呼吸系统疾病病案 (1)

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呼吸系统疾病病案

呼吸系统疾病病案————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：呼吸系统疾病病例分析题(一)患者,男,23岁,因咳嗽、咯血、发热1月入院。

患者1月前受凉后出现咳嗽，咯血,为痰中带血，量少。

并有午后发热,最高体温３8℃, 不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。

夜间盗汗明显,食欲下降,睡眠差。

在当地卫生院予静脉抗生素(具体不详),疗效欠佳,遂来我院。

起病以来,患者大小便正常，体重下降约３Kg。

既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。

ﻫ体查: T37．8 ℃ BＰ120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧,固定,有压痛。

颈软,气管居中，双肺呼吸音清,无干、湿啰音。

心界不大，HＲ8０次／分，律齐,无杂音。

余（－)。

门诊资料: 血象：ＷBC 9.０×１0 9/L N ５6% ﻫ X线:双上肺见云雾状渗出灶,边缘模糊。

问题:1.该患者初步的医疗诊断可能是什么？２．为明确诊断尚需完善那些辅助检查？3.提出常用护理诊断(2－3个)及依据。

ﻫ４.简述治疗原则与护理措施?ﻫ(二)患者,男性,28岁,因高热，咳嗽，胸痛３天入院。

３天前淋雨后出现高热,体温达39.２℃，畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。

既往体健。

体查:T３8.８℃，R２０次／分,BP １00/60mmＨg ,急性热病容,口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。

心率9６次/分,律齐，无杂音。

腹平软,无压痛,肝脾不大。

余（-）。

ﻫ血象： HB15０g／L，WBＣ１1.0×10 ９／L, N ８6% ,L13％.Ｘ线：右下肺大片密度增高影ﻫB超：右胸腔少许积液。

ﻫ问题:1、提出医疗诊断与依据。

2、分析患者胸痛的原因，叙述其右侧胸腔积液的特点。

3、提出护理诊断及依据，简述护理措施。

ﻫ(三)某患者，男, ６8岁。

我院1995—2000年呼吸系统疾病死亡分析

病死率（）％
１９９５１９９６１９９７１９９８１９９９２０００
Ｏ
２卯７卯２９７１９２９０２２９２２８１９３０
１１０．
９
２１６３３５６６３０１８１８１５５
２０００年住院病人呼吸系统疾病死因资料，旨在提高对呼吸系统疾病的认识。
一
结果与分析
、
死亡概况
资料与方法
１９－２０９５００年呼吸系统疾病死亡病例１３８３例，
我院１９９５～２０００年间呼吸系统疾病住院病人３４３例中死亡病例１３４４８３例，死率５３；中男性病．％其
维普资讯
・
３０６・
பைடு நூலகம்
ＣｈｎｓｏｎｌｆＨｅｌｈＳｔｔｔｃ。ｔｂｒ２２Ｖｏ＿９Ｎｏ５ｉｅｅＪｕｒａａｔａｉｉｓＯｃｏｅｏｏ，ｌ１，．ｏｓ
表３１９～２０９５００年呼吸系统疾病主要死因住院人次及死亡构成比
８．０
６．３６．０
合计３４３４４
８．８
四、二位死因年龄及性别构成比前肺癌为我院呼吸系统疾病的首位死因，是首位也
３肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，．
发病率有明显增高趋势。上海地区发病率增长迅速，

常见呼吸系统病中医护理病案范文

常见呼吸系统病中医护理病案范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：54岁诊断：急性上呼吸道感染主诉：患者自述多次发作鼻塞、流涕，咳嗽有痰，咽痛等症状，咳嗽时间为一周左右。

现病史：患者于一周前出现咳嗽、咽痛、流涕、鼻塞等呼吸道感染症状，起病缓慢。

患者没有发热、胸闷、气促等症状。

期间没有及时就诊，自行口服感冒药，效果不佳，症状逐渐加重。

既往史：患者无重大手术史，无过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史：患者生活规律，作息正常，无吸烟、酒精等不良生活习惯。

