骨科快速康复理念及应用

丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，
其本人被誉为“快速康复外科”之父。
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减少创伤及应激——ERAS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
激素
创伤
炎症反应
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
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概念
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)， 也被称为快速康复外科 ( fast track surgery, FTS)或快通道 外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施， 其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来 减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验
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英国约克郡 士嘉堡总医院ERAS经验
• 研究目的：
• 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者 的影响。
• 研究设计
研究共纳入 232例患者
R
患者年龄、性别、 住所、精神状态、 及手术类型相似
传统护理组115例 ERAS组117例
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目录
• 起源、含义 • 能为骨科术后患者带来什么 • 如何实施 • 应用现状与启示
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哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
外科手术 康复延迟
•疼痛 •应激反应/器官功能障碍 •恶心、呕吐、肠梗阻 •贫血、睡眠障碍 •疲乏 •运动受限、半饥饿 •引流管/鼻饲管、束带
2009年，
ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南
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目录
• ERAS理念的起源、含义 • ERAS能为骨科术后患者带来什么 • 如何实施ERAS • ERAS理念的应用现状与启示
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ERAS能为骨科术后患者带来什么？
英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验
ERAS应用范例
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建
术后30天死亡率比较
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The surgeon 10 (2012 ) 90-94
ERAS缩短患者住院天数
患者住院天数比较
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The surgeon 10 (2012 ) 90-94
丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院ERAS经验
• 研究医院：
• 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
缩短住院时间
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.
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中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
对ERAS依从性越高，患者获益越大
出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性
* P<0.05
注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者
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Arch Surg. 2011;146(5):571-577.
ERAS 的实施离不开多学科有效协作
1. 麻醉方法的改进 • 联合局部麻醉 • 常规手术日晨口服葡萄糖水 • 减少阿片类药物的用量 • 早苏醒、早拔管
2. 液体治疗 • 以病人的需求为目标的导向治疗 • 避免液体过多导致的胃肠道水肿 • 以口服补充为主
3. 围术期疼痛治疗 • 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 • 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
4. 其他措施 • 体温监测和保温 • 抗血栓治疗
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普外科—— ERAS应用最早、最为成功的领域
早在2005年， 已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作
2009年， ERAS工作组发布结直肠手术专家共识
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多个领域已制定了相应的ERAS指南共识
NHS-ERAS指 南
骨关节术后 ERAS指南
肾切除术 ERAS手册
ASGBI-ERAS指南
结直肠术
骨科快速康复理念及应用ERAS手册
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把握ERAS本质——强化围手术期处理
• ERAS着眼的是整个围手术期 • 当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复
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ERAS —— 一个崭新的理念
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
功
手术
能
状
态
营养
镇痛
运动
禁食、卧床 休息
减轻应激反应的干预措施
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ERAS已在多个领域得到应用
• ERAS在许多择期手术中取得成功
手术
腹腔镜胆囊切除 腹腔/宫腔镜子宫切除术 腹腔镜胃食管反流术 主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术
住院时间
门诊 门诊，1天 门诊，1天 3-4天 1-2天 门诊，1天 1-2天 1-2天 2天
结果评价
死亡率 并发症等
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ERAS显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04
（48/115）
（36/117）
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ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势
• 入选患者
• 年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者 • 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院
• 研究方案：
535例因髋部骨折 入院患者
ຫໍສະໝຸດ Baidu
ERAS组 （n=357）
对照组 （n=178）
评价 •术后并发症
•LOS •12月后死亡率
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