零售药房新版GSP认证表格汇总
GSP认证表格系列
药品拆零记录重点养护药品品种确定表确定人：核准人：购进药品退货记录编号：破损药品记录重点品种质量养护档案表编号：建档日期：养护人：药品陈列环境存储条件巡检记录温湿度调控设施设备使用记录编号：首营品种审批表填表日期：药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号装箱规格GMP证书号认证时间质量标准有效期限储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因采购员意见签字：年月日质量负责人意见签字：年月日企业负责人意见签字：年月日近效期药品催销表编号：填报日期：药品质量查询登记表近效期药品销售告知登记表质量查询记录表质量投诉记录表药品质量抽查记录不合格药品报告表编号：不合格药品报损审批表编号：报告时间：年月日不合格药品销毁记录编号：进口药品验收记录药品缺货登记表培训计划表拟定：王柏林会签：付冬梅批准：付冬梅培训实施记录表编号：核准：记录：员工个人培训教育档案编号：企业员工健康检查汇总表编号：年度：员工个人健康档案编号：建档时间：录入：药品质量档案表编号：建档日期：药品拒收报告单编号：药品质量处理通知单编号：计量器具管理档案质量事故报告记录质量事故分析报告书尊敬的顾客：非常感谢您光临我店，在我们不断提高服务质量的同时，为了更接近您的需求，体贴您的心情，更希望能了解您在本店服务过程中是否有质量问题或其他不满意的地方，我们迫切希望能听到您的真实声音，我们将会真诚采纳并认真改进您的意见：您的姓名：地址：电话：反馈情况：负责人签名：年月日设施设备维修、保养记录表编号：药品不良反应报告记录表药品不良反应事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人职务职称（企业）：报告人签名：。
药品零售GSP认证表格
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期年月日
受理日期：年月日
广西壮族自治区药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执
业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
GSP 认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收、养护、销售人员情况表
印件附后。
附件4
企业经营设施、设备情况表
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
药店处方审核人员情况表
日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印附后。
（若该人员为公司兼职人员且其技术职称证书前面已附，
则不必另外复印）
2、零售连锁企业和批发企业下设的零售门店符合统一申报条件的须填此表。
零售药店GSP认证各项记录表格大全
零售药店GSP认证各项记录表格大全编号：填写日期:首营企业审批表编号：填表日期：合格供货方档案表编号：建档日期：质量信息处理记录编号：药品质量管理档案编号：XXXXXXX拆零药品记录表类别：处方药OTC注：OTC类药品病人信息与病情主述项可不填。
XXXXXXX人员花名册XXXXXXX中药饮片购进验收记录供货单位：购货日期：不合格药品确认报告表编号：不合格药品报损审批表编号：XXXXXXX不合格药品销毁记录销毁日期：销毁方式：销毁地点：批准人：经手人：见证人：XXXXXXX药店重点养护品种确定表日期：审批人：养护员：XXXXXXX近效期药品催销表日期：养护员：XXXXXXX设施设备一览表XXXXXXX设施设备检修保护记录XXXXXXX企业培训计划XXXXXXX企业培训考核记录表XXXXXXX员工个人教育培训档案XXXXXXX人员健康档案记录建档时间：年月日XXXXXXX服务质量满意度征询表征询日期：XXXXXXX经营场所温湿度记录表XXXXXXX营业场所日常检查表药品召回登记表药品陈列养护检查记录表年月日养护区域：药品信息数据备份登记表备注：药品信息数据每天都需备份。
含麻黄碱类复方制剂销售明细表冷藏、冷冻药品收货记录根据：第七十四条冷藏、冷冻药品到货时，应当对其运输方式及运输过程的温度记录、运输时间等质量操纵状况进行重点检查并记录。
不符合温度要求的应当拒收。
XXXXXXX处方调配销售记录年月药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□通常□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□零售质量管理制度执行情况自查表。
药品零售企业GSP认证制度、表格