查体：体温：36.8℃呼吸频率：20次/分心率：78次/分血压：120/80mmHg神志：清醒，言语清晰，自主呼吸眼结膜、口腔黏膜微红，无溢液颈软，无抵抗，无双侧颈部淋巴结肿大胸廓对称，双肺呼吸音清，两侧肺野可闻及少量湿罗音心律齐，无明显杂音腹软，无压痛，肝脏肋下未触及下肢双侧多汗，无水肿辅助检查：1. 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞比例（%）65.5%2. 咽拭子：病毒核酸检测（阴性）3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变影诊断：急性上呼吸道感染治疗方案：1. 药物治疗：口服抗生素，对症治疗。

- 抗生素：如头孢呋辛片，一日三次，每次0.5g- 对症治疗：如解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚颗粒，一日三次，每次0.3g2. 护理干预：- 保持室内空气流通，避免空气污染- 饮食清淡，多喝水，适当增加维生素摄入- 保持室内适宜温度和湿度，避免受凉- 定期测量体温、血压等生命体征- 注意休息，避免过度劳累- 定期随访，观察病情变化病程观察及效果评估：患者在住院期间伴以良好的护理干预，症状明显改善，咳嗽、流涕等症状减轻，无发热、胸闷等不适感。

抗生素治疗6天后，患者体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。

患者出院后继续口服抗生素和对症治疗，经过一周随访，症状完全缓解，患者恢复良好。

总结：急性上呼吸道感染是常见的呼吸系统疾病，通过中医护理病案的准确记录和及时的药物治疗、护理干预，可以有效缓解患者的症状，促进其康复。

呼吸系统病案分析 (1)

呼吸系统病案分析（一）一、病历摘要患者男性，20岁。

因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。

患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。

起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。

昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。

病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。

既往体健，无病史可供。

体查：T 37.4℃ P120次／分Ｒ40次／分 Bp10.6／6.9 Kpa (80／52 mmHg)发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。

皮肤巩膜无黄染，无出血点。

颈软。

右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。

心浊音界不大，心音低钝，心率 120次／分，律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。

腱反射存在，未引出病理征。

辅助检查：Hb 140g／L；WBC 22.5×10／L， N 0.88， L 0.12，核左移。

胸透见右下肺大片均匀致密阴影。

二、分析要求(一)本病的诊断及诊断依据。

(二)本病应与哪些疾病相鉴别。

(三)本病的治疗要点有哪些。

病案分析示例（一）●本病例特点：一、起病前有淋雨受凉历史。

二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色三、起病第三天出现休克。

四、右下肺肺实变体征。

五、辅助检查(一)WBC 及N明显↑核左移。

(二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。

●本病可能的诊断一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。

二、急性肺脓肿？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？●诊断分析一、本病最可能的诊断：肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。

诊断依据：(一) 肺炎球菌性肺炎1、有发病前淋雨受凉的诱因。

2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：1 突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。

内科学呼吸系统病案讨论

1 [提示] 患者,男，32岁,建筑工人。

主诉外伤1天后出现呼吸困难。

现病史 1天前于工作中从10米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。

当时由120急救车送来医院。

当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏 130次/分,血压60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。

诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。

急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。

术中经过顺利,术后血压逐渐回升。

次日清晨,患者出现呼吸困难, 进行性加重。

体格检查口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。

辅助检查血气分析pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部 X线片（见图5）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。

问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么?问题2 在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?问题3 对于ARDS治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项?问题4 ARDS行机械通气的指征上什么?（李振华）问题1 解说诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

依据：外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。

问题2 解说除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。

问题3 解说①积极治疗原发病,控制肺部感染；②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡；③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛；④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。

治疗ARDS关键措施是机械通气。

由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。

病理学病案

病理学病案第一次课循环系统疾病一、女性，38岁，纺织厂工人。

因突感胸痛来急诊室就诊。

患者两周前始，胸痛发作频繁，每天一次，每次持续达30分钟。

今日来急诊室前，如厕时突感剧烈胸痛、恶心和呼吸困难，就诊时胸痛时间已超过1小时，期间自行服用硝酸甘油（可扩张冠状动脉增加血流量）但无明显好转。

尚无心绞痛史10年，每周发作一次，每次持续10分钟左右，服用硝酸甘油可以减轻。

患者存有高血脂、高血压（平日血压155/95mmhg）和糖尿病，平日口服胰岛素，并服用再降胆固醇药和降压药。

抽烟30纸盒年（每天抽烟包数×抽烟年数）。

体格检查：患者体温37.8c（36c-37c），血压100/50mmhg（90-140/60-90mmhg），脉搏100次/分（60-100次/分）。

体型肥胖，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤苍白湿冷，呼吸急促，两肺可闻及湿锣音（吸气时，气体通过气道内液体所发出的异常呼吸音）。

