HIV感染者合并慢性肾病的治疗指南

HIV/AIDS合并慢性肾病者的治疗指南（一）

（美国感染病学会推荐方案）

（译自：Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559–85）

201508 上海市（复旦大学附属）公共卫生中心

凌云唐荣综述卢洪洲审校

通信作者：凌云（1977—），男（汉族），上海市人，本科学历，学士学位，住院医师，主要研究方向：感染性疾病的基础与临床

指南概要：

临床流行病学研究发现肾功能损害是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的一个重要并发症。在HIV感染者中近30%将出现肾功能异常，艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）相关肾病已成为终末期肾病（ESRD）的常见原因，并与疾病进展及死亡相关。艾滋病专科医生通常要负责病人的全面治疗，因而这些医生应警惕HIV感染者患肾病的危险，选择可能的预防和治疗策略。故了解HIV感染者患慢性肾病（CKD）的危险因素、流行病学、监测方法以及治疗策略是非常重要的。本指南包括对成人和儿童HIV相关肾病的诊治，普遍适用于所有的HIV感染者，但临床医生可根据每个患者的不同情况对指南进行调整。

我们推荐对所有HIV肾病患者予以检测尿蛋白和肌酐清除率（GFR）、肾小球滤过率以评估肾功能，临床医生可根据肾功能对各种治疗药物等进行适当调整。CKD的高危人群有：黑人、CD4+ 细胞数< 200个/ μL、HIV-RNA 水平> 14000拷贝/mL、糖尿病、高血压或合并丙型肝炎者，上述患者每年均应接受肾功能监测。镜检尿蛋白积分≥1+及肾功能减低

（GFR<60mL/min/）者应咨询肾病专家，并进行尿蛋白定量与肾脏超声检查，必要时可行肾活检。HIV相关肾病（HIVAN）的治疗应根据患者的临床情况和肾脏组织学特征而个体化对待。对有尿蛋白的患者开始给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARBs）以控制血压。接受蛋白酶抑制剂治疗的患者应避免使用钙通道阻滞剂。一旦诊断为HIVAN，患者应接受高效联合抗逆转录病毒治疗（HAART），并避免因肾功能恶化而停用HAART。单用HAART不能改善肾功能者，则无论成人还是儿童均应考虑应用ACEI和ARBs。尽管对于儿

童HIVAN患者不推荐使用激素，但成人难治性HIVAN应当考虑使用泼尼松龙。初步的数据提示肾移植是ESRD患者一个可行的治疗选择。不能因是艾滋病患者而不予透析、不放置动静脉漏管。高危患者接受茚地那韦或替诺福韦应保证每年两次监测肾功能和尿常规。需行血透的HIV 感染者在注射3次HBV疫苗后应检测乙肝表面抗体的滴度，滴度<10IU/L者可进行第4次疫苗注射。

本指南包括对肾病的评估、HIVAN的流行病学和治疗。制定本指南是依据MEDLINE的相关文献和自2000年1月至2004年2月间感染病和肾病协会会议出版的文献，并以美国感染协会-美国公共卫生服务系统的分级推荐进行分类（表1）。这些建议将根据CKD流行病学、抗逆转录病毒药物药代动力学、进展性肾病治疗策略、HIV感染者肾移植等的研究进展定期更新。

急性肾衰竭

区别急性肾衰竭(ARF) 是从CKD临床工作中评估肾病的重要步骤。ARF 是一种临床综合征，指GFR在数日到数周内突然下降。为了研究药物毒性及分级，成人艾滋病临床试验组把ARF定义为肌酐水平上升>dL（或在各自的实验室中大于正常上限的倍），并可在3个月内回到基线水平。门诊病人的ARF 普遍由特殊药物肾毒性和肾前性脱水引起。

CKD

读者可在以往的医学文献中找到一些缺乏精确性的术语，如“慢性肾功能衰竭”或“慢性肾功能不全”。国家肾病基金会已认可了“慢性肾脏疾病（CKD）”的定义：肾功能损害持续≧3个月。如表 2 所示，CKD的严重性是以肾功能来分级的，包括肌酐清除率（Cockcroft-Gault 方程）或GFR（饮食调整的肾病[MDRD]方程）。其中ESRD即为V级CKD。单用血清肌酐水平来评估肌肉组织较少的患者（如女性、老年患者、因恶液质和肝病而体重减低的患者）不易发现肾功能异常。方程应根据肌肉组织的多少来调整(如年龄、体重、人种和性别)，从而真实反映肾功能。完整的MDRD方程也应根据血清白蛋白水平进行调整。简化的MDRD方程也很精确。对于HIV感染人群没有绝对的首选方程进行持续评估。一般应选用简化的MDRD方程来进行CKD分级。肾衰药物研究传统上使用Cockcroft-Gault 方程，该方法可确定HIV感染者药物使用的最适剂量。这些方程的电子版可在国家肾病基金会网站上获得。

表 1. 美国感染协会-美国公共卫生服务分级系统推荐的临床分级指南

种类，等级定义

推荐力度

A 有强烈的证据支持推荐使用

B 有中度的证据支持推荐使用

C 缺乏支持推荐使用的证据

D 有中度的证据支持不推荐使用

E 有强烈的证据支持不推荐使用

证据的力度

1 证据至少来自于1个完全的随机对照试验

2 证据至少来自于1个设计良好的临床试验，未随机化；

从队列或病例对照分析研究（最好多于1个中心）；多序

列研究；或来自未控制实验的动态结果。

3 证据来自于权威的意见（基于临床的经验,描述的研究,

或专家委员会的报告的）

Cockcroft-Gault:

[140—年龄（岁）]*体重（kg）[*(女性)]

CrCl(mL/min)=

72*血清肌酐(mg/dL)

简化的MDRD:

GFR (mL/min/ )

= 186 *[血清肌酐(mg/dL)] —* [年龄（岁）] —* [ (女性)] *[(黑人)]

在血肌酐和/或GFR正常时，CKD分级系统将参考其它的肾病证据( 如功能性蛋白尿、蛋白尿、、肾影像学上异常表现)来早期诊断肾功能不全。为筛查早期的CKD需要测量尿白蛋白/