创建二甲必备资料盒
中医科二甲资料盒
中医科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。
2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、 A 分析记录。
3、资料的具体要求应详细查阅该条款，应设求改进。
4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。
5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。
【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责及技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。
内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度及岗位职责（4.10.2.1C1）1、《阳煤三院工作制度及岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：患者病情评估管理制度、操作规范及程序（4.5.1.1C1）3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责及技能要求（4.5.3.1C4）（三）临床诊疗指南1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度及流程（4.5.8.1C1）4、本科室前五位单病种诊疗常规（四）临床技术操作规范1、《临床常用医疗技术操作规程及考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）（五）本科室开展的临床路径标准（可保存于临床路径资料盒）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；重点专科的人才梯队情况（6.4.4.1C3））2、科室排班表（近2年）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）2、本科室卫生技术人员履职考核记录及评价（6.4.2.1B3A2）*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划及应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案及工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置及损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性及安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案及流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程及处置预案（4.19.3.3C1）等等）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）【资料盒4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程及规范（2.3.4.1C2）、住、转、出院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、分时段办理出院2.4.2.2、双向转诊2.4.3.1、先诊疗后结算 2.5.1.1B等）、急诊患者优先入院的制度及流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1CB）、出院后的随访及指导流程（4.5.5.1C3）*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）（二）服务相关登记或记录1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容）*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）2、值班交接班记录本；34 2.4.5.1C2）——转基层医院治疗患者病历的出院记录中为社区医师提供治疗建议方案的情况（4.5.5.1C4）6相关内容）重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参及医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：转科交接登记表/本（3.1.3.1B）临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）医疗（安全）不良事件报表/本（同上）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施及效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2）对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（及病历质控记录应有不同侧重）对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参及医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度及操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【资料盒6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量及安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）（二）科室质量及安全管理制度、标准、方案1、科室质量及安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）2、科室质量及安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量及安全管理制度（4.1.1.2C3）、对住院超过30天的患者的管理制度（4.5.6.5C1.2）等（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.1C1.2B）5 4.8.3.2C1）*1、科室对病历质量监督检查记录、整改措施（4.23.2.1B2）2 4.5.6.3C5）*制度、流程（可存放于医院制度职责汇编）：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4CB）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）1、输血病历登记记录2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4CB）4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5CB）5、及血库（/输血科）沟通记录1例）（六）住院患者膳食管理1、本专科住院患者的各类膳食的适应症和膳食应有原则手册（4.5.9.1C1B1）2、本专科营养和健康宣教资料（4.5.9.1C3）3、本科室膳食医嘱执行路径（4.5.9.1B2）4、对诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食的服务记录表？（4.5.9.1B3）5作记录本内）——重点病房治疗膳食医嘱效果评价资料（4.5.9.1A2）——座谈会会议记录、征求意见的总结分析资料（4.5.9.1A4）4.1.1.2C4）*即科室质量及安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）1、对本科室质量及安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）(4.10.4.1C2)——对科室平均住院日的要求、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4C1.2）——对应用“临床路径”缩短平均住院日情况的分析（4.5.6.4C3）——对住院超过30天的患者的管理制度及科室的评价分析记录、持续改进管理情况（4.5.6.5C1.2）——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施及效果（4.5.2.2BA）2、对科室质量及安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法及工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.10.2.1B1A）（4.10.4.1B）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、院内会诊、转诊管理相关制度及流程、落实情况（4.5.4.1C1）（4.10.2.2C1）、外出会诊管理的制度和流程（4.5.4.1B2）、落实患者知情同意管理的相关制度及程序情况（4.6.3.1C1）；分级查房制度（4.10.2.2C2）——对患者病情的评估质量（诊疗小组工作质量）（4.5.1.1C1）；——诊疗行为规范、医疗质量持续改进（4.5.2.1A2）——临床检查适宜性定期分析和评价（4.5.2.2C1）——出院时提供膳食营养指导存在问题分析整改（4.5.9.1C4）3、科对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。
