类风湿关节炎的诊治

（2000～7500/mm3左右），以中性粒细胞为主，
纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄
糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高，
补体低下（低于血中补体的30%）。
4．X线检查：
Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； Ⅱ期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；
Ⅲ期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；
远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累 及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎； ③中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主 者。
关节外表现：
关节外表现为 RA 病情严重或病变活动的征 象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之 前后出现。 (1) 类风湿结节： 15%-25% RA 病人有类风湿结节，分为浅表 结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节 隆突部及经常受压处 ( 肘部、关节鹰嘴突、骶 部 ) ，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不 等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严 重的全身症状的患者
类 风 湿 关 节 炎
类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的， 以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、
系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以
25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性
2～3倍。
类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为
对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质
破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。
酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：
–可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 –RA病人若RF阴性，病情往往较轻； –高滴度IgM-RF常提示病情较重； –IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关；
–IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质
破坏有较强的相关性。
2．炎症指标：血沉、C－反应蛋白 3．滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高
治疗目标：
由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。 当今治疗的目标着重在下列四点： ① 缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛； ② 控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏； ③ 保持关节的正常活动功能； ④ 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。 其中第 2 改善。
• 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。
• 呈对称性多关节炎。 • 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障 碍。 • 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈 畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。
RA
滑膜炎：
* 滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎 的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现
为肿胀和疼痛。
* 许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等
血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨
关节炎等。
RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：
①晨僵：RA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现
象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之
一；
②远端指间关节：RA甚几乎不直接累及远端指间关节，
类固醇激素
• 具有较强的抗炎作用，只要正确使用， 不但可避免副反应，而且是治疗RA良药。 • 进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中 效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午 8时顿服。 • 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合 使用，作为过度性用药。
不合理使用激素
• 长期大剂量激素，副作用超过病变本身。 • 全身性使用长效或超长效激素，易导致 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的过度抑 制，使日后减药停药困难。 • 不合理使用激素包括：长时期使用中等 以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松， 反复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太 松）、康宁克通A、得宝松、利美达松等。
在诊断RA时，需了解下列几点：
(1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近 端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA特有。 (4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定量或半定量，
RA活动性指标：
Ⅳ期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸 形或错位，可伴病理性骨折。
表 1 1987 年美国风湿病学会提出类风湿关节炎分标标准 ① 晨僵至少持续 1 小时(≥6 周) ② 有 3 个或 3 个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指 关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节(≥6 周)； ③ 掌指关节、近端指间关节或腕关节至少有 1 个关节肿胀或有积液(≥6 周)； ④ 有②项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节(≥6 周)； ⑤ 皮下类风湿结节； ⑥ 类风湿因子阳性(所用方法在正常人群中的阳性率不超过 5%)； ⑦ 手和腕的后前位 X—线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。 上述 7 项中，符合 4 项可诊断为类风湿关节炎
(2) 类风湿血管炎：
病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床
表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，
指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深 部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、 系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病 等鉴别。
（3）胸膜和肺：
①胸腔积液： 5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白， 糖含量极低 ( 通常<1.66mmol/L 或30mg/dl) 。 IgM RF(+)；
临床表现
起病方式：多数病人（ 60-70% ）为隐 匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起
病，还有部分（ 15-20% ）介入两者之间，
称为中间型。
关节表现：滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍
• RA的靶关节 -- RA主要侵及周围小关节和大关节，以近 端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病 人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将 这三组关节称为RA的靶关节。
(4) 心脏：
少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心 包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的 常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类 风湿心包炎对激素多有较好的疗效。 心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖 瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗 塞。
(5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类）
本类药物的使用原则：
①应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用， 大量才发挥抗炎作用。
②应根据病情个体化地选用药物。
③不应联合并用两种以上NSAID。 ④应使用2-4周才能对药效作出评价。
环氧化酶存在两个异构体
• COX－1为构建型，主要合成生理需要的前列腺 素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌 流； • COX－2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进 炎症介质前列腺素的合成。 • 选用对COX－1作用较小的药物可减轻胃肠道反 应和肾损害。
(6) 其它：
①贫血：是 RA 关节外最常见的症状，其发病率约为 16%65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至
中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常与 RA的
活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。 ②消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用 NSAIDs 有关。 36% RA 病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦 部，如发于 60 岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、 急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻 度或中度异常。 ③合并有肌肉损害比较多见，5% RA患者合并多发性肌炎。
病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）：
1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。HLA－DR4分子β 链的 第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响 RA的严重性和预后。 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类 风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交 叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外， 在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒 的GAG蛋白。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性， 妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素 对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应 性迟钝。 4.免疫学异常。
甲氨喋呤
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推荐治疗剂量每周7.5-15mg； 已被认同为治疗RA的一线药； 采用联合化疗者，常以MTX为基础； 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能； 少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、 白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等， • 补充叶酸可减少副作用。
（1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵≥45分钟； （4）关节压痛指数≥20； （5）ESR≥20mm/h
（6）CRP≥20mg/L
上述6项中符合3项以上为活动期
RA 临床缓解标准
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 晨僵时间小于 15 分钟。 无乏力。 无关节痛(通过问病史得知)。 活动时无关节压痛或疼痛。 软组织或腱鞘无肿胀。 红细胞沉降率(魏氏法)：女性<30mm/h，男性<20mm/h。
①原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜
性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数的25%~50%)。
② 肾脏淀粉样变； ③ 继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起 膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害 有：(a)急性间质性肾炎；(b)微小病变型肾病；(c)急 性肾小管坏死；(d)肾乳头坏死；(e)坏死性肾血管炎， 继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。
• COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康
等以抑制COX-1为主；
• 非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对
COX-1和COX-2的作用相近；
• 选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、
美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强；
• 特异性COX-2抑制剂：