儿童肾上腺危象的早期识别与治疗详解
肾上腺功能不全表现、诊断、治疗、肾上腺危象识别与处理及要点总结
肾上腺功能不全表现、诊断、治疗、肾上腺危象识别与处理及要点总结由垂体瘤、浸润性疾病、头部损伤或先天性垂体功能减退症导致的继发性肾上腺功能不全的发生率约为1/3000，原发性肾上腺功能不全的患病率为1/8000。
肾上腺功能不全表现原发性肾上腺功能不全时，皮质醇和醛固酮的分泌均丧失，因此可以伴有低血容量、高钾血症等相关临床表现，而继发性肾上腺皮质功能不全或使用外源性激素时，醛固酮分泌基本正常。
原发性肾上腺功能不全(1). 盐皮质激素功能不全的特征更明显，包括体位性低血压、肌肉痉挛、腹部不适和嗜盐；(2). 90% 的患者存在皮肤色素沉着，最常见于皮肤皱褶和瘢痕、肘关节伸侧表面、指关节、嘴唇和牙龈粘膜；(3). 其他特征包括糖尿病患者的低血糖或胰岛素需要量减少，以及女性患者缺乏肾上腺雄激素分泌导致阴毛脱落；超过90% 的原发性肾上腺功能减退患者存在低钠血症，部分存在高钾血症。
继发性肾上腺功能不全(1).电解质紊乱程度较轻；(2).可能存在垂体疾病的其他特征，包括低促性腺激素性性腺功能减退症、中枢性甲状腺功能减退症、高泌乳素血症和视野缺损；注意(1). 外源性激素可以导致医源性库欣综合征，使用泼尼松龙7.5 mg 当量≥3 周可导致肾上腺抑制；长期用药会抑制HPA 轴，导致功能性肾上腺功能衰竭。
(2). 临床上，部分就诊患者甲功显示中度血清促甲状腺激素（TSH）升高伴游离甲状腺素（T₄）正常，这是由糖皮质激素对TSH 释放的抑制不足所致。
面对这种情况，应当注意在为其充分补充糖皮质激素的情况下，启动甲状腺素治疗。
肾上腺功能不全诊断检测皮质醇水平一般而言，随机血清皮质醇> 415 nmol/L 基本可排除肾上腺功能不全，而早晨血清皮质醇< 80 nmol/L 强烈提示肾上腺功能不全，必须考虑患者当前和既往激素的使用情况以及妊娠或口服雌激素治疗等影响皮质醇结合球蛋白的情况。
对疑诊患者，应行Synacthen（ACTH1-24 刺激）试验（SST）——注射250 µg 合成ACTH，30、60 min 后测定血清皮质醇，若> 500～550 nmol/L 则视为正常反应，可排除原发性肾上腺皮质功能减退和大多数继发性肾上腺皮质功能减退患者。
肾上腺危象应急预案及抢救流程
肾上腺危象应急预案及抢救流程xx年xx月xx日•肾上腺危象概述•应急预案•抢救流程目录•注意事项•总结与展望01肾上腺危象概述肾上腺危象是指由多种病因引起的肾上腺皮质功能严重减退的一组临床综合症，临床表现为恶心、呕吐、乏力、血压降低、心率快、低血糖等，严重者可危及生命。
定义一般认为，在致病因素作用下出现上述临床表现，同时血清中皮质醇水平低于正常值下限即可诊断为肾上腺危象。
诊断标准定义与诊断标准发病原因肾上腺危象的发病原因很多，主要包括慢性原发性肾上腺皮质功能减退症、长期糖皮质激素治疗、肾上腺肿瘤等。
其中，慢性原发性肾上腺皮质功能减退症是最常见的病因。
发病机制肾上腺危象的发病机制主要是由于肾上腺皮质功能减退，导致皮质醇分泌不足，机体出现一系列代谢紊乱和临床症状。
发病原因与机制临床表现肾上腺危象的临床表现主要包括乏力、厌食、恶心、呕吐、血压降低、心率快、低血糖等。
其中，乏力是最常见的症状，血压降低和心率快也是重要的表现。
分型根据病因和临床表现，肾上腺危象可以分为急性型和慢性型。
急性型多由急性肾上腺出血、炎症或肾上腺肿瘤引起，病情较重，进展迅速；慢性型多由慢性原发性肾上腺皮质功能减退症引起，病情较轻，进展缓慢。
临床表现与分型02应急预案抢救流程当发现患者病情突然变化或突发意外时，应立即启动抢救流程。
发现患者病情变化或突发意外对患者进行初步的紧急评估，包括意识状态、呼吸、脉搏、血压等指标。
紧急评估如患者无反应，立即进行心肺复苏，直至复苏成功或急救人员到达。
心肺复苏在患者血管条件允许的情况下，迅速建立静脉通道，以便给药。
建立静脉通道负责全面协调和决策，确保抢救工作的顺利进行。
指挥员负责实施抢救措施，观察患者的生命体征，及时报告病情变化。
护理人员负责诊断和制定抢救方案，指导护理人员实施抢救措施。
医生如需进行麻醉时，负责麻醉和气道管理。
麻醉师人员职责与分工紧急情况处理措施当患者血压急剧升高时，可采用静脉注射降压药物以迅速降低血压。
肾上腺危象
病例
患儿脱水症状明显缓解，酸碱及电解质紊乱纠正 ，血糖正常。血压仍低，BP 70-80／40 -50mmHg. 血压不升的原因？完善什么检查？下一步治疗方 案？
肾上腺概述
肾上腺功能简介：
腺体分皮质和髓质两部分， 皮质激素主要分为两类。 一类以氢化可的松为代表， 其作用主要是调节糖、蛋白质、 脂肪代谢，促使蛋白质和脂肪 分解转化为糖，并抑制糖的氧 化利用，使糖在体内积聚。 另一类激素以醛固酮为代表。 作用是调节体内电解质和水的 平衡，可促进肾脏等保留钠并 排出钾。髓质分泌多巴胺、肾 上腺素和去甲肾上腺素，以肾
治疗
（三) 纠正脱水和电解质紊乱 1，如有恶心、呕吐、腹泻、大汗而脱水及低钠血症比较严 重者，应充分补液及补钠。20ml/kg半小时-1小时内输入， 第1个24小时总量80-120ml/kg.d,第2个24小时总量60ml/kg.d. 2，由于感染、外伤等原因，且急骤发病者，应酌情少量补 钠，5%GNS既可升血糖又可补钠，可首选。 (四) 治疗原发病 （五）对症治疗 降温、吸氧、纠正低血糖，补充皮质激素及补液后仍休克 者予血管活性药物应用。
4，碟鞍区手术、放疗和创伤
病因及机制
5，糖皮质激素长期治疗引起的医源性腺垂体功能减退， 如果突然停用激素，极易出现垂体和肾上腺功能不全。 6，垂体缺血性坏死 希恩（sheehan）综合征(由于产后出 血和休克导致腺垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常 功能引起一系列腺垂体功能低下的症状) 7，垂体卒中 可见于垂体内突然出血、瘤体突然增大，压 迫正常垂体组织和邻近视神经视束，呈现急诊危象。