1、考量什么确诊？有何依据？须要并作什么检查积极支持你的确诊？2、目前有没有危害患者生命的状况存有？3、如何理解患者整个患病过程？患病的危险因素？病情不断加重的病理学基础是什么？二、女性，68岁，因言语困难和右侧上下肢无力去急诊室求诊。

家属辨认出她忽然无法骂人并从座椅上滑落。

既往存有高血压和心绞痛史。

体格检查：体温36.8c，血压172/86mmhg，脉搏84次/分。

颈动脉无杂音，心律不齐。

神经系统检查，患者能按要求动作但表达不能（运动性失语），右脸下垂，右侧上下肢无力。

心电图检查显示心房颤动。

1、考量什么确诊？有何依据？须要并作什么检查积极支持你的确诊？2、恳请按现有未知因素表述疾病出现的可能将机制。

第二次课呼吸系统疾病一、男性，45岁，浑身酒气在街头流浪，不停呕吐而由警员送来至急诊室。

患者回忆从前天早上起至不独立自主喊叫，忽冷忽热相伴流汗，感觉恶心，呕吐相伴浑浊铁锈色痰，体温时感觉胸痛。

病史档案表明患者10年前曾因肺结核病住院。

呼吸系统病案

呼吸系统病案分析
病例一：患者男性，32岁，工人。以突发寒战，高热，伴头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振1小时急诊入院。追问病史，患者平时体健，昨日淋雨，当时无特殊不适。体检：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率115次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。腹部，四肢无异常。X线：肺部有大片密度增高阴影。
问题：1．诊断。2．诊断依据。3．如何治疗，请举例。
答：1.诊断：继发型肺结核（浸润性）右上涂（－），初治。2．诊断依据：①有低热、乏力、咳嗽、咳痰等结核中毒症状。②经抗炎及对症处理无效。③X线胸片显示右上肺野浸润。④OT试验(＋＋)。⑤血沉50mm／h。3．治疗方案：2SHRZ／2HR。3.该患者为初次涂阴病例可以联用INH，RFP，PZA为基础，疗程为6个月，强化期治疗两个月，即2HRZ／4HR。
3．处理原则是消除病因，尽快解除气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，巩固治疗，防止发作，防止并发症。
病例七：男，65岁，以咳痰30年，气短8年，下肢浮肿2年，加重6天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，8年前出现气短，2年前感心悸，间断下肢浮肿，6天前加重，并发热，吸烟30年，每日30支。T39.5oC,查体：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语顫减弱，叩呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心界向左扩大，心率120次/分，早搏2－4次/分，心音遥远，低钝，P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢指凹性水肿。血气分析：PH7.384，PCO266mmHg，PO249mmHg，BE+5.0mEg/L。胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心室扩大。心电图：①肺性P波。②电轴＋110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。

呼吸系统常见症状体征1--诊断学教研室-新-xsq

❖ 触诊 ❖ 病变侧胸廓扩张度减弱 ❖ 实变期语音震颤明显增强
一、大叶性肺炎
❖ 叩诊 ❖ 浊音或实音
一、大叶性肺炎
❖ 听诊实变期： ❖ 可听及支气管呼吸音 ❖ 如累及胸膜可听及胸膜摩擦音 ❖ 语音共振增强消散期 ❖ 湿罗音
二、慢性阻塞性肺疾病
二、慢性阻塞性肺疾病
❖ 慢性阻塞性肺疾病：是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
❖
加强交通建设管理，确保工程建设质量。20:52:34 20:52:3420:52Mon day, J anuary 11, 2 021
❖
安全在于心细，事故出在麻痹。21.1.1121.1.1120 :52:34 20:52:34Jan uary 11, 20 21
❖
踏实肯干，努力奋斗。 2021年 1月11 日下午 8时52 分21.1 .1121.1.11
❖④X 线检查有时正位胸片未能发现气胸,必要时加作侧位胸片或移动体位胸透。
复习题
名词解释 Cheyne—Stokes呼吸 Biots呼吸 Kussmaul呼吸叹息样呼吸抑制性呼吸
复习题
1、三种正常呼吸音的产生机制是什么？各有何听诊特点以及各种呼吸音的听诊部位。
2、异常支气管呼吸音的产生机制和临床意义是什么？ 3、干、湿性罗音的产生机制和临床意义是什么？ 4、肺实变、肺气肿、胸腔积液和胸腔积气征的视、触、
五、气胸
体征 ❖视 ❖触 ❖叩 ❖听
五、气胸
❖视 ❖ 患侧饱满，肋间隙变宽 ❖ 呼吸运动变浅
❖触 ❖ 患侧胸廓扩张度减弱 ❖ 语音震颤减弱或消失
五、气胸
❖叩 ❖ 患侧呈鼓音 ❖ 右侧气胸时肝浊音界下移