二、各岗位管理标准………………………………………………………………37 1、 企业负责人岗位职责…………………………………………………………… 37
2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、
质量管理人员岗位职责………………………………………………………… 39 处方审核人员岗位职责………………………………………………………… 41 药品购进人员岗位职责………………………………………………………… 42 药品验收员岗位职责…………………………………………………………… 44 药品保管岗位职责……………………………………………………………… 46 药品养护员岗位职责…………………………………………………………… 48 营业员岗位职责………………………………………………………………… 50
三、操作程序…………………………………………………………………………… 52 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 药品购进程序………………………………………………………………… 52 首营企业审核程序…………………………………………………………… 56 首营品种审核程序…………………………………………………………… 58 药品质量检查验收程序…………………………………………………………61 药品养护程序………………………………………………………………… 66 不合格药品控制程序……………………………………………………………68 药品拆零销售程序…………………………………………………………… 71
四、质量记录表格……………………………………………………………73 1、 2、 3、 4、 5、 6、 采购计划表………………………………………………………………………73 药品购进、质量验收纪录………………………………………………………74 供货方汇总表……………………………………………………………………75 合格供货方档案表………………………………………………………………76 首营企业审批表…………………………………………………………………77 首营品种审批表…………………………………………………………………78
新GSP需填的表格和做的工作
新GSP需填的表格和做的工作
一、设备管理档案
1、养护设备使用记录（6-7张）
2、药品陈列/储存环境温湿度监测记录（50-60）
3、设备养护记录（3-4张）
二、质量验收管理档案
1、陈列药品药品定期质量检查及重点养护记录表（65-70张）
2、月检查养护记录表（54-65张）
3、陈列药品定期检查记录（54-65张）
4、近效期药品催销表（20-25张）
三、企业内审制度管理档案
1、陈列药品定期检查记录
a、（大字）质量管理制度执行情况检查表（4-8张）
b、（小字）质量管理制度执行情况检查表（4-8张）
2、药房管理文件（5-6份）
四、医保培训资料
1、社保培训档案及内容（1-2份/每年）
五、药品验收记录管理档案
1、企业员工花名册
2、员工简历表
3、企业员工健康检查汇总表
4、员工健康档案表
六、人员培训及考核的管理档案
1、培训计划（5-10份）
2、20 到20 年实施记录表5-8份
3、试卷。
新版药店GSP认证全套表格填写要求门店专用
参照 花名 册人 员， 人员 有异 动， 要求 即时 更新。
16-企业员工健康检查汇总表
填 写 要 求 年 底
填写标准
重点 要求
现需先行汇总一 份，将花名册上 人员健康检查做 汇总，依据《个 人健康档案》内 容，填至该表中， 一年一份
参照 花名 册人 员， 人员 有异 动， 要求 即时 更新。
18-养护设备管理台帐
重点 要求
#【拆零数量】 【拆 零经 均为“1”； 办人】 #拆零药品陈 要求 指定 列摆放要求： 1-2个 保留拆零药 人或 为药 品中包装并 另附说明书。 师进 行签
名
拆零药品： 零售药店在销售中，药品需要拆开包装出 售，而且拆开的包装已不能完整反映药品名称、规格、 用法、用量、有效期等全部内容。
重点 要求
月 1、【生产批 清 号】、【有效期 至】、【数量】、 【质量情况】、 【处理结果】要 手工填写，其余 可以打印。【质 量情况】写合格， 【处理结果】写 继续销售 2、品种：包括 近效期、冷藏、 生物制剂、针剂 （选避光、阴凉 处等有特殊储存 要求的品种）
【签 名】 验收 养护 员
07-药品陈列情况巡查记录
【复 核人】 药师 签名
09-中药饮片（中药材）养护检查记录
填 写 要 求
填写标准
重点 要求
月 【生产批号】、 清 【检查数量】、 【质量状况】、 【检查结论】、 【处理意见】要 手工填写，【质 量状况】写正常， 【检查结论】写 合格，【处理意 见】写继续销售。 每月做6-7张
【签 名】 验收 养护 员
02-中药销售记录
填 写 要 求 日 清
填写标准
重点 要求
