）次，培训记录（）次，签到册（）张，缺席（）人，缺席原因（）。

扣（）分。

（查会议记录和会议签到册，会议迟到1次扣0.5分；缺席1次扣1分；未贯彻执行每次会议精神扣0.5分；查卫生室培训记录，报道册、会议记录、影像资料缺一次扣0.5分。

）（二）业务情况（82分）1、建档情况：辖区内常驻人口数（2分）（），已建档案数（），建档率（10分）（）。

2、人口登记资料：户籍人口花名册（2分）（有无），常驻人口花名册（2分）（有无），六类人口花名册（12分）（有无），更新注明情况（12分）（有无）。

扣（）分。

3、规范建档情况（42分）：随机抽查健康档案20份。

其中65岁以上老年人、高血压、糖尿病、精神病等重点人群健康档案共15份，一般人群健康档案5份。

健康档案记录内容有一处以上不符合要求、未及时更新即为不合格档案。

查出的档案不真实数（）份，扣（）分，扣分标准1分/份。

，不符合逻辑（）份，扣（）分，扣分标准0.5分/份。

不完整档案（）份扣（）分，扣分标准0.5分/份。

未及时更新档案（）份，扣（）分，扣分标准0.5分/份。

扣完为止。

健康档案管理质量情况记录（抽查）（三）满意度调查(3分)：电话或随机调查10位服务对象满意（）人，不满意（）人，满意率（）。

扣分标准满意率达 90%以上，有1名不满意扣0.3分，扣完为止。

被检查单位（签章）：督导组组长签字：被检查单位负责人签字：督导人签字：陪同人签字：二○一四年月日二○一四年月日。

居民健康档案中医指导记录表

实用文档居民健康档案中医指导记录表中医指导内容（按体质辨识在“”内划“√”表示）1.饮食调养：均衡营养，粗精搭配；2.运动调养：坚持适度体育锻炼、气功、太极拳、五禽戏等 3.情志调养：性情豁达，心态平和 4.起居调养：早睡早起，居处安静 5.音乐调养： 6.其他方法：7.平和型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷，多食小米、粳米、牛肉、胡萝卜、香菇等，可常食用人参、莲子肉汤 2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动 3.情志调养：忌思虑 4.起居调养：避风寒，不宜过劳 5.音乐调养： 6.其他方法：7.气虚型体质健教处方：1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉2.运动调养：适度运动，不宜过劳3.情志调养：保持心情舒畅4.起居调养：早睡早起，注意保暖5.音乐调养：6.其他调养：按摩足三里、气海、关元等穴位7.阳虚型体质健教处方1.饮食调养：慎食辛辣刺激性食品，多食蔬菜水果及龟、鳖等。

2.运动调养：适合中小强度的锻炼。

3.情志调养：静思、勿妄念。

4.起居调养：早睡早起。

5.音乐调养：6.其他调养：经常打太极、八段锦等，内练生津、咽津功。

7.阴虚型体质健教处方1.饮食调养：多食薏仁、莲子、赤小豆、冬瓜，慎肥甘辛辣2.运动调养：适合做大强度，大运动量的锻炼 3.情志调养：少思寡欲、调息守神 4.起居调养：勿居住潮湿环境 5.音乐调养： 6.其他调养：7.痰湿型体质健教处方：1.饮食调养：忌食辛辣、忌酒，多食绿豆、苦瓜、赤小豆、莲藕等2.运动调养：居住环境不能潮湿适合跑步、游泳、爬山、球类、武术等 3.情志调养：保持心情舒畅，4.起居调养：多听舒缓音乐5.音乐调养：6.其他方法：可服用龙胆泻肝丸等7.湿热型体质健教处方：1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳等，少食苦瓜、蛋黄、虾2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等 3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流 4.起居调养：早起早睡，居住环境安静5音乐调养： 6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等7. 血瘀型体质健教处方1.饮食调养：多食蘑菇、柑橘、佛手、洋葱、玫瑰花、少量饮酒2.运动调养：多做户外活动，团队活动，不要一个人单独做运动游戏 3.情志调养：保持心情舒畅，学会发泄 4.起居调养：早睡早起，居住宽敞、明亮，衣着宽松 5.音乐调养： 6.其他方法：可服用逍遥丸7.气郁型体质健教处方：1.饮食调养：忌生冷辛辣肥甘油腻及“发物”，避免接触致敏物。

