冠脉综合征护理房
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日期 2.25 2.28 3.3 3.13
单位
肌酸 激酶 CK
肌酸激酶同 肌钙蛋白I ng/ml 工酶CKMB
参考值 U/L U/L U/L U/L
0-190 1066 404 154 65
0-24 115 50 66 62
〈1.00 0.8 24.31 8.63 0.7
血常规
白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(50-70)％
潜在并发症
潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 • 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血 等并 发症的出现 • 护理措施： • 1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 • 2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体 征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。 • 3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 • 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 • 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出 血，有异常立即通知医生。 • 7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药 后的反应及效果。
有皮肤完整性受损的危险
• • • • 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生 护理措施： 1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上 使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。 • 2 协助患者翻身，建立翻身卡。 • 3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。 • 护理评价：患者住院期间未发生压疮
健康评估（1）
• • • • • • • • • • 1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡
健康评估（2）
有受伤的危险
• • • • • • • 有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 护理措施： 1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒
焦虑、恐惧
焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 • 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解 • 护理措施： • 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 • 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 • 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 • 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 • 的信心 • 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗
健康指导
• 生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 • 保持大便通畅，必要时应用通便药, 养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情 绪波动，注意保暖， 预防感冒 • 运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活 • 动，循序渐进 • 用药指Leabharlann Baidu 严格遵医嘱按时用药，不随意停药 •
健康指导
避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 • 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程 • 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 • 疗效差时，应及时就医 • 出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 • 查，定期门诊随访， 复查心电图
• 6.自我感知-自我概念形态 • 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾 病预后，及经济承受的能力低下。 • 7.角色-关系形态 • 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 • 8.应对-应急耐受形态 • 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对 应激良好。
疼 痛
胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 • 护理目标：疼痛减轻或解除 • 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼 痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 • 护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 • 2.28 患者诉疼痛减轻 • 3.2 至出院患者无疼痛症状出现
肾功能
K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L
超声心电图
窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变（T壁心肌缺血）
入院初步诊断：急性冠脉综合征
治疗护理
• 入院后予以一级护理、严格卧床休息、 吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休 克、持续心电监护、积极治疗心律失常、 改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助 完善相关检查。
气体交换受损
• • • • • • • • • 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状
有便秘的危险
• • • • • • • • • • • • 便秘 与长期卧床，活动量减少有关 护理目标：保持大便通畅 护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药 护理评价 2·25-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 3·1日 排便一次 3·2-至今 大便次数正常
急性冠脉综合症 护理查房
急性冠脉综合征临床表现
典型表现:
为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂 尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、 呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含 硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。
辅 助 检 查
单位
肌酸 激酶 CK
肌酸激酶同 肌钙蛋白I ng/ml 工酶CKMB
参考值 U/L U/L U/L U/L
0-190 1066 404 154 65
0-24 115 50 66 62
〈1.00 0.8 24.31 8.63 0.7
血常规
白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(50-70)％
潜在并发症
潜在并发症：猝死 心律失常 心衰、出血 • 护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血 等并 发症的出现 • 护理措施： • 1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。 • 2 密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体 征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。 • 3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 • 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 • 5 告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出 血，有异常立即通知医生。 • 7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药 后的反应及效果。
有皮肤完整性受损的危险
• • • • 有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生 护理措施： 1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上 使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。 • 2 协助患者翻身，建立翻身卡。 • 3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。 • 护理评价：患者住院期间未发生压疮
健康评估（1）
• • • • • • • • • • 1、健康感知 患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，绝对卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡
健康评估（2）
有受伤的危险
• • • • • • • 有受伤的危险：与胸痛、心律失常的晕厥有关 护理目标：患者无坠床 跌倒的发生 护理措施： 1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等 护理评价：患者住院期间未发生坠床、 跌倒
焦虑、恐惧
焦虑、恐惧: 与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关 • 护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解 • 护理措施： • 1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 • 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 • 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 • 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 • 的信心 • 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2.25日 精神差，不愿交谈 2.28日 精神好，饮食可，主动与医生护士交谈 3.2 日 患者对待疾病乐观，能积极配合治疗
健康指导
• 生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 • 保持大便通畅，必要时应用通便药, 养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情 绪波动，注意保暖， 预防感冒 • 运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活 • 动，循序渐进 • 用药指Leabharlann Baidu 严格遵医嘱按时用药，不随意停药 •
健康指导
避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 • 异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程 • 度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂 • 疗效差时，应及时就医 • 出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 • 查，定期门诊随访， 复查心电图
• 6.自我感知-自我概念形态 • 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾 病预后，及经济承受的能力低下。 • 7.角色-关系形态 • 家庭关系和睦，家属关心，积极配合。 • 8.应对-应急耐受形态 • 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对 应激良好。
疼 痛
胸 痛 ：与心肌缺血缺氧有关 • 护理目标：疼痛减轻或解除 • 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼 痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡 • 护理评价：2.26 医嘱吗啡10mg肌注后疼痛缓解 • 2.28 患者诉疼痛减轻 • 3.2 至出院患者无疼痛症状出现
肾功能
K:4.49mmol/L Na:143.3mmol/L C:L106.9mmol/L
超声心电图
窦性心律 急性前壁心肌梗死演变期 T波改变（T壁心肌缺血）
入院初步诊断：急性冠脉综合征
治疗护理
• 入院后予以一级护理、严格卧床休息、 吸氧、低盐低脂饮食、镇痛、抗凝、抗休 克、持续心电监护、积极治疗心律失常、 改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助 完善相关检查。
气体交换受损
• • • • • • • • • 气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 吸氧3-4L/分持续吸入 3 保持病房空气清新，开窗通风。 4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。 效果评价：2.25 氧饱和度:94%，胸闷减轻 2.27 氧饱和度:100%，无胸闷症状
有便秘的危险
• • • • • • • • • • • • 便秘 与长期卧床，活动量减少有关 护理目标：保持大便通畅 护理措施： 1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水 2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动 3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性 4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私 5 必要时遵医嘱予以通便药 护理评价 2·25-28日 三天未解大便 嘱其多饮水、多食水果蔬菜 3·1日 排便一次 3·2-至今 大便次数正常
急性冠脉综合症 护理查房
急性冠脉综合征临床表现
典型表现:
为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂 尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、 呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含 硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。
辅 助 检 查