小青龙汤在治疗呼吸系统疾病中的临床应用

色黄质稠，恶寒，自汗，口干，口苦、倦怠、懒言，喜热饮，食欲及
睡眠欠佳，小便正常，大便干，舌质红，舌面津液较多，苔白腻而黄，脉沉紧，拟用小青龙汤加减以散寒蠲饮清热为主。处方：麻黄１０ｇ－桂枝１０ｇ－，细辛５ｇ－，干姜１０ｇ、五味子１２ｇ、
肺疾病患者各１例，观察疗效。结果
相搏于肺者疗效显著。
２例患者均Ｉ临床治愈，随
访２年未见复发。结论小青龙汤治疗呼吸系统疾病证属水寒
【关键词】小青龙汤呼吸系统临床应用辨证施治小青龙汤出自张仲景的《伤寒论选读》【１］， “ 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之 ” ， “ 伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之 ” 。方剂组成：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各３两，五味子半升，半夏（洗）半升。上８味，以水１斗，先煮麻黄，减２升，去上沫，内诸药，煮取３升，去滓，温服１升。方解：《伤寒贯珠集》中指出： “ 麻黄、桂枝，散外人之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就
等症状。来诊证见：发作性呼吸困难，喉中哮鸣有声，气短、喘

实验十二呼吸系统疾病

实验十二呼吸系统疾病第一部分呼吸系统常见疾病一、实验目的1. 观察与了解肺气肿的病理变化特点及临床病理联系。

2. 观察与了解大叶性肺炎及小叶性肺炎的病理变化特点及临床病理联系，比较两种疾病病变的异同点。

3．复制呼吸衰竭动物模型；观察呼吸衰竭时家兔呼吸和血气变化。

二、实验内容【病理组织观察】（一）观察方法1．肉眼观察肺的表面被覆光滑而薄的脏层胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的肺小叶。

正常肺浅红色，质软呈海绵状。

成人肺的重量约相当于自己体重的1/50。

左肺分为上、下两叶，右肺分为上、中、下三叶。

支气管从肺门到肺边缘由粗逐渐变细。

观察要点：观察肺大体标本时首先应识别是哪一侧肺，胸膜有无渗出、粘连和增厚。

观察肺切面应注意支气管的分布、粗细、颜色，黏膜是否光滑，管腔有无扩张、狭窄，腔内有无分泌物、血凝块、异物和新生物等；管壁厚度是否正常；肺泡腔有无扩大（灶状、弥漫性）；肺实质有无实变、新生物，病变的部位、大小、形状、分布、结构、质地、颜色及其与支气管的关系，周围肺组织有何改变，肺门淋巴结有无变化等。

2．镜下观察观察肺组织切片应先肉眼观察肺组织结构有何改变；再用低倍镜观察胸膜有无改变，肺泡结构，支气管及血管的状态，病变区的结构与分布，以及病变与支气管和周围肺组织的关系；在低倍镜全面观察的基础上，选择一个或几个病灶用高倍镜进一步观察病变区的组织结构和病变特点等。

（二）观察内容肉眼观察1．肺气肿肺体积显著膨大，边缘钝圆。

颜色灰白，切面呈蜂窝状。

肺组织柔软而缺乏弹性，指压痕不易消退。

若为间质性肺气肿，可见成串的小气泡呈网状分布于肺叶间隔、胸膜下。

2．大叶性肺炎根据病变的发展过程可分为四期：充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和溶解消散期。