诱发因素
创伤、手术、感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿、应 用镇静、安眠药或麻醉剂、胰岛素或口服降糖药物，腺垂 体功能减退者的药物治疗不合理或突然停药等。 由于应激时诱发的垂体危象是建立在原有垂体基础疾病之 上，导致这种垂体内分泌异常主要涉及循环中肾上腺皮质 和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力及抵抗力 明显下降，在应激状态下，激素需要量增加时出现更加显 不足，结果出现急性应激机能衰竭而导致危象的发生。
《可治性罕见病》—先天性肾上腺皮质发育不良
《可治性罕见病》—先天性肾上腺皮质发育不良一、疾病概述先天性肾上腺皮质发育不良 ( adrenal hypoplasia congenita，AHC) 又称先天性肾上腺皮质功能减退症，是一大组由各种遗传病因所致的糖皮质激素产生不足、伴或不伴盐皮质激素不足的病变。
该病临床表现存在个体差异，病因不同，发病年龄和病情的严重程度也都有所不同。
该病大多为慢性过程，但随时可能发生肾上腺危象，从而导致生命危险［1］。
儿童原发性肾上腺皮质功能减退的类型和成人有着本质不同；基因异常是更为常见的病因。
最常见原因为先天性肾上腺增生，其他基因异常因素占 6%，自身免性因素仅占 13%。
肾上腺皮质占肾上腺总体积的 80%～90%，分为球状带、束状带和网状带。
球状带合成和分泌醛缩酶 (ALD) ，属于肾素一血管紧张素一醛固酮 (RAA) 系统，主要参与血压和体内水盐代谢的调节；束状带主要合成和分泌皮质醇，属于促肾上腺皮质释放激素 ( CRH) -促肾上腺皮质激素 (ACTH) -皮质醇 (cortisol)轴 (HPA 轴)，主要参与应激反应、物质代谢和免疫功能的调节；网状带主要合成和分泌类固醇类性激素(如雄烯二酮，去氢异雄酮、孕酮和雌二醇等) ，可能与协调精皮质激素和性激素的合成有关。
近年，分子诊断技术的进展拓展了对先天性肾上腺皮质发育不良 (AHC) 的认识［2］。
DAX1 和 SFl 作为共调控因子，在肾上腺发育过程中发挥极为重要作用。
DAX1 基因突变可引起先天性肾上腺发育不良 (AHC)的发生。
DAX -1 在涉及类固醇等激素合成的器官内广泛表达。
DAX -1 是转录因子抑制物，属非典型核受体超家族的孤儿受体成员，由 NROB1 基因编码。
NROB1 基因突变或缺失引起 X-性联连锁遗传的先天性肾上腺发育不良 (AHC OMIM# 300200)。
NROB1 位于 Xp21 ，该区域内还含有编码甘油磷酸激酶，DMD 肌病 (Duchenne muscular dystrophy)以及白细胞介素 l(ILIRAPL1 )的基因，当 Xp21 区域碱基缺失涉及这些基因时将表现为 NROBl 缺陷与相关基因缺陷并存的 Xp21 基因连锁缺陷综合征［3,4］。
肾上腺危象
肾上腺危象1.肾上腺危象（adrenal crisis）,又称急性肾上腺皮质功能减退，是指由各种原因导致肾上腺皮质功能衰竭，肾上腺皮质激素分泌不足或缺如，全身多器官、多系统急剧发生的功能衰竭。
患者临床上表现为高热（部分病例无高热）、胃肠功能紊乱、虚脱、精神萎靡、躁动不安、谄妄、惊厥、昏迷、休克等综合征。
2.肾上腺危象因发病率低和临床表现不典型而往往被误诊漏诊，尤其是原有慢性肾上腺皮质功能不全未获正确诊断的患者，在发生危象时更易误诊漏诊。
3.本症部分病例具有全身皮肤黏膜色素沉着这一典型体征，实验室检查特点是三低（低血糖、低血钠和低皮质醇）和三高（高血钾、高尿素氮和高外周血嗜酸性粒细胞,通常达0.3X109/L）。
4.肾上腺危象是危及生命的急症，应立即采取抢救措施，主要是静脉输注糖皮质激素，纠正水和电解质紊乱，纠正低血糖等。
临床上怀疑急性肾上腺皮质功能减退时，应立即抢救，不要等待实验室检查结果。
5.该病诊断流程病史（多有皆上腺皮质功能减退及应激病史）一临床表现（可有胃肠道感染以及神经系统异常表现）一血皮质醇降低，包括血促肾上腺皮质激素（ACTH）值，尿17- 羟类固醇、17-酮类固醇测定降低一CT、MRI有骨上腺病变表现。
病历摘要患者，女，64岁，入院前5天无明显诱因下突发高热，体温最高达39.4°C,伴全腹痛及呕吐，呕吐胃内容及胆汁样物。
患者神志淡漠，四肢厥冷，心率120次/分，血压60/40mmHg o 血常规WBC 14.7X109/L,中性粒细胞百分比89%；粪常规WBC 5〜8/HP, RBC 1〜2/HP, 见酵母菌,大便隐血（+++）；血糖 2.39mmol/L,血钠126mmol/L,血钾 5.3mmol/L,血pH 7.30,标准碱（SB）19.2mmol/Lo初步诊断为“急性胃肠炎伴感染性休克、代谢性酸中毒、低钠血症、低血糖”。
【问题1】患者目前有无生命危险？患者神志淡漠，四肢厥冷，心率快，血压低，有生命危险，应给予扩容、抗感染、纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱等紧急处理，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、心电监护、中心静脉压力（CVP）监测、导尿（计算液体出入平衡）等基本处理。
肾上腺危象
肾上腺危象各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高2～7倍，严重应激状态下，血皮质醇可高于1mg/L，以适应机体的需要。
凡有原发或继发的，急性或慢性的肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺危象，诊治稍失时机将耽误病人生命。
