检维修前安全确认表
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□口罩
□防毒面具
□安全带、保险绳
□绝Hale Waihona Puke Baidu鞋
□防静电设施
□呼吸器
□防酸碱服
□其它
17
应急救援器材
□灭火器
□消防栓
□呼吸器□其它
其它
18
对照安全措施检查其它需准备工作是否到位
19
设备交底（内容填写在备注栏）
16
检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）
最终检查结果
⑴是否符合要求：□符合；□不符合。
⑵是否具备检维修条件：□具备；□不具备。
使用单位签字：监护人签字：作业人签字：
设备名称及位号：检查时间：年月日时分
序号
检查内容及要求
检查结果
备注
1
已填《设备检维修任务单》
2
检修方案
3
设备已停至运行
4
设备已停电
5
相关联的阀门已关闭
6
内部介质已清理
7
已经进行置换，置换已合格
8
开具作业许可证
□动火作业
□进罐
□抽堵盲板
□起重
□其它
9
已做风险分析、制定安全措施
9
现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）
10
监护人到场
11
监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏）
12
检维修所需技术资料
13
所需备件已领取，并进行检查，备件合格
14
其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求
15
检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）
序号
检查内容及要求
检查结果
备注
16
劳保防护用品佩戴
□手套
□防毒面具
□安全带、保险绳
□绝Hale Waihona Puke Baidu鞋
□防静电设施
□呼吸器
□防酸碱服
□其它
17
应急救援器材
□灭火器
□消防栓
□呼吸器□其它
其它
18
对照安全措施检查其它需准备工作是否到位
19
设备交底（内容填写在备注栏）
16
检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）
最终检查结果
⑴是否符合要求：□符合；□不符合。
⑵是否具备检维修条件：□具备；□不具备。
使用单位签字：监护人签字：作业人签字：
设备名称及位号：检查时间：年月日时分
序号
检查内容及要求
检查结果
备注
1
已填《设备检维修任务单》
2
检修方案
3
设备已停至运行
4
设备已停电
5
相关联的阀门已关闭
6
内部介质已清理
7
已经进行置换，置换已合格
8
开具作业许可证
□动火作业
□进罐
□抽堵盲板
□起重
□其它
9
已做风险分析、制定安全措施
9
现场交待危险因素、安全措施（在备注栏进行概述）
10
监护人到场
11
监护人、作业人、操作人相关人员安全教育（教育内容填写在备注栏）
12
检维修所需技术资料
13
所需备件已领取，并进行检查，备件合格
14
其它条件：卫生、冷却、通风、接地、照明等负荷作业要求
15
检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、防爆等）
序号
检查内容及要求
检查结果
备注
16
劳保防护用品佩戴
□手套