病变累及一个肺段或整个肺大叶，肺叶肿大，呈暗红色或灰白色。

随着病变的发展，质地由软变实（质实如肝）再逐渐变软。

3．小叶性肺炎两肺表面和切面散在灰黄色实变病灶，病灶大小不等，直径多在1cm 左右，形状不规则。

病案书写规范呼吸内科病历

病案书写规范呼吸内科病历第五节呼吸内科病历一、呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。

要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。

吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。

口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。

注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。

胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。

住院病人应每天检查，观察变化情况。

由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。

老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。

但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2 =A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。

注意听颈静脉回流情况。

背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。

检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。

不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

呼吸内科完整病历范文

呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。

现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。

症状较前加重，就诊于我科门诊。

既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。

个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。

可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。

辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。

动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。

血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。

治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。

2. 氧疗。

3. 对症治疗。

随访计划：1周后复查。

备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。

签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。

呼吸系统疾病的常见病例分析

呼吸系统疾病的常见病例分析
汇报人：XX 2024-01-17
目录
• 呼吸系统疾病概述 • 上呼吸道感染病例分析 • 下呼吸道感染病例分析 • 慢性阻塞性肺疾病病例分析 • 间质性肺疾病病例分析 • 呼吸系统肿瘤病例分析
01 呼吸系统疾病概述
定义与分类
定义
呼吸系统疾病是指影响人体呼吸系统正常功能的各种疾病，包括感染、炎症、肿瘤、过敏、免疫性疾病等。
病例描述
患者，男性，50岁，因服用某种药物后出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状。经检查，肺部X线显示弥漫性肺泡炎
。
诊断依据
结合患者用药史、临床表现及影像学检查，诊断为药物
性肺损伤。
治疗措施
立即停用致病药物，给予患者对症治疗，如吸氧、使用抗炎药物等。同时，密切监测患者病情变化，及时调整治疗方案。
支气管哮喘合并肺气肿
病例特点
患者反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重。体检可见呼气性呼吸困难，双肺可闻及广泛哮鸣音。X线检查显示肺气肿征象。
诊断依据
根据病史、症状、体征及肺功能检查可作出诊断。需与慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘等疾病相鉴别。
治疗原则
避免接触过敏原，积极控制哮喘发作，改善肺功能。具体措施包括使用吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂等药物治疗，以及氧疗等辅助治疗。
支气管扩张症合并感染
病例特点
患者长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。体检可见固定部位的湿啰音。X线检查显示“双轨征”及“环形阴影 ”。
诊断依据
根据病史、症状、体征及X线检查可作出诊断。需与慢性支气管炎、肺结核等疾病相鉴别。
治疗原则
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能。具体措施包括使用抗生素控制感染，使用支气管舒张剂改善通气功能，以及体位引流等辅助治疗。