村卫生所督导表

2016年村卫生所基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所督导时间：督导内容工作进展情况存在问题建议1、建立居民健康档案居民规范建档人数、建档率更新档案记录份数2、健康教育发放健康教育宣传资料、播放音像资料种类健康教育宣传栏更新次数开展公众健康咨询活动次数举办健康知识教育讲座次数3、预防接种协助适龄儿童建卡建证通知协助适龄儿童按时接种免疫规划疫苗协助开展预防接种异常反应报告处理4、儿童保健协助开展0-6岁婴幼儿健康管理新生儿访视5、孕产妇保健产后访视协助开展孕期健康管理6、老年人保健65岁以上老年人建档数当年度协助开展65岁以上老年人体检情况65岁以上老年人管理情况7、高血压病管理高血压患者建档人数高血压患者随访情况高血压患者健康体检情况8、2型糖尿病管理2型糖尿病患者建档人数2型糖尿病患者随访情况糖尿病患者年度体检情况9、重性精神病管理重性精神病患者建档人数提供4次随访的重性精神病管理情况重性精神病患者体检情况10、传染病防治及突发公共卫生事件处理配合做好本村传染病或突发公共卫生事件工作可疑传染病的报告协助做好疫点处理等防治工作11、卫生监督协管服务配合开展饮用水安全、学校卫生公共场所卫生的巡查、非法行医和非法采供血等事件报告协助开展巡查12、中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务0-6岁儿童中医药健康管理服务13、结核病患者管理服务可疑患者推介转诊例数结核病患者随访管理14乡村医生签约服务工作与辖区居民签订乡村医生签约服务协议，并开展工作督导单位：卫生院督导人员签字：被督导人签字：督导日期：。

老年人督导记录表

公卫表5
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院）20年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
老年人登记管理
无65岁以上老年人花名册，扣5分。花名册与卫生院花名册有一人不服扣0.1分。
5
花名册没有更新的扣3分，没有按要求汇总的扣1分，汇总项目不全或汇总不清楚的扣0.5分
项目理
1、协助卫生院做好辖区65岁以上老年人健康体检工作，包括体检通知、预约、组织工作，体检率不低于85%；2、健康体检结果如实录入卫生区域平台老年人管理中，第二年初将健康体检表更新如老年人健康档案中；3、老年人健康管理率应达到90%以上；4、老年人体检反馈单及时发放
55
对村卫生所配合体检工作不满意的扣5分，体检率每下降1%扣2分；随机抽10份老年人体检表，发现一份体检表与电脑录入不一致的或项目不全的每份扣2分；10月1日前电脑录入不完的每份扣1分，最多扣10分；往年体检表未更新如健康档案的扣10分；体检反馈单没有及时反馈到老年人手中的扣5分
老年人慢病管理
对发现的慢性病患者要纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。
督导人
员签字
被督导单位人员签字：
30
慢病患者未纳入慢病管理的扣20分；管理及随访不及时、记录不完整的每一份扣1分；老年人合并慢性病的体检项目按老年人体检项目进行，电脑录入必须录入到老年人管理中，没有按要求录入的扣3分。
服务满意度
65岁以上老年人对健康管理满意度应达到90%
10
满意度低于90%，每低2%扣1分。
本次发现问题
合计
100

居民健康档案考核督导表

居民健康档案考核督导表
被考核卫生室：
项目服务内容考核方法（1）完成数量，本村百分查阅档案率？使用各项管理、登记查看花名册花名册情况。15分查阅电子பைடு நூலகம்案录入数一、建立居民健康档案建档率为该村总人口数70% （2）抽查20份档案现场检现场实查查真实性及档案质量。20 分电话询问每发现一份伪造的健康档案扣3分，扣完从总分中扣。
考核时间：
考核评分标准未建立健康档案不得分；每下降2个百分点扣2分，扣完为止。其他酌情扣分得分扣分原因
档案存在逻辑错误、漏项、填写不清，每份扣0.5分，扣完从总分中扣。（3）每年为65岁以上老年查阅该村65岁以上老年人名单，是不掌握辖区内65岁以上老年人基本资料人进行体格检查和健康指否记录姓名、家庭详细地址、联系不得分，资料不详细扣2分；65岁以上导；通知到位参加辅助检方式。老年人建档率、每年一次体检率每下降二、老年人查的老年人。10分 5个百分点扣2分，扣完为止；通知到位管理百分率每下降5个百分点扣2分，扣完为止。随机抽查5名65岁以上老年人，查健康档案完整率低于90%的扣2分阅健康档案、健康体检表（4）对35岁以上高血压患查阅门诊日志、健康档案、高血压未对35岁以上高血压患者进行登记管理者健康管理和指导。（随患者随访服务记录表等资料。不得分；随访少1次扣2分；访真实性）10分随机抽查5名高血压患者，进行入未对确诊的高血压患者进行登记管理不户或电话核实。得分；随访少1次扣2分；（5）2型糖尿病患者健康查阅门诊日志、健康档案、糖尿病未对确诊的2型糖尿病患者进行登记管管理和指导（随访真实患者随访服务记录表等资料。理不得分；随访少1次扣2分；三、慢性病性）10分管理随机抽查5名糖尿病患者，进行入发现1例不实扣0.5分，扣完为止。户或电话核实。