【审方药师】、 【复核人】为 药师签名，表 格内容必须填 写完整（包括 处方开据单位、 处方医师、购 药人电话）， 【处方内容】 可填写组方内 容。
新版GSP零售药店表格
文件编制申请批准表申请人（部门）：
制度执行情况检查考核记录检查日期：年月日检查人：
供货方汇总表
供货方质量体系调查表
药品采购记录日期：年月日
供应商：
购进、质量验收药品记录
页码
药品质量档案表
药品验收记录
药品储存、陈列环境检查记录
环境温湿度监测记录
近效期药品催销表
编号：填报日期：年月日报告人：
药品拆零销售记录
药品通用名称：商品名称：
中药方剂调配销售记录表
顾客意见征询表
尊敬的顾客：为提高本店药品经营质量管理水平和服务水平，请您提供宝贵意见和建议。
谢谢
药品质量问题查询表
药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告
药品质量信息汇总分析表
日期：年月日分析类型：
药品销售分析
药品拒收报告表
不合格药品确认、报告、报损、销毁表
编号：
药品购进退出、销后退回记录
药店员工花名册
企业年度培训计划表
企业设施设备一览表
设施、设备使用维修表
陈列药品质量检查记录
文件分发记录
文件更改申请表序号：
文件销毁申请
质量记录清单。
GSP认证表格大全(内含31个)
药品购进验收记录1 / 38库存药品质量养护检查记录编号：检查日期：备注：1.进库达一个季度以上的药品方列入养护之列。
2.如检查中无质量问题，在质量情况一栏中，填写“正常”即可。
3.数量栏填写库存实际数量。
2 / 38不合格药品报销销毁记录3 / 38药品购进记录年月日4 / 38药品储存记录表5 / 38药品出库复核、配送记录6 / 38药品质量查询、投诉、抽查情况记录库房温湿度记录表（常温库□阴凉库□冷库□）药品购进退出记录9 / 38药品销后退回验收记录10 / 38计量器具检定记录表制表人：年月日质量事故报告书报告单位（人）：质量管理制度执行情况检查考核记录14 / 3815 / 3816 / 38处方药留存和处方药销售记录17 / 38枣庄康维药业连锁有限公司销售凭证枣庄康维药业连锁有限公司销售凭证药品缺货记录表顾客意见簿员工健康检查档案员工培训档案编号：药品质量档案表药品养护档案质量问题，应填写质量问题状况。
处理措施栏：有质量问题应填写具体处理措施，无质量问题填写“——”。
供货方档案表设施和设备及定期检查、维修、保养档案计量器具管理档案29 / 38供货企业资质审批表药品资质审批表注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。
不合格药品报损审批表编号：报告时间：年月日药品质量信息汇总表药品质量问题查询追踪记录表35 / 38近效期药品催销表36 / 38药品不良反应 / 事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：部门：电话：报告日期：年月日37 / 3838 / 38。
药店gsp认证全套表格
药店GSP认证表格XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量方针目标检查记录表编号：XXX-GSP-JL-01 日期：年月日总经理：主管副总：质管部负责人：记录人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量文件发放、回收记录表编号：XX-GSP-JL-02记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）文件借阅、复制记录表编号：XXX-GSP-JL-03记录：XX大药房连锁有限责任公司(总部)文件修订申请记录表编号：XXX-GSP-JL-04修订申请人：年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）质量否决记录表编号：XXX-GSP-JL-05XX大药房连锁有限责任公司（总部）年质量管理风险评估记录表制表：XX大药房连锁有限责任公司(总部) 质量风险防范管控措施记录表XX大药房连锁有限责任公司（总部）内部审核实施计划档案编号：XXX-GSP-JL-08审核组组长：组员：年月1.审核目的：3.审核时间：年月日至月日首次会议时间：年月日时末次会议时间：年月日时4.现场审核期间被审核方有关人员参加下列活动：首末次会议；最高管理者或其代表及于审核有关的管理人员参加。
审核活动：按审核日程安排，被审核方相关人员必须在岗。