一、病因（一）慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）因感染、创伤和手术等应激情况，或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减。
（二）长期大量肾上腺皮质激素治疗抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，即使停药1年，其功能仍处于低下状态，尤其对应激的反应性差。
Oyama研究长期用类固醇治疗的14例病人在麻醉诱导前、诱导后30min和手术后1h测血皮质醇，分别为107±18μg/L（10.7±1.8μg/dl）、108±15μg/L（10.8±1.5μg/dl）和148±25μg/L（14.8±2.5μg/dl）。
而对照组10例在这3个时间的血皮质醇分别为108±14μg/L（10.8±1.4μg/dl）、175±16μg/L（17.5±1.6μg/dl）和263±18μg/L （26.3±1.8μg/dl）。
因此长期接受皮质激素治疗的病人，遇到应激时，如不及时补充或增加激素剂量，也将发生急性肾上腺皮质功能减退。
（三）肾上腺手术后因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病（如转移性乳腺癌），作肾上腺切除术；或者肾上腺腺瘤摘除术后，存留的肾上腺常萎缩，下丘脑-垂体-肾上腺轴的δ埽?捎谙倭龀て诜置诖罅科ぶ蚀级?芤种疲?涔δ艿幕指矗?枋敝辽?个月或1年以上，如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量，也可引起急性肾上腺皮质功能减退。
儿童急危重症的早期识别及处理原则
儿童急危重症的早期识别及处理原则急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器越多，说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。
六衰：脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭A 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上气道阻塞）B 大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml)C 心悸D 昏迷E 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）一般情况？？痛苦的表情？一般外观：good vs bad精神状态：神志、肌张力、活动情况活力对外界的反应：对医护人员的反应、对父母亲的反应、声音对痛刺激的反应对外界的反应性根据不同年龄来确定：例如对离开最亲近人的反应性对于蹒跚学步的儿童对陌生人的焦虑表现疼痛刺激反应降低是不正常，此点对于任何年龄来讲都是可行的末端冷提示心输出量不足或环境温度低呼吸和循环停止均威胁患儿生命，并需要紧急给予复苏在幸存出院的患儿中发现需要复苏的患儿中，呼吸因素明显多于心脏因素呼吸停止而导致心跳停止如果在呼吸停止之前能早期识别和给予相应的干预治疗，心跳停止就能避免，痊愈的可能性就会大大提高强调快速心肺功能评估一般状况评价：精神状态（mental status）、肌张力、对外界的反应（responsiveness）体格检查：气道、呼吸和循环：从而识别出：呼吸困难、呼吸衰竭或休克生理状态的级别：确定出呼吸和循环功能的严重程度——非常快速的反应出来（30秒内）如何判断呼吸呼吸频率呼吸做功呼吸音（Breath sounds）/通气（air entry）/潮气量（tidal volume）——吸气相高调音（Inspiratory stridor）——呼气相喘鸣（Expiratory wheeze）皮肤颜色和动脉血氧（pulse oximetry）呼吸频率呼吸频率呼吸窘迫（tachypnea）呼吸频率＞60次/min，对于任何年龄都是异常的呼吸慢或不规则是不祥的预兆，提示可能很快会发生呼吸停止呼吸作功鼻翼煽动、三凹征（肋间、肋弓下、胸骨上窝）点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿或肺不张等严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞通气、潮气量通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定（Determined by observation of chest expansion and auscultation over central and peripheral lung fields）——吸气相高调音提示可能有喉炎（croup）或存在气道异物、先天性异常（如巨舌、喉软化、声带麻痹、血管瘤、气道肿瘤或囊肿）、感染（会厌炎或急性喉气管支气管炎）上呼吸道水肿——喘息或呼吸相延长可能是哮喘发作或细支气管炎（bronchiolitis），下呼吸道异物吸入血流动力学血流动力学心输出量（cardiac output）血管阻力（Vascular resistance）血压（Blood pressure）血液动力学关系前负荷心博量收缩功能心输出量后负荷心率血压血管阻力心输出量（cardiac output）所有休克患儿心输出量都不能满足身体代谢需要（In all cases of shock，cardiac output is inadequate to meet metabolic needs ）心率与年龄及活动情况有关与患儿的临床表现有关，患儿有发热、焦虑、疼痛或休克可引起心率的增快在健康而剧烈哭闹的6岁儿童心率在130次/分是正常的（A