督导检查表

(此文档为word格式，下载后您可任意编辑修改！) 二曲镇卫生院辖区妇女保健督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区儿童保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区计划免疫督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区疾病控制督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。

和溪镇村卫生室慢性病督导记录

和溪镇村卫生室慢性病督导记录
被督导村卫生室：负责人员签字：督导人员：督导时间：第次督导
项目
督导内容
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ存在问题
村总人口数人，总户数户。；65岁以上老年人口数人，管理的基本情况高血压人数人，管理糖尿病人数人，重性精神病病人数人。村医数人,开展公共卫生工作的村医数人。已建立健康档案份，涉及户，建立健康档案是、否真实，随机抽查5 份进行核实，抽查名单、档案号、户号分别为：
健康档案
高血压、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血压管理：首诊35岁以上病人是、否测量和登记血压，登记的血压是、否真实（现场测评和指导村医测量血压），查本年度门诊日志首诊的高血压病人人，纳入规范管理人；管理高血压病人人，辖区内的高血压病人是、否规范管理，访视记录是、否真实规范；有、无本年度高血压管理登记本，登记是、否规范。 2、糖尿病管理：是、否有血糖检测仪，是、否会使用（现场测评和指导村医测血糖）；管理的糖尿病病人人，糖尿病访视记录是、否规范；有、无糖尿病管理登记本，登记是、否规范。 3、有、无重性精神病管理登记本，登记是、否规范，管理人；是、否按要求规范访视重性精神病病人，访视记录是、否真实规范。
是、否开展辖区内老年人摸底工作，有、无摸底登记表，有、无汇总表上 65岁以上报卫生院；是、否按要求通知辖区内65岁以上老年人到本乡镇卫生院开展老年人管每年一次的健康管理，有、无通知记录；通知人，已接受每年一次健康理管理人。健康教育上次督查整改情况整改意见有、无健康教育宣传专栏，健康教育宣传专栏是、否规范，本年度已开展专栏宣传期，有、无资料留底备查（内容、图片）。

居民健康档案督导记录表

居民健康档案督导记录表项目督导内容是否有专职（兼）人负责，是否有制定村卫生室居民健康档案督导方案，缺1项扣2分。

专柜设置，否扣1分。

档案保管达到防火、防虫、防鼠要求，达不到要求扣1分。

数量是否够用，不够用扣0.5分。

档案管理存放管理：档案标示是否清晰明朗，否扣0.5分。

存放是否便于取阅，不便扣0.5分。

随机抽取5份健康档案（重点人群除外），入户或电话询问率应达到50%。

随即抽取5份电子健康档案（与纸质档案不复发），入户或电话询问率应达到50%。

纸质档案、电子档案编码是否填写，否扣0.5分。

是否规范一致，不规范一致扣0.5分。

纸质档案、电子档案个人基本信息：缺项、逻辑错误出现一项扣0.5分。

纸质档案、电子档案健康体检项目、居民健康档案信息卡出现缺项或逻辑错误，每项扣0.1分。

建档质量通过电话或入户核实。

电话或入户询问档案份数5份。

档案不真实1份扣3分。

重点人群档案管理随机抽取5份重点人群健康档案，入户或电话询问。

电话不通或询问结果不真实每例扣3分。

档案完善档案存在问题整改情况：2012年6月底整改结束，未开始整改扣5分，整改不到位扣3分。

12月底前仍未整改年度不得分。

动态管理居民健康档案动态管理人，动态管理率%。

花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。

健康教育督导记录表乡镇（卫生院）20 年月日项目督导内容分值得分备注是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案。