病案讨论重症肺炎

病案讨论重症肺炎病案讨论：重症肺炎导言：重症肺炎是一种常见且严重的呼吸系统感染疾病，其临床特点包括严重的呼吸系统症状、肺部炎症影像学改变等。

本文通过讨论一位患有重症肺炎的患者的病案信息，探讨其疾病诊断、治疗与护理等方面的问题。

病例介绍：患者，男性，56岁，曾有高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病病史。

最近一周，患者出现了咳嗽、胸闷、呼吸急促等症状，并在肺部X光检查中显示存在双侧浸润影像和腺泡间隔增厚。

即刻被送入重症监护室。

疾病诊断：根据患者的临床表现和肺部X光检查结果，我们初步诊断患者患有重症肺炎。

但需要尽快明确病原体，以便针对性的治疗。

由于新冠病毒引起的Covid-19肺炎在近期成为全球关注的焦点，我们将首先排除该病原体。

实验室检查：患者住院后，立即进行了核酸检测。

结果排除了新冠病毒感染的可能。

但血常规检查显示患者白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高，提示可能存在细菌感染。

进一步进行痰培养、血培养和支原体衣原体抗体检测。

治疗方案：在病原体明确之前，我们针对细菌感染采取了广谱抗生素的治疗方案，包括青霉素和头孢菌素类药物。

同时，对症治疗是必不可少的，包括给予氧疗、支持性治疗，如维持水电解质平衡、控制高血压、糖尿病等基础疾病的治疗。

管道通路管理：由于患者病情较重，我们插入了气管插管，用于机械通气。

此外，还进行了中心静脉导管置管，以确保输液和药物给予的顺利进行。

护理措施：重症肺炎患者需要密切观察和护理，特别是在呼吸支持和感染控制方面。

我们首先要保证气道通畅，定时抽取患者痰液，避免误吸。

其次，重症肺炎患者常伴有高热，因此应定期测量体温，予以退热药物控制。

此外，我们还应定期监测患者的血气分析和心电图，以及观察病情变化。

预后评估：重症肺炎患者的预后与其基础疾病、感染性病原体和早期治疗是否及时相关。

对于本例患者，我们须密切监测肺部炎症病变的程度，观察呼吸功能和感染指标的变化，以及肝肾功能的损害。

如病情继续恶化，可能需要考虑纳入重症监护单位，甚至是机械通气设备支持。

【ICD编码】呼吸系统疾病编码解析

【ICD编码】呼吸系统疾病编码解析案例⼀患者基本信息年龄：63岁。

性别：⼥。

住院时间12天，住院科室为呼吸科。

主要诊断为细菌性肺炎。

其他诊断为克雷伯肺炎杆菌感染。

⽆⼿术和操作。

编码问题诊断涉及到肺炎和细菌感染的编码问题。

那么，肺炎在临床上如何分类？肺炎根据解剖结构可分为：1.⼤叶性肺炎2.⼩叶性（⽀⽓管）肺炎3.间质性肺炎根据病因分类：1.细菌性肺炎2.⾮典型病原体所致肺炎：如军团菌、⽀原体和⾐原体等3.病毒性肺炎4.其他病原体所致的肺炎5.肺真菌病6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎患病环境分类：1.社区获得性肺炎2.医院获得性肺炎在临床的实际⼯作中，⼤多采⽤解剖结构的分类，但是在ICD-10中，肺炎⼜是怎样分类？ICD-10对肺炎的分类轴⼼主要是按按照病因分类，主要有以下⼏个⼩节类⽬：ICD中肺炎分类：肺真菌病，根据真菌的类型分类于B35-B49J09-J11 流⾏性感冒J12病毒性肺炎，不可归类他处者J12病毒性肺炎，不可归类他处者J13-J15 细菌性肺炎J16 其他传染性病原体引起的肺炎J18 肺炎，病原体未特指的J60-J70 外部物质引起的肺炎对⽐的临床和国际疾病分类的差异，可以看出，临床上⼤多按照解剖结构诊断，⽽在ICD-10中，⼜要求我们按照病因分类。

回到案例⼀，此病历的主要编码为J15.9未特指的细菌性肺炎。

其他诊断为克雷伯肺炎杆菌的感染，编码在A49，是⼀个病原学编码，为未特指部位的细菌如果这两者之间存性感染。

此时我们应该查看病历，看有没有克雷伯菌感染和细菌性肺炎的诊断依据，明确⼀下细菌感染的感染部位和引起肺炎致病菌，如果这两者之间存在⼀定的相关性，那么我们就可以将细菌性肺炎和克雷伯肺炎杆菌感染合并编码⾄J15.0肺炎杆菌性肺炎。

肺炎是呼吸科最常见的⼀类疾病，由于临床的分类和ICD的分类存在⼀定差异，这就需要编码员在编码的过程中注意阅读病历，查找是否有与肺炎相关的病原学诊断依据，据此将肺炎编码⾄更特异的亚⽬中。

呼吸内科病历范文30份

呼吸内科病历范文30份
摘要：
1.呼吸内科病历的重要性
2.呼吸内科病历的基本构成
3.呼吸内科病历的写作技巧
4.呼吸内科病历范文的参考价值
正文：
一、呼吸内科病历的重要性
呼吸内科病历是医生对患者进行诊断、治疗和跟踪病情的重要记录，对于医疗质量和病案管理具有重要意义。