healthy，screaming 6-year-old child may have a heart rate of 130 bpm）但安静的6岁儿童，如果心率在130次/分就可能存在休克（The same heart rate of 130bpm in quiet 6-year-old child may be evidence of shock）小儿正常心率心率心动过速对于心肺功能不全不是特异的信号正常窦性心率、窦性心动过速和室上性心动过速也有一部分重叠婴儿心率＞220次/分，儿童＞180次/分，就要考虑诊断SVT脉搏评价脉搏和末端的灌注情况是直接评估心血管功能的一部分血容量降低可导致周围脉搏减弱或者周围血管收缩也存在触诊中心脉搏和外周脉搏的意义对于心血管检查可提供非常重要的信息（provides important information for the cardiovascular examination）：可评价心率和直接提供一些有关血容量和全身血管阻力的证据（can be use to evaluate heart rate and some indirect evidence of stroke volume and systemic vascular resistance）脉搏的强弱反映了周围组织的灌注情况（Pulse quality reflects the adequacy of peripheral perfusion）触诊中心脉搏和外周脉搏的意义脉搏弱或未扪及脉搏表明：低血容量、全身血管阻力增加或两者都有在休克时手和足部灌注不良的表现常常先于低血压和重要脏器灌注不良中心脉搏消失前，低血压常常出现了血压（blood pressure）休克时血压可升高、正常、或降低休克早期血压正常——代偿性休克的特征低血压性休克（是晚期休克的一个信号）——失代偿性休克的特征有无低血压是区分代偿和失代偿性休克的关键指标从代偿性休克到失代偿性休克的典型改变主要体现在心率、血压、心输出量心动过速不伴有低血压提示代偿性休克，早期休克能维持住血压主要是通过增加外周血管阻力随着心输出量的进一步降低，血压也开始下降，这就是失代偿性休克的特点（As cardiac output falls further，blood pressure begins to fall，and shock is characterized as decompensated shock血压——最低收缩压的判断特别注意：儿童有休克的表现，而血压正常——代偿性休克血压低于年龄组收缩压的低限范围时，即存在低血压——失代偿性休克反应循环状况的身体检查反应心血管功能（cardiaovascular function）——心率（heart rate）——脉搏(proximal and distal)、毛细血管再充盈（pulses，capillary refill）——血压终末组织的功能/灌注（End-organ function/perfusion）——脑（Brain）（AVPN）——皮肤（skin）（T、花纹）——肾脏（kidney）（尿量）终末组织的功能能反映心输出量和终末组织灌注情况哭吵：饥饿、吵睡、潮湿、腹痛（腹泻、肠套叠）(1).正常瞳孔等大等圆直径3-5mm对光反射灵敏(2). 瞳孔缩小（直径＜2mm）针尖样瞳孔（直径＜1mm）双侧：吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷农药中毒单侧：同侧小脑幕裂孔疝早期、颈交感神经麻痹(3). 瞳孔扩大（直径＞5mm）双侧散大：颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）CO、CO2中毒单侧瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤颅内出血），小脑幕裂孔疝；动眼神经麻痹。
先天性肾上腺皮质增生症的诊断和治疗进展(精)
先天性肾上腺皮质增生症的诊断和治疗进展先天性肾上腺皮质增生症（congeAnital adrenal hyperplasia，CAH）是一组因肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，新生儿发病率为1∶20 000～1∶16 000［1］。
由于类固醇激素合成过程中某种酶的先天缺陷，导致肾上腺皮质束状带合成的皮质醇受阻，经负反馈作用促使下丘脑-垂体分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）-促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin，ACTH）增加，导致肾上腺皮质增生，酶阻断的前质化合物如17-羟孕酮（17-hydroxyprogesterone，17-OHP）增多，某些前体经旁路代谢可转化为雄激素［2］，临床上可出现肾上腺皮质功能减退症状，受累女性新生儿可有外生殖器男性化体征，男性则出现假性性早熟；并发的醛固酮缺失可引起以发育停滞、血容量减少及休克为特征的失盐症状。
常见的酶缺陷包括21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-类固醇脱氢酶、17α-羟化酶缺陷等，其中21-羟化酶缺陷（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）缺乏最常见，90%以上的CAH患儿为该酶缺陷所引起。
新生儿筛查统计，全世界21-OHD发生率为1∶13 000，北美为1∶15 000，欧洲国家为1∶14 000～1∶10 000，日本为1∶15 000［3］，我国上海地区发生率为1∶20 000。