5.审核安排XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量管理体系内部评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-09 年月XX大药房连锁有限责任公司(总部)整改跟踪记录表档案编号：XXX-GSP-JL-10 XX整（）年号部门：质管部记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品采购记录表档案编号：XXX-GSP-JL-11 年度制单：XX大药房连锁有限责任公司(总部)药品质量验收记录表档案编号:XXX-GSP-JL-12 年月日重点养护药品品种确定记录表档案编号：XXX-GSP-JL-13 年部门：质量管理部制表：XX大药房连锁有限责任公司（总部）库存药品质量养护记录表档案编号：XXX-GSP-JL-14 年月养护员：XX大药房连锁有限责任公司（总部）出库复核记录表档案编号: XXX-GSP-JL-15 年月日XX大药房连锁有限责任公司药品配送单（随货同行单）档案编号：XX-GSP-JL-16 单据编号：本页合计小写：整单合计小写：整单合计大写：制单员：发货员：复核员：验收员：发货地址：XX市XX区XX路XX号电话：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营企业审批表档案编号：XXX-GSP-JL-18 年月日申请部门：申请人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营品种审批表档案编号：XXX-GSP-JL-19 年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品质量档案记录表档案编号：XXX-GSP-JL-20 年月日制表：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业质量体系评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-21供货单位：评审小组签名：质量负责人审核：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业评审汇总表档案编号：XXX-GSP-JL-22制表：X大药房连锁有限责任公司药品拒收记录表档案编号：XXX-GSP-JL-23XX大药房连锁有限责任公司配送退回审批记录表编号：XXX-GSP-JL-24 年月日经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品购进退货审批记录表编号：XXX-GSP-JL-25 制单日期：经手人：XX大药房连锁有限责任公司药品停售通知书档案编号：XXX-GSP-JL-26年第号各有关部门：以下药品暂停正常出库发货及销售，特此告知。
零售大药房新版GSP认证表格汇编
x零售大药房新版GSP认证表格汇编【最新资料，WORD文档，可编辑】松信堂大药房职工花名册制表时间：2011年1月药房职工档案药房卫生检查记录检查日期：编号：检查结果合格者打“√”，不合格者打“×”。
质量信息收集、分类、处理表药品质量查询记录质量事故报告表培训计划员工培训教育档案员工健康档案编号：建档时间：录入人：文、GMP证书及临床总结报告等资料。
药品购进、验收记录说明：1、用此表按程序记录可代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
程序为：现有采购员填至“采购员”项，再由验收员填写“验收日期”以后的项目，如果“实收数量”与购进数量不同，需在“备注”栏内注明拒收原因，验收完成后交保管员。
此表可复写2至3份，由各岗位留存，以代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
2、如购进非整件包装无合格证，合格证项填“—”注：此表可放大后使用。
中药饮片购进验收记录中药饮片装斗复核记录库存药品质量验收记录*如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏之中，只填写“正常”二字即可。
*数量栏填写库存实数。
中药饮片在库养护记录表陈列药品质量检查记录近效期药品催销表仓库负责人：保管员：注：本表一式四联：（1）保管员存根；(2)采购员；（3）质管员；（4）企业负责人药品陈列/储存环境温湿度记录表设施设备一览表不合格药品台账保管员：养护员：不合格药品报告表不合格药品报损审批表报损药品销毁记录见证人：经手人：销毁方式：销毁地点：销毁时间：合格供货方档案表量能力调查审核情况建立档案。
（填本表）2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
处方药调配销售记录药品拆零登记表药品不良反应报告。
药店GSP认证精品全套表格