二甲评审-临床科室16个必备资料盒目录
2011年11月29日文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用”手册（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010年级2011年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规 {医务科发}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册}2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发}3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
创二甲必备资料盒
xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
医务科二甲需准备文件盒
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。
近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。
4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8、近三年来论文登记与论文汇编资料。
[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一•依法执业管理1 •医疗卫生法律法规（医院下发）2•医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3•科室人员排班表存档:2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4•临床诊疗指南：统一购买、印刷？5•临床技术操作规范:统一购买、印刷？二•医疗质量持续改进管理1・医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2•专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）: 《规章制度和岗位职责汇编》3 •医务科医疗质量检査结果及反馈资料4 •科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）:含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5•药物不良反应登记本及相关制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三•诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1・科室各级人员岗位职责、工作制度:《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。
2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四•医疗安全管理1 •医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3•科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、灯*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、沁*科医疗知情同意制度4. 医疗安全管理小组活动记录本5•医疗差错、事故登记本6•医疗投诉登记本7•医疗安全教育记录本8•科室消防安全制度及培训记录本9.差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
创二甲必备资料盒
xx医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
创二甲必备资料盒
xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）［资料盒1］类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
［资料盒2］类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2 、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[ 资料盒4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
二甲医院评审必备资料盒
二甲医院评审必备资料盒
在二甲医院进行评审是一个非常重要的过程，需要准备充分的资料
以确保医院各项工作运行顺利。
下面是二甲医院评审必备的资料盒内
容清单：
1. 医院基本信息：
在资料盒中包含医院的基本信息，包括医院名称、地址、联系方式、法定代表人等。
这些信息在评审中通常是第一步，评审人员需要了解
医院的背景信息。
2. 人员组织结构：
包括医院各科室的组织结构、人员编制、职称分布等情况。
评审人
员会根据这些信息来评估医院的管理水平和人员配置是否合理。
3. 医疗设施设备：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗设施设备清单，包括各科
室的医疗设备清单、使用情况、维护保养记录等。
评审人员需要查看
这些信息来评估医院的医疗水平和服务质量。
4. 医疗质量管理资料：
医院评审必备资料盒中还需要包含医院的医疗质量管理文件，包括
医疗质量管理手册、各项质量管理指标统计报表、病案质量评审记录等。
评审人员会根据这些资料评估医院的医疗质量管理水平。
5. 医疗服务信息：
医院评审必备资料盒中还包括医院的医疗服务信息，包括各科室的门诊就诊量、住院病人收治情况、手术例数等。
评审人员需要查看这些信息来评估医院的医疗服务水平。
6. 财务审计报告：
最后，医院评审必备资料盒中还需要包含医院最近一年的财务审计报告，包括资产负债表、利润表、现金流量表等。
评审人员需要查看这些报告来评估医院的财务状况。
以上就是二甲医院评审必备资料盒内容清单，希望医院能够认真准备这些资料以确保评审顺利进行。
最新创建二甲医院各科室护理资料盒
1.护理部工作安排2.护理管理文件护理工作计划医院护理相关文件聘用护士管理资料护理准入及人员管理护理部月考核护士长会议传达记录本护士长手册3.护理质量考核资料4.护理安全管理护理质量持续改进记录本患者身份识别管理技术考核记录本护理风险防范措施理论考试试卷护理不良事件成因分析职能科室工作检查记录本患者安全管理制度患者安全管理实施方案5.护理应急预案及程序6.护理绩效考核医院应急预案汇编工作量统计记录本护理应急预案与程序护理文书考核标准应急预案与演练资料基础护理考核标准各班考核标准7.危重病人管理8.消毒登记本（大）危重病人护理常规消毒剂使用档案危重病人管理制度医疗废物处置登记本危重病人护理持续改进各类物品消毒登记护士长评估重点患者记录设备运行记录本9.交接班登记本（大）10.查对登记本（大）病区患者病情交接本医嘱查对记录本物品交接登记本药物查对记录本药品交接登记表助学查对记录本11.临床操作告知程序12.技术操作考核标准及流程一般操告知程序护理技术操作标准基础操作告知程序护理技术操作流程疾病告知程序基本生命支持手册13.技术操作并发症预防及护理14.业务培训及查房资料业务学习记录本业务查房记录本医院相关业务培训记录本科室工作计划表专科业务培训计划及资料护理管理制度记录本15.健康宣教资料（大）16.患者满意度调查健康教育资料临床护理实践指南（2011版）健康干预培训记录本17.药品安全管理（大）18.医院感染管理资料（大）药品管理制度医院感染管理制度药品管理实施方案科室感染管理资料药品不良反应登记本院感培训记录本药物说明书及用药指导19.常用设备仪器抢救物品资料20.带教培训及考核资料（大）急救物品、药品管理及使用制度教学记录本急救仪器操作流程教学查房本急救培训记录本实习护士名单及考试卷新入科人员培训记录本21.优质护理服务资料优质护理服务示范活动实施方案。
1-XX医院二甲评审临床科室资料盒