1 21-羟化酶缺乏的临床表现与分型根据21-羟化酶缺乏程度不同，可分为失盐型、单纯男性化型和非典型型三种类型。
1.1 失盐型（salt wasting phenotype） 21-羟化酶完全缺乏，占21-OHD患儿总数约75%，临床上除单纯男性化的一系列临床表现外，还可出现因醛固酮严重缺乏导致的失盐症状，同时伴有皮质醇合成障碍，而出现肾上腺皮质功能不全表现：常于新生儿期2～16天发病，表现为呕吐、腹泻、脱水、严重的代谢性酸中毒、低血钠、顽固性高钾血症和低血糖，如不及时治疗可因血容量不足、血压下降、休克、循环衰竭而死亡［4］。
儿童急性肾损伤早期诊断与处理 PPT课件
血肌酐轻微升高
• Chertow：在2万例住院患者中，SCR增高
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0.3mg/dl，经多因素分析死亡风险校正值增高7倍 Brown：在1400例接受心脏手术的患者中，SCR 增高≥50%，经多因素分析死亡风险校正值增高7 倍 Levy：在16248例接受造影的住院患者中，SCR增 高≥25%，经多因素分析死亡风险校正值增高6倍 即便是轻微的血肌酐升高也是值得重视的危险信 号
造影剂后2小时 AKI前1-2天 0.88
移植后12小时 移植后肾功能延迟 恢复DGN前2-3天 0.90
AKI=血肌酐较基线水平升高50%或以上 CPB后meta分析：1154例患者，304例事件
疾病初期使用生物标志物来辨别可 逆的肾前性AKI和肾实质性AKI
635例连续的急诊入院患者 35%在入院时血肌酐升高
• •
肾性 肾后性
前性AKI
肾脏低灌注引起肾脏功能性反应而非器质性肾损害 机制 • 肾脏血流量的急剧减少造成肾小球滤过率的急剧下 降，进而导致AKI • 持续的肾脏低灌流可进一步引起肾脏的不可逆损伤 常见病因 • 呕吐、腹泻、大面积烧伤、出血、 • 休克、低蛋白血症、严重心律失常、心力衰竭
肾性AKI
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2.治疗模式
• 目前采用的模式有多种,如间断血液透
析( IHD) 、腹膜透析（PD）、连续性 肾脏替代治疗(CRRT) 以及新兴的杂合 式肾脏替( hybridrenalreplacement therapy , HRRT) 。
各种透析的比较
• CRRT 比较IHD 的优点是:由于缓慢、持续
简单、安全、经济，无需特别设备，同时 其无需抗凝、无血流动力学影响，有较好 耐受性，在基层医院或地区及发生灾难性 事件大量患者需要治疗时，仍是治疗AKI 的 一种常用方法。
肾上腺危象详解
（4）积极治疗基础病和消除诱因。最重要 的诱因往往是急性感染，如感染控制不住， 危象难以消除，应针对病因选择有效的抗 菌素，对严重败血症及休克更应积极抢救。
（5）监测治疗合并症，由于大量输液和补 充激素可能引起全身水肿和血压高，缺钾 可引起肌肉麻痹和心律改变，大量激素也 可引起精神症状，因而应建立监护系统， 定时记录生命体征。
（2）纠正水和电解质紊乱，补液量视脱 水程度而定。一般第一天约需5%葡萄糖 生理盐水及5%葡萄糖2500—4000ml，其 中应含氯化钠10—12g以上，一般不需用 高渗盐水，高血钾一般无需特殊处理， 有酸中毒时需给予碳酸氢钠。第二天根 据血压、尿量来调整入量，当病人能进 饮时，应给予高盐饮料或流质半流质食 物，静脉补液量相应减少。
肾上腺危象课件
一、概念：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、病因和发病机理：
（2）全身性出血性疾病合并肾上腺出血， 如血小板减少性紫癜、白血病等。
（3）癌瘤的肾上腺转移破坏。
（4）外伤引起肾上腺出血或双侧肾上腺 静脉血栓，以及抗凝血治疗引起的肾上 腺出血。
2、原发和继发性慢性肾上腺皮质功能不全 的病人，在下列情况可发生肾上腺危象：
2、脾肾阳衰，阴竭阳脱
应急措施：
参附注射液80ml加入5%GNS中静脉滴注。 生脉注射液60ml加入5%GNS中静脉滴注。 丽参注射液20ml加入5%GNS中静脉滴注。
针灸：重灸神厥、温针关元、用烧山火针
涌泉、足三里。
（2）临床表现为高热、乏力、恶心、呕吐、 脱水、低血压和休克、意识障碍。 （3）嗜酸性粒细胞增高。 （4）血Ｋ＋高、Ｎａ＋低，Ｎａ＋／Ｋ＋＜30. （5）血尿皮质醇降低。 （6）ＣＴ检查可见肾上腺增大。 （7）待病情稳定再进一步作肾上腺皮质功能 检查
肾上腺危象,肾上腺危象的症状,肾上腺危象治疗【专业知识】
肾上腺危象,肾上腺危象的症状,肾上腺危象治疗【专业知识】疾病简介指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，可累及多个系统。
主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，如脱水、血压下降、体位性低血压、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。
疾病病因一、病因一、慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）因感染、创伤和手术等应激情况，或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减。
二、长期大量肾上腺皮质激素治疗抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，即使停药1年，其功能仍处于低下状态，尤其对应激的反应性差。
Oyama研究长期用类固醇治疗的14例病人在麻醉诱导前、诱导后30min和手术后1h测血皮质醇，分别为107±18μg/L（10.7±1.8μg/dl）、108±15μg/L（10.8±1.5μg/dl）和148±25μg/L（14.8±2.5μg/dl）。