药店GSP认证表格文案大全XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量方针目标检查记录表编号：XXX-GSP-JL-01 日期：年月日文案大全文案大全总经理： 主管副总： 质管部负责人： 记录人：XX 大药房连锁有限责任公司(总部)质量文件发放、回收记录表编号：XX-GSP-JL-02记录：文案大全XX大药房连锁有限责任公司（总部）文件借阅、复制记录表编号：XXX-GSP-JL-03文案大全记录：文案大全XX大药房连锁有限责任公司(总部)文件修订申请记录表编号：XXX-GSP-JL-04修订申请人：年月日质量否决记录表编号：XXX-GSP-JL-05年质量管理风险评估记录表制表：XX大药房连锁有限责任公司(总部) 质量风险防范管控措施记录表XX大药房连锁有限责任公司（总部）内部审核实施计划档案编号：XXX-GSP-JL-08审核组组长：组员：年月1.审核目的：2.审核依据：本公司质量管理体系文件、《药品经营质量管理规范》及其《实施细则》。
3.审核时间：年月日至月日首次会议时间：年月日时末次会议时间：年月日时4.现场审核期间被审核方有关人员参加下列活动：首末次会议；最高管理者或其代表及于审核有关的管理人员参加。
审核活动：按审核日程安排，被审核方相关人员必须在岗。
5.审核安排XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量管理体系内部评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-09 年月文案大全文案大全XX大药房连锁有限责任公司(总部)整改跟踪记录表档案编号：XXX-GSP-JL-10 XX整（）年号部门：质管部记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品采购记录表档案编号：XXX-GSP-JL-11 年度文案大全制单：XX大药房连锁有限责任公司(总部)药品质量验收记录表档案编号:XXX-GSP-JL-12 年月日文案大全重点养护药品品种确定记录表文案大全档案编号：XXX-GSP-JL-13 年部门：质量管理部制表：文案大全XX大药房连锁有限责任公司（总部）库存药品质量养护记录表档案编号：XXX-GSP-JL-14 年月文案大全养护员：XX大药房连锁有限责任公司（总部）出库复核记录表档案编号: XXX-GSP-JL-15 年月日文案大全文案大全XX大药房连锁有限责任公司药品配送单（随货同行单）档案编号：XX-GSP-JL-16 单据编号：制单员：发货员：复核员：验收员：发货地址：XX市XX区XX路XX号电话：实用标准文档文案大全XX 大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX 大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：文案大全XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营企业审批表档案编号：XXX-GSP-JL-18 年月日申请部门：申请人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营品种审批表档案编号：XXX-GSP-JL-19 年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品质量档案记录表档案编号：XXX-GSP-JL-20 年月日制表：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业质量体系评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-21供货单位：评审小组签名：质量负责人审核：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业评审汇总表档案编号：XXX-GSP-JL-22制表：X大药房连锁有限责任公司药品拒收记录表档案编号：XXX-GSP-JL-23XX大药房连锁有限责任公司配送退回审批记录表编号：XXX-GSP-JL-24 年月日经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品购进退货审批记录表编号：XXX-GSP-JL-25 制单日期：经手人：XX大药房连锁有限责任公司药品停售通知书档案编号：XXX-GSP-JL-26 年第号各有关部门：以下药品暂停正常出库发货及销售，特此告知。
药品零售企业GSP表格大全及填写说明
药品零售企业GSP表格大全及填写说明药品是人们日常生活不可或缺的一部分，对于药品的存储、销售也需要严格的控制，以保证使用者的身体健康。
GSP，即“Good Storage Practices”（良好的存储实践），是欧盟在2006年颁布的一项药物存储标准，其主要内容包括药品的质量控制、存储条件、药品出入库流程等。
药品零售企业需要建立自己的GSP标准，并进行日常监管和检查。
本文将为读者提供药品零售企业常用GSP表格大全及填写说明。