文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规汇编}---二甲办2)医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科修订下发3)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印文件夹}----各科室4)科室月排班表存档：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医务科修订下发}2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理制度、规定等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)医疗质量管理与持续改进记录本{含自查资料、医疗质量持续改进、总结、质检部门医疗质量检查结果及反馈资料等}。
注：（1）医疗管理规章制度 {医务科修订，统一发给各科}（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（3）《医疗质量管理与持续改进记录本》每月记录一次，含病历质量、抗菌药物、处方检查等（2012年8月至今）----可向二甲办索取或上网查找模板（4）每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）2011年至今的质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规 {医务科发}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科修订下发}文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {二甲办修订下发}2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {二甲办修订下发}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年8月至今发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}4)临床科室“危急值”登记本5）医疗安全（不良)事件记录本文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范、院感管理制度职责汇编{院感科、二甲办修订下发}2）院感科关于医院感染管理资料 {医院感染的培训考核记录、消毒剂使用登记本、消毒物品及紫外线灯使用登记本、医院常规消毒登记本、多重耐药菌管理资料、手卫生项目推进管理资料、围术期预防用药管理资料（手术科室）、手术部位感染预防控制资料（手术科室）、三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料等}3）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}4）医疗废物处理相关制度与资料文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)丰镇市医院新技术、新项目管理资料 {医务科下发}3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本。
最新 二甲各科资料档案盒要求
各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室序号科室名称所需档案盒1 医院办公室（1-8）2 人力资源部（1-8）3 财务科（1-8）4 医务科（1-8）5 护理部（1-8）6 质控科（1-8）7 医院感染管理科（原院感办）（1-8）8 医保管理科（原医保办）（1-8）9 后勤保障部（1-8）10 信息科（1-8）11 病案统计科（原病案统计中心）（1-8）12 公共卫生及妇幼科（1-8）13 设备科（1-9）14 科教科（1-12）序号科室名称所需档案盒1 内一区（1-26）2 内二区（1-26）3 内三区（1-26）4 内四区（1-26）5 外一区（1-26）6 外二区（1-26）7 外三区（1-26）8 麻醉科（1-26）9 妇科（1-26）10 产科（1-26）11 儿科（1-26）12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）。
二级医院评审资料盒准备ppt课件
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• 放射科： • 1、放射防护培训记录本
• 总务后勤 • 1、车辆管理、维修、使用记录本 • 2、后勤收入、支出记录本 • 3、办公物品管理记录本 • 5、仓库物资采购及验收记录本 • 6、环境卫生检查记录本 • 7、电力安全、维修记录本 • 8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本
• 护理台帐： • 1、护理工作会议记录本 • 2、护理查房记录本 • 3、业务学习记录本 • 4、物品登记本 • 5、药品登记本 • 6、护理差错、缺陷（事故）记录本 • 7、输液（血）反应登记本 • 8、护理质量考核手册 • 9、疑难（死亡）病例讨论记录本 • 11、护理医疗、服务质量缺陷记录本 • 10、手术患者接送记录本 • 12、工休座谈会记录本
• 27.护理进修人员登记本 • 28.急救药品登记本 • 29.各类仪器检查维修登记本 • 30.护理质量检查，自查登记本 • 31.护理质量检查扣分登记本 • 32.护理论文，科研，新项目登记本 • 33.护理人员花名册 • 34.科室固定资产检查登记本 • 35.院周会记录本 • 36.科务会登记本
资料盒的制作
• 文件夹封面 • 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式
说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名
二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细（写写帮推荐）
二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细（写写帮推荐）第一篇：二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细（写写帮推荐）二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。
时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。
一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。
二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档{科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录2）医院下发的相关文件 23）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）科室新技术、新项目管理资料。
二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细一、整体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求达成的资料进行概括。
2、科室为了便于管理，自己能够在17 个文件盒的基础上增添文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下17 个管理条目，条目上方空 3 厘米一致贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，依据需要注明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对全部纸质资料一致用A4 纸，不一样规格纸张用A4 纸标衬。