而对照组10例在这3个时间的血皮质醇分别为108±14μg/L（10.8±1.4μg/dl）、175±16μg/L（17.5±1.6μg/dl）和263±18μg/L（26.3±1.8μg/dl）。
因此长期接受皮质激素治疗的病人，遇到应激时，如不及时补充或增加激素剂量，也将发生急性肾上腺皮质功能减退。
三、肾上腺手术后因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病（如转移性乳腺癌），作肾上腺切除术；或者肾上腺腺瘤摘除术后，存留的肾上腺常萎缩，下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，由于腺瘤长期分泌大量皮质醇而受抑制，其功能的恢复，需时至少9个月或1年以上，如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量，也可引起急性肾上腺皮质功能减退。
肾上腺危象应急预案及抢救流程
总结词
急性肾功能衰竭是肾上腺危象的 严重并发症之一，患者肾功能短 时间内急剧下降，伴随水电解质 紊乱、恶心、呕吐等症状。
详细描述
患者可能出现少尿、无尿、水肿 等症状，肾功能检查异常，需要 立即采取透析等治疗措施，纠正 水电解质紊乱。
病例四：严重电解质紊乱伴休克
总结词
电解质紊乱是肾上腺危象常见的并发症之一，患者血液中钠、钾、氯等离子浓度异常，伴随心悸、乏 力、恶心等症状。
患者需要加强营养支持， 以促进身体的恢复和健康 状况的改善。
04 肾上腺危象预防 与控制
预防措施
定期检查
定期进行肾上腺功能检查 ，及时发现并处理可能出 现的肾上腺危象。
避免应激
在应激情况下，如急性感 染、外伤、手术等，要注 意肾上腺危象的发生，并 采取必要的预防措施。
合理饮食
保持合理的饮食结构，避 免营养不良或营养过剩， 以维持正常的肾上腺功能 。
病例二：高血压急症伴意识障碍
总结词
高血压急症是肾上腺危象的另一种表现形式，患者血压急剧升高，伴随头痛、恶心、呕吐等症状，严重者可出现 意识障碍。
详细描述
患者可能呈现紧张、激动、烦躁不安的状态，血压急剧升高，甚至出现抽搐、昏迷等表现。此时需要立即进行降 压处理，控制病情发展。
病例三：急性肾功能衰竭
控制策略
及时诊断
一旦怀疑出现肾上腺危象，应立 即进行相关检查，如血液检查、
影像学检查等，以明确诊断。
纠正电解质紊乱
肾上腺危象常常伴随电解质紊乱 ，如低钠、低钾等，需要积极纠
正。
糖皮质激素治疗
糖皮质激素可以缓解急性肾上腺 危象的症状，但需要在医生的指
导下使用。
监测与预警
监测病情
肾上腺危象应急预案及抢救流程
恶心、呕吐、腹痛、脱水、血压下降 、心率加快、嗜睡、意识障碍等。
肾上腺危象的病因与发病机制
病因
感染、外伤、手术、药物等均可 引起肾上腺危象。
发病机制
感染、外伤、手术、药物等均可 导致肾上腺皮质功能衰竭，进而 引起肾上腺危象。
肾上腺危象的危害与紧急处理
危害
肾上腺危象病情危急，如不及时治疗可危及生命。
合理饮食
鼓励合理饮食，避免过度 摄入糖、盐、脂肪等，保 持健康的生活方式。
控制策略
早期发现
密切关注疑似病例，及时进行诊断和救治。
规范治疗
根据病情制定合理的治疗方案，包括药物治疗、 补液、纠正电解质紊乱等。
长期管理
对已治愈的患者进行长期随访，及时调整治疗方 案，预防复发。
监测与预警
建立监测系统
通过医疗机构、社区等多渠道收集信息，及时发现潜在的肾上腺 危象病例。
实验室检查
持续监测生命体征
进行血常规、电解质、血糖等实验室检查 ，以了解患者的全身状况和病情进展。
在抢救过程中持续监测患者的生命体征， 并密切观察神经系统状况。
抢救后期处理
进一步评估病情
根据患者的生命体征、神经系统状况及实验室检查结果，对患者的 病情进行综合评估。
制定治疗方案
根据评估结果制定针对性的治疗方案，包括糖皮质激素替代治疗、 抗感染、纠正电解质紊乱等治疗措施。
启动应急预案
当发生肾上腺危象时，应急指挥部 根据实际情况启动相应的应急预案 ，组织各小组开展救援工作。
应急物资与装备保障
01
02
03
储备急救药品
储备足够的急救药品，如 肾上腺素、糖皮质激素等 ，以满足患者的急救需要 。
配备医疗设备
肾上腺危象的识别与处理2024
肾上腺危象的识别与处理2024肾上腺危象(AC) 是由皮质醇(一种内源性糖皮质激素)相对或绝对缺乏而引起的危及生命的内科急症，此时机体会因无足够糖皮质激素来维持体内平衡而引起一系列临床症状。
尽管临床上对AC 的认识已有数十年，但仍有很多患者在发病时因得不到及时、正确的识别和有效的治疗而错失最佳干预时机，导致疾病加重甚至死亡。
AC的定义目前AC 尚无统一的明确定义，通常被定义为需要使用非肠道糖皮质激素且伴随至少两种如下症状或体征的严重疾病状态，如低血压、急性腹部症状、恶心或呕吐、精神状态改变、严重疲劳感、发热和实验室检查指标异常(低钠血症、高钾血症、低血糖等)。
不论何种定义，都统一将AC 视为危及生命的、临床表现非特异的、需要应用外源性激素治疗的、死亡风险极高的内科急症。
AC的病理生理类固醇激素由肾上腺髓质产生，分为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素。
肾上腺球状带分泌盐皮质激素(醛固酮和去氧皮质酮，100～150 μg/d)。
醛固酮的分泌主要受肾素-血管紧张素-醛固酮系统控制，可导致远端肾小管在与盐皮质激素受体结合后使钠离子的摄取增强。
糖皮质激素(皮质醇和皮质酮)由肾上腺束状带产生，分泌量更大(10～15mg/d), 受促肾上腺皮质激素的刺激，并在糖皮质激素受体的介导下产生广泛作用。
原发性肾上腺功能减退(PAI) 的最常见原因为自身免疫性肾上腺炎、先天缺陷等。