一份完整的呼吸内科病历能够反映患者的病情、治疗方案及治疗效果，为医生提供宝贵的临床资料，有助于提高医疗质量和病案管理水平。

二、呼吸内科病历的基本构成
1.病历封面：包括患者基本信息、就诊科室、住院号等。

2.病历记录纸：包括入院记录、病史和体格检查、辅助检查报告、诊断、治疗经过、护理记录等。

3.病历附件：包括各种检查报告单、影像资料等。

三、呼吸内科病历的写作技巧
1.条理清晰：病历记录应按照时间顺序，详细记录患者的病情发展、治疗过程和病情变化。

2.用词准确：病历记录应使用专业术语，确保病历的真实性和可读性。

3.重点突出：对于病情的关键点、诊断依据和治疗方案等，应予以重点记录。

4.严谨客观：病历记录应遵循实事求是的原则，客观反映患者的病情和治疗效果。

四、呼吸内科病历范文的参考价值
通过阅读呼吸内科病历范文，可以了解病历的写作要求和标准，提高病历记录的质量。

同时，范文还可以为医生提供参考，帮助他们在实际工作中更好地处理呼吸系统疾病。

总之，呼吸内科病历是医生对患者病情和诊疗过程的记录，具有重要的临床价值。

呼吸系统病历模板

XXX市XXX山乡卫生院住院病历(记录)姓名XXXXX病案号0078954性别男家庭地址XX山XXX村年龄88岁邮政编码334218婚况已婚入院时间2011年10月08日职业离体干部病史采集时间2011年10月08日出生地江西XXX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠国籍中国发病节气立秋主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时现病史：缘于３天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即出现头痛、流、的职确良14第页------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------江西省XX市XXX乡卫生院病程记录姓名：科别：床号：住院号：手有夺奔跑25第页------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------XXX市XXXX乡卫生院住院病历（记录）姓名XXXXX病案号性别男家庭地址XXX山XX村年龄88岁邮政编码334218婚况已婚入院时间2011年10月06日职业离体干部病史采集时间2011年10月06日出生地江西XX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠国籍中国发病节气寒露主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，无腹泻，小便如常，睡眠状况差。

呼吸系统疾病病案(干货分享)

呼吸系统疾病病案呼吸系统疾病病例分析题（一）患者，男，2３岁，因咳嗽、咯血、发热１月入院。

患者１月前受凉后出现咳嗽，咯血,为痰中带血,量少.并有午后发热,最高体温38℃，不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。

夜间盗汗明显，食欲下降,睡眠差.在当地卫生院予静脉抗生素(具体不详）,疗效欠佳,遂来我院。

起病以来,患者大小便正常,体重下降约3Kg. 既往体健,无“结核、肝炎”等传染病史。

体查: T37.8 ℃ BP12０／80mmＨg 皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结,边界清楚,质韧，固定，有压痛。

颈软,气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿啰音.心界不大,ＨR80次/分，律齐，无杂音。

余(-）。

ﻫ门诊资料: 血象: WBC 9。

０×1０9/L N 56%Ｘ线：双上肺见云雾状渗出灶，边缘模糊.问题：ﻫ1.该患者初步的医疗诊断可能是什么？2。

为明确诊断尚需完善那些辅助检查?3.提出常用护理诊断（2-３个)及依据。

ﻫ４．简述治疗原则与护理措施?（二）患者，男性,28岁,因高热，咳嗽，胸痛3天入院。

3天前淋雨后出现高热,体温达３9．2℃，畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛,咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。

既往体健。

体查:T３８。

8 ℃，R２０次/分，BP １00/6０mmHg ,急性热病容,口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音.心率96次/分，律齐，无杂音.腹平软，无压痛，肝脾不大.余(－）。

血象：HＢ15０g/L,WBC 11。

0×109／Ｌ, N 8６% ，L13％。

X线:右下肺大片密度增高影B超：右胸腔少许积液. ﻫ问题：...感谢阅览...1、提出医疗诊断与依据。

２、分析患者胸痛的原因，叙述其右侧胸腔积液的特点。

３、提出护理诊断及依据，简述护理措施。

(三)某患者，男, 6８岁。

因反复咳嗽咳痰3０年,加重伴发热咳嗽3天，意识不清1天入院。

既往有慢性咳嗽、咳痰病史3０余年,每遇气候变化后复发，8年前出现活动后气短。