GSP表格大全药品零售企业需要建立自己的GSP标准，并对从生产商到终端用户的每个过程进行监督。
下面是常用的GSP表格：1. 药品入库记录表药品入库记录表用于记录每一个药品批次的入库时间，生产批号，货物数量，货物质量以及供应商信息。
该表格需要在药品检验合格、符合入库标准后填写。
2. 药品出库记录表药品出库记录表用于记录每一次药品出库，包括药品名称，批号，出库数量，目的地等信息。
该表格需要填写每一次药品出库时。
3. 药品库存台账表药品库存台账表用于记录药品库存的信息，包括药品名称、批号、生产日期、保质期、入库数量、出库数量、库存数量等信息。
该表格需要在每次药品出入库时及时更新。
4. 药品冷链运输记录表冷链运输的目的是为了保证药品的质量，所以要建立药品冷链运输记录表。
该表格需要填写每一次药品运输的信息，包括药品名称、批号、生产日期、保质期、运输温度、运输时间、运输中的监测以及最终接收运输的目的地等信息。
5. 药品质量检验报告记录表药品质量检验报告记录表用于记录每一次药品的质量检验情况，包括药品名称、批号、检验日期、质量检测项目、检测结果等信息。
该表格需要在药品检验合格后进行填写，以便以后进行跟踪。
6. 质量风险评估与控制记录表质量风险评估与控制记录表用于对药品库存过程中可能遇到的风险进行评估和控制，并进行记录。
该表格需要定期进行更新，并根据实际情况对控制措施进行调整和改进。
填写说明对于上述GSP表格的填写，需要注意以下几点：1.填写内容应尽可能准确、完整、规范，确保信息真实可靠，并进行质量检测。
药品零售GSP认证表格
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期年月日
受理日期：年月日
广西壮族自治区药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。
GSP 认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。
“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业负责人员和质量管理人员情况表
的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业药品验收、养护、销售人员情况表
印件附后。
附件4
企业经营设施、设备情况表
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
药店处方审核人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印附后。
（若该人员为公司兼职人员且其技术职称证书前面已附，
则不必另外复印）
2、零售连锁企业和批发企业下设的零售门店符合统一申报条件的须填此
表。
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松信堂大药房职工花名册
制表时间：2011年1月
药房职工档案
药房卫生检查记录检查日期：编号：
检查结果合格者打“√”，不合格者打“×”。
质量信息收集、分类、处理表
药品质量查询记录
质量事故报告表
培训计划
员工培训教育档案
员工健康档案编号：建档时间：
录入人：
首营企业审批表
首营品种审批表
文、GMP证书及临床总结报告等资料。
药品购进、验收记录
说明：1、用此表按程序记录可代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
程序为：现有采购员填至“采购员”项，再由验收员填写“验收日期”以后的项目，如果“实收数量”与购进数量不同，需在“备注”栏内注明拒收原因，验收完成后交保管员。
此表可复写2至3份，由各岗位留存，以代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。
2、如购进非整件包装无合格证，合格证项填“—”
注：此表可放大后使用。
中药饮片购进验收记录
中药饮片装斗复核记录
库存药品质量验收记录
*如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏之中，只填写“正常”二字即可。
*数量栏填写库存实数。
中药饮片在库养护记录表
陈列药品质量检查记录
近效期药品催销表
仓库负责人：保管员：
注：本表一式四联：（1）保管员存根；(2)采购员；（3）质管员；（4）企业负责人
药品陈列/储存环境温湿度记录表
设施设备一览表
不合格药品台账
保管员：养护员：
不合格药品报告表
不合格药品报损审批表
报损药品销毁记录
见证人：
经手人：
销毁方式：销毁地点：销毁时间：
合格供货方档案表
量能力调查审核情况建立档案。
（填本表）
2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。
处方药调配销售记录
药品拆零登记表
药品不良反应报告。