继发性肾上腺功能减退(SAI) 是由下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱引起的，因促皮质激素分泌或合成不足，肾上腺受到的刺激不足而导致，常见于垂体疾病/肿瘤或其后续治疗引发，包括手术或放射治疗等。
但外源性糖皮质激素替代治疗也可影响垂体调节皮质醇的分泌而导致皮质醇缺乏，该现象往往被称为三级肾上腺功能不全。
PAI 患者缺少所有由肾上腺合成的类固醇激素(如醛固酮、皮质醇、性类固醇),而SAI 患者主要缺乏由促肾上腺皮质激素控制的激素(如皮质醇和性类固醇)。
两者的鉴别至关重要，将为临床治疗提供决策支持。
先天性肾上腺发育不良诊疗流程
诊疗流程（图1-1）
图1-1先天性肾上腺发育不良诊疗流程
ACTH↑，
皮质醇↓ACTH 兴奋实验
确诊爱迪生病
青春期发育缺失或不完全
性激素+GnRH 兴奋试验，骨龄
亲属中有确诊AHC 或家族史符合X 连锁隐性遗传
DAX-1基因检测是
否
除外爱迪生病
可被兴奋
不被兴奋
男孩疑诊爱迪生
支持HH
确诊X 连锁AHC
致病突变
HH 者睾酮替代或HCG+HMG 或GnRH 泵
青春期前无家族史
遗传遗产咨询
随诊
筛查其他爱迪生病病因
未发现致病突变
终生糖皮质激素
±盐皮质激素，预防肾上腺危象
性早熟或青春期前睾酮↑17-OHP↑
否
是
拟诊CAH。
儿童肾上腺危象的早期识别与治疗
4.肾上腺危象的早期识别
肾上腺危象临床表现缺乏特异性，可表 现为乏力、纳差、体重减轻、恶心、呕吐、 腹泻、贫血、代谢性酸中毒，不明原因的 发热，不明原因的精神状态改变等。
临床上诊断肾上腺危象(成人)至少具备以下两 个条件，即：
(1)低血压(收缩压<100 mmHg，1 mmHg＝ 0.133 kPa)；恶心或呕吐；
③随着危象状态的改善，氢化可的松剂量 可逐渐减量并改为口服维持剂量。补充糖 皮质激素后仍存在低钠、高钾等电解质紊 乱可根据需要开始盐皮质激素治疗，口服 氟氢可的松每日0.05～0.20 mg。
②或者按照年龄和体表面积每6小时50～ 100 mg静脉注射或肌内注射，多数患者于 24 h病情得到控制。每天50 mg以上的氢化 可的松可起到盐皮质激素的效应，相当于 0.1 mg的氟氢可的松。也可以使用醋酸可 的松和氟氢可的松等。
同时，垂体ACTH分泌的缺陷使 ACTH依赖性的DHEA释放减少， 患者具有轻度DHEA缺乏的特征。 临床上患者常存在其他垂体激素缺 乏的表现，如继发性甲状腺功能减 退、尿崩症等。
3.肾上腺危象的临床特征
肾上腺危象的临床表现包括肾上 腺皮质激素缺乏所致的症状，以及 触发或造成危象的疾病表现。因此， 病因不同时肾上腺危象临床表现有 差异。共同的特点是常累及多个系 统，以循环系统受累严重。
(2)严重的疲劳，低钠血症，低血糖和高钾血 症，需后续应用糖皮质激素治疗
测定皮质醇水平可作为危象诊断的参考指 标，虽然难以作为早期指标，但有助于确 诊。
提高对危象的认识和警惕是及时发现肾 上腺危象的关键，在原有肾上腺皮质功能 减退症的患者，发生危象诊断并不困难。
上海交通大学附属儿童医院重症医学科观
④需注意使用期间有无水肿、高血压和高 血钠等潴钠、潴水过量的不良反应。儿童 中激素治疗的难点是如何平衡过度治疗和 处理不足之间的关系以保证儿童的正常成 长。
肾上腺危象的早期诊断
肾上腺危象的早期诊断*导读：肾上腺皮质功能减退起病隐匿,应激情况下可导致皮质危象,严重时危及生命。
本病由于临床症状不典型,容易误诊。
现就1995年8月至2006年8月收治的6例皮质功能减退(其中皮质危象3例)进行分析,旨在探讨早期诊断方法。
……肾上腺皮质功能减退起病隐匿 ,应激情况下可导致皮质危象 ,严重时危及生命。
本病由于临床症状不典型 ,容易误诊。
现就1995 年 8 月至 2006 年 8 月收治的 6 例皮质功能减退 (其中皮质危象 3 例) 进行分析 ,旨在探讨早期诊断方法。
1 临床资料111 一般资料本组 6 例 ,其中男 2 例 ,女 4 例 ,年龄 36～72 岁 (平均 62. 5 岁 , 70 岁 4 例) ;有垂体瘤手术史 2 例(1例长期服用小剂量糖皮质激素) ,慢性阻塞性肺病史 2 例 ,甲状腺功能减退史 1 例 ,产褥大出血史 1 例。
症状、体征 :入院首发症状昏迷 2 例 ,头晕、乏力 2 例 ,咳嗽气促 2 例 ;体检神志不清 2 例 ,住院过程中出现意识障碍 1 例 ;体毛稀疏 3例 ,发热 1 例 ,抽搐 1 例 ;血压升高 2 例 ,心率 60 次 1 例、100 次 2 例。
112 实验室检查入院时血 Na+ 135mmol/ L 4 例 (3 例120mmol/ L ,1 例入院时正常在住院过程中出现意识障碍时120mmol/ L) ;Cl- 96mmol/ L 4 例 ; K+ 4. 5mmol/ L 1 例 ;血糖 3. 9mmol/ L 4 例 ;血皮质醇 220nmol/ L 5 例 ,1 例已应用糖皮质激素治疗者皮质醇检测正常 ;血 ACTH 2.2pmol/ L 4例 ;血 TT4 580nmol/ L 2 例 ,血 TT3 12. 3nmol/ L2 例 ,FT4 9.11pmol/ L 2 例 ;头颅 MRI 示垂体瘤手术后改变3 例 ,肾上腺CT 未有明显异常 ;心电图显示Ⅰ°房室传导阻滞 2 例 ,窦性心动过速 2 例 ,窦性心动过缓 1 例 , T 波改变 2 例 ,ST - T 变化 1 例 ;心脏彩超示心包积液 1 例 ;胸部CT 示胸腔积液 1例。
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1.肾上腺危象分类与流行病学
• •
肾上腺危象根据原因可分为原发性和继 发性危象两大类。肾上腺危象是肾上腺障 碍(adrenal insufficiency)的危急重症，常发 生于接受激素替代治疗的患者，各种感染 是发生肾上腺危象的主要触发因素。