二、详细目录文件盒 1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获取的荣誉和奖赏7)科室各种规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要乞降考查办法）8)临床诊断指南（医院一致购置并下发）9).临床技术操作规范（医院一致购置并下发）文件盒 2：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法例{医疗卫生法律法例文件夹}3）医院下发的依法执业的有关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授与表、各样手术权限{科室医师详细的手术权限}、深造结业复印件、省市学术会任职复印件等 }5）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）6）科室排班表存档{科室 2017 年 1 月 1 日到现在的排班表；注：无执业医生资格不可以独自排班 }文件盒 3：科室培训查核记录档案{全部培训资料依据课件、成绩汇总表、签到人员，考试一试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）4）三基培训记录及查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）5）业务培训记录与查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）临床诊断指南及操作规范培训记录与查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 4：医疗质量安全管理及连续改良记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评论、半年总结）5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 5：医疗技术准入管理1）目录2）上司下发的有关文件3）科室的一、二、三、四类技术目录4）实行分级管理：①科室各级手术目录②科室医师手术分级③医院手术分级受权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录文件盒 6：医疗技术及风险管理1）目录2）上司下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的连续改良记录7）职能部门的看管记录文件盒 7：各种记录本管理档案 {一定有 2017 年 1 月 1 日到现在内容 }1）目录2）危大病人急救记录本3）疑难危大病例议论记录本4）医疗安全业务学习本5）死亡病例议论记录本6）科室医师交接班记录本7）科室护士换班记录本8）紧急值登记本 {包含：科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录；科室常有的“紧急值”紧急值表}9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录文件盒 8：临床教课管理1)目录2）医院下发的有关文件3)临床教课管理制度、接收轮转医师、实习、深造生登记表4)科室临床教课教课计划、培训、要求、查核5)深造、实习医生讲座6)教课总结文件盒 9：药品管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录（ 2017 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 10 ：临床路径管理和单病种质量控制记录档案1)临床路径管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）临床路径小构成员及分工表（4 ）科室实行的临床路径病种及临床路径文本（5 ）进入临床路径患者的知情赞同有关制度与程序（6 ）变异和退出原由剖析记录（7 ）临床路径按期评估记录（8 ）临床路径患者的入组率和入组达成率（9 ）临床路径检测指标汇总表（10 ）职能部门的看管记录（11 ）科室的连续改良记录2）单病种质量控制管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）单病种质量控制实行小构成员及分工表（4 ）单病种质量控制的有关制度与工作流程（5 ）单病种质量信息登记表（6 ）职能部门的看管记录（7 ）科室的连续改良记录文件盒 11 ：感染管理记录档案1）目录2）医院感染管理文件3）医院感染管理制度4）感染预防与控制（各样记录本）5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）医院感染质控手册8）职能部门检查记录9）科室特点管理E、文件盒 12 ：医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗安全（不良）事件汇总登记表4）高风险患者剖析： 13 项（1 ）低收入阶层的患者（2 ）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3 ）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4 ）估计手术等治疗成效不好者（5 ）自己对治疗希望值过高者（6 ）对交代病情重表示难以理解者（7 ）有发生征兆或已发生院内感染者（8 ）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9 ）有医疗纠葛偏向的患者（10 ）高风险手术患者（11 ）需要使用名贵自费药品或资料者（12 ）因为交通事故有可能推委责任者（13 ）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 13 ：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件（含出院患者随访制度）3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预变异和退出原由剖析记录5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 14 ：医德医风管理（督查室供给）1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九禁止等）2）科室优良医疗服务项目（含优良服务60 条等）3）清廉自律、职工行为规范等文件盒 15 ：住院超 30 天患者管理与评论1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时间超出30 天患者专项管理登记本{包含剖析与评论 }4）职能部门的看管记录5）科室的连续改良记录医学文件盒 16 ：设施管理1.上司下发的有关文件、设施目录2.设施说明书3.仪器设施操作规程，使用流程4.科室设施使用记录、维修记录5.计量强检证书6.设施操作者的操作证书7.医技科室设施的科室质控记录8.职能部门的看管记录9.科室的连续改良记录文件盒 17 ：其余文件如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝如：科室所特有的档案。
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创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350 分）[资料盒1] 类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2 、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4 、各科室负责人任命文件（办公室）5 、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数1500 例以上并占50% 以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2] 类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3 、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4 、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6 、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3] 类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2 、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
（必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会）。
（各职能均要）6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料（办公室、人事科）7、近三年医院总值班排班表和记（办公室）8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍（重大事讨论记录（工会）9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办室）10 、院领导总要房记录（办公室）[资料盒5] 类别：医院管理——医疗管理1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容（会议记录保管在院办）（院长办公会记录）2 、职能科室医院管理培训的证书复印件（见资料合4）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。