缺1项扣1分。

4组织管理是否制定年度工作计划，无计划的扣1分。

3乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心健康教育印刷材料发放每年提供不少于12种内容。

少1种扣0.5分。

是否放置在村卫生室、诊室、输液大厅等处。

未放置扣0.5分。

4每年播放影像资料不少于6种。

是否在宣教室、候诊大厅、输液中心等处播放。

未播放扣2分。

设施、设备不能正常使用扣2分。

4乡镇卫生院宣传栏不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。

传染病及慢性病督导记录

例、死亡信息上报（是、否）及时，（有/无）逻辑错误，死因链（是、
4、是否对重点人群（孕产妇、儿童、老年人）开展中医防病的干预？ ①是三、对上月存在的问题及建议整改情况：
四、存在的问题及其建议
*电话号码/门牌号等联系方式在建档过程中为必填项目（着实没导记录
被督导单位督导日期督导内容一、慢性病防治工作 1、肿瘤登记及报告 ①是否有肿瘤登记本、登记是否整齐 ②肿瘤新发例、报告例、死亡例、漏报例 ①是 ②否 ②否 ②否 ﹪ ﹪ 2、居民健康档案（2011版） ①门诊日志对35岁以上人群是否测血压 ②居民人口为人，建档率 ﹪ ③对新生儿及死亡信息是否及时更新健康档案 ④对居民健康档案是否进行及时的更新、补充？（空项、错项）规范管理率（高血压）血糖控制率 ﹪ ①是 ②否负责人确认督导人
}更新率为
﹪
①是 ①是
⑤确诊高血压、糖尿病病人（是、否）及时建档，建档真实率 ﹪（糖尿病）
﹪，合格率 ﹪，血压控制率
⑥对慢性病患者（是、否）及时随访，随访记录（是、否）有患者或家属签名/盖章，需要转诊的（是、否）及时填写转诊单 3、居民就医信息登记上月就医信息是否及时录入系统 4、死亡报告：上月死亡否）填写正确二、中医防病工作 1、是否有中医特色和相关治疗器材？ 2、是否有中医防病专栏、中医健康教育处方？ 3、是否有中医特色和相关治疗器材？ ①是 ①是 ①是 ②否 ②否 ②否 ②否 ①是 ②否

基本公共卫生服务项目居民健康档案工作督导记录

基本公共卫生服务项目居民健康档案工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：一、居民健康档案:1、.总人口（）2、纸质档案（），建档率（%），档案合格率（）3、电子档案（），录入率（%），档案合格率（）二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、总人口（），估算高血压患者人数（）2、高血压患者健康管理人数（），高血压患者健康管理率（）高血压患者规范管理人数（），高血压患者规范管理率（）录入随访记录（），录入率（%），合格率（%）3、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务糖尿病患者健康管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、.总人口（），估算糖尿病患者人数（）2、糖尿病患者健康管理人数（），糖尿病患者健康管理率（%）糖尿病患者规范管理人数（），糖尿病患者规范管理率（%）录入随访记录( )，录入率（%），合格率（%）3、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中健康管理工作督导记录时间年月日科室地址联系电话记录：1、.总人口（），估算冠心病患者人数（）2、冠心病患者健康管理人数（），冠心病患者健康管理率（%）冠心病患者规范管理人数（），冠心病患者规范管理率（%）录入随访记录（），录入率（%），合格率（%）3、存在问题：4、估算脑卒中患者人数（）5、脑卒中患者健康管理人数（），脑卒中患者健康管理率（%）脑卒中患者规范管理人数（），脑卒中患者规范管理率（%）录入随访记录（），录入率（%），合格率（6、存在问题;建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目健康教育工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、健康教育工作计划及总结：有（）无（）健康教育干预策略：有（）无（）2、健康教育宣传场地及设备（电视/播放器材）：有（）无（）3、每年发放不少于12种健康教育印刷材料（其中4种有中医药内容）：（种）【其中中医药宣传材料种】4、每年播放不少于6种的健康教育音像材料（其中2种有中医药内容）：（种）【其中中医药音像播放材料种】5、按照标准设置了健康教育宣传栏、宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压内容）每2个月更换1次，是否有宣传栏：（），宣传栏内容是否每2个月更换1次（）【其中更换是否拍照：（）】6、是否每2个月举办一次健康教育讲座：是（）否（），是否拍照（）7、讲座及更换宣传栏是否统一使用《国家基本公共卫生服务规范》表格：（）8、健康教育活动是否及时录入至系统中：是（）否（）建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目卫生监督协管工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：1、是否制定卫生监督协管工作计划：有（）无（）是否制定卫生监督协管工作总结：有（）无（）2、是否就参加上级部门组织的活动及会议、培训等有会议纪录（图片、内容）：有（）无（）3、是否按时上报卫生监督协管巡查报告表：是（）否（）4、有无辖区内公共场所、学校、饮用水等本底资料（花名册）：有（）无（）5、是否每个季度开展1次卫生监督协管法制宣传（图片、记录）：是（）否（）建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目项目管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目重型精神疾病管理工作督导记录时间年月日单位地址联系电话督导项目：记录：1、.总人口（）2 重型精神疾病患者规范管理人数（），重型精神疾病患者规范管理率（%）二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：基本公共卫生服务项目计划免疫工作督导记录时间年月日单位地址联系电话记录：二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：时间年月日单位地址联系电话记录：二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：时间年月日单位地址联系电话记录：二、存在问题：建议：督导科室：督导人：被督导项目负责人（签字）：。