• •
原发性肾上腺功能障碍通常表现为所有 肾上腺皮质激素缺乏，也包括并发自身免 疫性疾病的征象。 • 继发性肾上腺功能障碍，主要是糖皮质 激素缺乏。由于儿童肾上腺危象表现缺乏 特异性，出现休克、惊厥、意识障碍等紧 急情况时，经常容易考虑其他疾病，导致 诊断和治疗延误。
• •
慢性肾上腺功能障碍患者中，肾上腺危 象年发生率约为5～10次/100例患者。此类 患者肾上腺组织分泌糖皮质激素的束状带、 分泌盐皮质激素的球状带及分泌性腺激素 的网状带功能均受累，因此患者同时存在 糖皮质激素及盐皮质激素分泌缺陷。
• •
脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone， DHEA)是性激素合成的主要前体，其分泌 缺失会引起女性雄激素合成缺陷，因此在 原发性肾上腺功能不全的女性患者中，也 不可避免地存在着DHEA的缺陷。
• 继发性肾上腺危象最常见的原因是 长期接受糖皮质激素治疗，使HPA 轴功能被抑制。其他原因还包括下 丘脑、垂体及垂体柄肿瘤或损伤。 • 由于患者肾素-血管紧张素-醛固酮 系统功能正常，患者肾上腺危象发 病率较低，仅仅在垂体发生突然且 严重的功能丧失时危象才发生。
• 同时，垂体ACTH分泌的缺陷使 ACTH依赖性的DHEA释放减少， 患者具有轻度DHEA缺乏的特征。 临床上患者常存在其他垂体激素缺 乏的表现，如继发性甲状腺功能减 退、尿崩症等。
•
原发性肾上腺危象由原发性肾上腺功 能障碍(primary adrenal insufficiency，PAI) 即Addison病发展而来的，是肾上腺本身病 变导致糖皮质激素伴或不伴盐皮质激素缺 乏。PAI多见于成人，欧洲患病率约为93/百 万～144/百万，年发病率约为4.4/百万～ 6.0/百万[2]。
• 儿童时期原发性肾上腺危象最常见的原因 是肾上腺皮质增生症，最常见类固醇合成 的21-羟化酶缺陷。 • 其他发现的类固醇合成缺陷还包括P450氧 化还原酶缺乏症和肾上腺皮质酮还原酶缺 乏症。除了遗传影响，其他形式的PAI包括 代谢障碍疾病、自身免疫性疾病和肾上腺 发育不全。
• 有研究发现，DAXl基因突变是导致儿童原 发性肾上腺功能减退的常见病因，有明确 家族史患儿DAX1的突变率几乎为100%， 但尚未发现基因突变类型与临床表型有明 确关系。 • Perry等在20年间(1981至2000年)对103例 儿童Addison病观察发现，72%为先天性肾 上腺皮质增生，6%为基因缺陷，自身免疫 性疾病约占13%。
• 一组最新发表的资料报道，PAI患者中，肾 上腺危象发生率为5.2次/(100人· 年)，继发 性肾上腺危象为3.6次/(100人· 年)。
• 2008年美国危重病学会提出了危重症相关 皮质激素不足(critical illness-related corticosteroid insufficiency)，此概念涵盖 了皮质激素制造不足、皮质激素转运障碍， 以及外周组织对皮质激素抵抗，即尽管应 激状态下血中皮质醇水平波动调整，但机 体仍处于细胞水平的皮质醇功能不足状态， 危重症相关皮质激素不足可导致机体过度 的炎性反应，最终造成严重组织损伤和器 官功能障碍，甚至危及生命
儿童肾上腺危象的早期识 别与治疗
石河子大学第一附属医院儿科
潘金勇
定义
• 肾上腺危象(adrenal crisis)也称肾上腺皮质 危象，是指肾上腺不能产生足够的肾上腺 皮质激素，导致严重危及生命的急性或慢 性心血管功能障碍、电解质和糖代谢障碍 等内环境失衡等临床征象。
•
肾上腺功能障碍的发现可以追溯到1855 年，Thomas Addison首先描述以虚弱、疲 劳、厌食、腹痛、体重减轻和低血压等为 肾上腺衰竭的特点。直到1949年人工合成 皮质醇，进行糖皮质激素替代获得成功以 前，肾上腺功能障碍是一种致死的严重病 症。
2.肾上腺危象病因
肾上腺危象主要病因包括： (1)慢性肾上腺功能减退在感染、创伤、手 术等应激情况时，诱发肾上腺皮质功能急 性减弱导致危象发生； (2)双侧肾上腺急性出血性损害。儿童常见 于假单胞菌或脑膜炎球菌引起的脓毒症； 成年人多见于抗凝治疗或凝血障碍引起的 双侧肾上腺出血；新生儿有时可因产伤而 致双侧肾上腺出血；
• 原发性肾上腺危象可由糖皮质激素 和盐皮质激素缺陷共同引起。盐皮 质激素缺陷使尿钠重吸收减少、排 出增多，继而出现低钠血症、脱水、 低血压及低血容量休克甚至肾前性 肾功能衰竭。儿童可表现有较严重 的低血糖症。
•
继发性肾上腺危象是严重的继发性肾上 腺功能障碍，即下丘脑和(或)垂体功能障碍 所致，而肾上腺功能可以正常。
• 垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)分泌的缺陷，使受其调 控的肾上腺糖皮质激素分泌功能受损，而 肾上腺的盐皮质激素分泌功能仍存在，故 患者主要表现为糖皮质激素功能缺失的特 征。
• (3)长期大剂量皮质激素治疗患者，突然停 药或撤药过快等； • (4)先天性肾上腺羟化酶缺陷致皮质激素合 成受阻； • (5)肾上腺皮质储备功能降低或先天性肾上 腺增生症患者，应用一些抑制甾体激素合 成或促进其代谢、清除的药物，如利福平、 米非司酮、米托坦、酮康唑、镇静药、甲 状腺素等，也可能引起危象发生。
3.肾上腺危象的临床特征
•
肾上腺危象的临床表现包括肾 上腺皮质激素缺乏所致的症状，以 及触发或造成危象的疾病表现。因 此，病因不同时肾上腺危象临床表 现有差异。共同的特点是常累及多 个系统，以循环系统受累严重。
•
பைடு நூலகம்
常见非特异性症状有乏力、 精神萎靡。发热多见，可有高 热达40 ℃以上，但有时体温可 低于正常。部分患者出现脱水 表现，口唇及皮肤干燥、弹性 差。以上症状可在数小时至1～ 2 d内急剧恶化。