有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）4、近三年医务科、护理部、药械科业务管理工作的记录。
医疗八个核心制度、护理十个核心制度检查记录（原始资料存医务科和护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料（医务科、护理部）7、近三年院外会诊管理的相关资料（医务科）8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）[资料盒6] 类别：医院管理——医疗安全管理1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3 、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。
医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证照。
包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料（医务科）[资料盒7] 类别：医院管理——维护医患双方权益1、医院维护双方权益情况简介。
近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）2 、完善普通门诊、方便门诊（建议急诊科再挂方便门诊牌子）、专家门诊。
病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料（医务科）3 、近年来本院各种知情同意书的资料（医务科）。
门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（院办室、人事科）4 、入院须知（护理部），病人一日费用清单的样稿（财务科），门诊和住院公示信息的图片或原始资料（人力资源科）5、医务人员行为规范和文明用语（人力资源科）6、服务咨询服务及投诉接待处理记录（人力资源科）[资料盒8] 医院管理——绩效管理1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。
（完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口颊骨等方面的资料共资料盒1 ）（医务科）2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料（医务科）3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料（信息管理科）4、近三年病人费用情况的报告（财务科）5 、近三年内部成本核算方案及相关资料。
药械后勤物资设备的领取，维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院。
（医务科、设备科、财务科）[资料盒9] 类别：医院管理——建设和后勤保障管理1、太湖县政府区域卫生规划。
总务科，近三年年度工作计划和年度工作总结（后勤保障科）2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念（后勤职位科、基建办）3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料（基建办）4 、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书）（设备科）5、近三年设备科工作计划和工作总结。
大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT 的配制证，保修合同、维修记录。
（设备科）6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制度的档案，提供机器工作的情况（设备科）。
7、近三年来食堂管理相关原始资料（后勤保障科）8、近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料（总务科、设备科）9 、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况（供应室、设备科）[资料盒10] 类别：医院管理——建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理1 、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料。
相关年检合格的原始资料。
（后勤保障科、保卫科）2 、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书（设备科、保卫科）3 、近三年来水、电、汽、暖、氧等设备安全运行记录。
相关检测记录和合格证书或证明资料（后勤保障科）4 、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检查相关记录（后勤保障科、保卫科）5 、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录（后勤保障科）6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录（后勤保障科、感染办）7 、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录。
（后勤保障科、设备科）8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录（放射科、检验科）[资料盒11] 类别：医院管理——人力资源管理（人事科）1、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍。
全院各级各类人员年度培训和考核资料。
2、近三年全院各类人员，年度培训和考核资料。
3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。
4 、卫技人员梯队建设工作计划，考试、考核的原始资料。
5、重点学科建设计划，建设情况，人员组成情况及说明。
6、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。
7 、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。
8 、全院人员职称情况分布情况及相关说明。
[资料盒12] 类别：医院管理——环境及流程的管理1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料（医务科、护理部、人力资源科）2、医院总体分布图（基建科）3 、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明。
（财务科、医务科）4、优化流程，收费划价，挂号一站式服务（财务科）5、开启意见箱的记录和材料（人力资源科）6、门诊、住院部都有健康教育宣传栏（人力资源科）7、探视管理的相关规定与做法的说明（保卫科）8、近三年门诊部的工作计划和总结（门诊部）[资料盒13] 类别：医院管理——医德医风教育与管理1、人事科情况简介，近三年的工作计划和总结。
医德医风教育工作总结（人力资源科）2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其兑现情况，调查处理记录等原始记录。
（人力资源科）3、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀护士资料（人力资源科、办公室、护理部）4 、近三年感谢信、表扬信存档资料（人力资源科）5、近三年投诉书面材料登记及原始存档（医务科）6、近三年投诉处理及相关记录（医务科）[资料盒14] 类别：医院管理——教学与科研管理（医务科）1 、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3 、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8 、近三年来论文登记与论文汇编资料。
9、近三年来完成省市级课题情况的资料。
[资料合15] 类别：医院管理——信息管理科）1、信息科简介。
信息管理的制度和相关规定。
近三年信息科工作计划与总结。
2、医院信息系统图及相关功能介绍。
重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要。
3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍。
4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根。
5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料。
6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录。
7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始记录。