卫生院对卫生室督导记录表

基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人签字：。

基本公共卫生服务工作督导表

2型糖尿病随访情况
糖尿病患者年度体检情况
8、重性精神病管理
重性精神病患者建档人数
提供4次随访的
重性精神病管理情况
重性ห้องสมุดไป่ตู้神病患者体检情况
9、预防接种
协助适龄儿童建卡建证
通知适龄儿童按时搁免疫规划疫苗
协助开展预防接种管理
协助开展预防接种异常反应报告及处理
10、传染病防治及
配合做好本村传染病或空发公共卫生事件工作
**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表
被督导单位：卫生所督导时间：
督导内容
工作进展情况
存在问题
建议
1、建立居民
健康档案
居民规范建档人数、建档率
电子档案建档人数、建档率
2、健康教育
发放健康教育宣传资料
健康教育宣传更新次数
开展公众健康咨询
活动次数
举办健康知识教育讲座次数
3、儿童保健
协助开展婴幼儿健康管理
突发公共卫生事件处理
配合专业机构治疗管理结核病人数
可疑传染病的报告
协助做好疫点处理等防治工作
11、卫生监督协管服务
本村内食品安全相关信息报告
配合开展职业卫生、饮用水安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等事件报告
协助开展巡查工作
被督导人签字：
督导人员签字：
督导日期：
督导单位：**镇卫生院
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
新生儿访视
4、孕产妇保健
产后访视
叶酸发放人数（次）
协助开展孕期健康管理
5、老年人保健
65岁以上老年人建档数
当年度协助开展65岁以上
老年人体检情况
65岁以上老年人管理情况

老年人保健督导记录表

乡级老年人保健督导记录表
督导乡镇：
督导时间：
督导人员：
项目分值（10分）
一、组织管理（2分）：
1、是否有专兼职老年人保健工作人员（查看资料）（是□否□）,否扣0.2分。

2、是否有相关工作计划（是□否□），否扣0.2分。

3、是否开展过院内、村医生相关知识培训，查阅相关资料（是□否），否扣0.2分。

4、是否掌握辖区内65岁以上老年人口资料，有当年65岁以上老年人各村人口统计表，无扣0.2分。

二.建档质量、真实度、更新情况（5分）。

随即抽取10份健康档案（65岁以上老人），入户或电话询问率应达到50%。

1、档案编码是否填写：是否；否扣0.1分。

规范：是否；不规范扣0.1分。

2、个人基本信息：完整缺项逻辑错误：缺项、逻辑错误出现一项扣0.1分。

3、健康体检表：体检未体检；未体检扣0.2分。

必检项目是否完整：完整缺项；每缺一项扣0.1分。

4、健康评价：有无；无扣0.2分。

健康指导：有无；无扣0.2分。

5、各类检查报告单据及转诊记录粘贴：有无；无扣0.2分，每缺一项扣0.1。

6、通过电话或入户核实。

电话或入户询问档案份数，真实份数，不真实份数。

档案不真实1份扣0.5分。

三、建档和管理情况（3分）：
辖区内65岁及以上人数人，建档人数，建档率 %；健康管理与健康指导人数（体检人数），健康管理率﹪。

查看本年度65岁以上老人体检登记表，健康管理与健康指导人数（体检人数），健康管理率（体检率） % ,毎降低5%扣0.2分。