慢性病调查问卷
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
慢性病及危险因素监测
臀围、步行时 总胆固醇、
间、皮脂厚度、HDL、甘油
脉率
三酯、口服
糖耐量试验
二、慢性病及危险因素的监测（20分）
考评指标：每年完成1次有代表性的慢性病及危 险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、 血压）监测调查。
评分标准：每年完成1次有代表性的慢性病及危 险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、 血压）监测调查，满分20分。体重、腰围、 血糖、血压这4个核心指标。
（3）等待电子秤显示出[0.0kg]后，在10秒内站上体 重秤。
体重测量——测量步骤2
测量步骤：
（4）被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。 身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧，头部 直立，双眼平视。
（5）待体重秤读数稳定后，调查员记录读数，注意 嘱咐被测者保持直立状态。
体重测量——测量注意事项
身体测量
体重 腰围 血压测量：测量三次 血糖
体重测量——仪器
仪器：电子体重计？ 单位：千克（公斤） 精确度：0.1千克（公斤）
体重计的放置：安静宽敞，地表水平、坚固；
体重测量——测量步骤1
测量步骤：
（1）被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。 取出随身携带的物品，如钱包、手机等。
（2）打开电子体重秤：用脚尖轻轻地触碰电子体重 秤前侧的开关键，打开电子体重秤。
65
1 208,523 3.73
70
1 150,405 2.69
1、数据整理格式如左图
2、group=0是2000年或 2010年全国人口普查数据； group=1是您的数据。 Percent是所占百分比
3、如不符合拟合优度检验， 比较每年龄段的百分比， 如25岁年龄段，多按比例 随机抽样，少补充样本量
8.中国成人慢性病与营养监测(2015)-个人问卷
转………….……………..……
您是从什么时候开始每天吸烟的？ B2 调查员注意：“记不清”填“-9 ”
□□周岁
调查员注意：如果B1选3并且B1a选1，跳转………… B8
您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？1 □□支/天
B3 调查员注意:每日吸烟者回答选项1，非每日 2 □□支/周
吸烟者回答选项2
• 无“第七部分 伤害及 其危险因素”
• PAD调查系统中，饮 食部分为独立模块
• 入户完成
非膳食调查户 个人问卷
• 饮食部分包含食物频 率表简表
• 无就餐习惯等内容 • 有“第七部分 伤害及
其危险因素” • 集中调查现场完成
PAD软件个人问卷主界面
纸质问卷封面
开始调查时
个人编码后6位数字 调查对象姓名 电话 乡镇/街道名称 村/居委会名称 调查员签名 日期
不计算在内。
在您的工作、农活及家务活动中，有没有中等
D6 强度活动,并且活动时间持续10分钟以上？ 调查员注意：可出示身体活动分类表。
1有 2 没有…… D11
工作、农业及家务性身体活动
D7
在您的工作、农活及家务活动中，通常一周内有 多少天会进行上述中等强度活动？
□天
在您的工作、农活及家务活动中，通常一天内累
3 以前吸，但现在不吸
4 从不吸…………………… B11
一个问题将调查人群分为：现在每日吸烟者、现在非每日吸烟者、戒烟者和从不吸 烟者
1是 您以前是否曾经每天吸烟？ 2 否
B1a
调 查 员 注 意 ： 如 果 B1 选 转……………………………
2且
B1a
选2
，跳 B3
如 果 B1 选 3 且 B1a 选 2 ， 跳 B8
慢性病危险因素相关知识调查问卷
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名：性别：民族：年龄：职业：文化程度：详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）4.确诊时血压值：mmHg5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道11.你知道糖尿病饮食要求？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动四、其他慢性病23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。
慢性病及其危险因素监测调查问卷
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。
1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
慢性病患者问卷调查
慢性病患者问卷调查
1、您的性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄阶段【单选题】
○ 1-10岁
○ 11-20岁
○ 21-30岁
○ 31-40岁
○ 41-50岁
○ 51-60岁
○ 61-70岁
○ 71-80岁
○ 81岁以上
3、慢性病类别【单选题】
○ 糖尿病
○ 高血压
○ 冠心病
4、您的病龄年限【单选题】
○ 5年以内
○ 10年
○ 20年
○ 30年
○ 40年
○ 50年以上
5、您目前的调理方法是哪一种【单选题】
○ 中医调理
○ 饮食调理
○ 运动调理
○ 心理调理
○ 药物调理
6、以下哪种中医治疗方法有效【单选题】
○ 艾灸
○ 拔罐
○ 针灸
○ 理疗
7、您是如何预防的【单选题】
○ 药物预防
○ 定期检查
○ 自我治疗
○ 自我诊断
8、选择您去的就诊场所类型【单选题】
○ 三甲医院
○ 军区医院
○ 门诊
9、您从哪些渠道了解慢性病知识【单选题】
○ 电脑设备
○ 手机设备
○ ipad设备
10、如果有一个慢性病网站，您想了解哪些方面的知识？（补充说明）【填空题】
________________________。
临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷
临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷一．基本信息1. 1.您的性别是＿＿？ [单选题] *○A.男○B.女2. 2.您的年龄段是 [单选题] *○A．45-55○B．55-65○C．65-75○D．75岁以上3. 您的受教育程度为 [单选题] *○A.不识字或识少量字○B.小学○C.初中○D.高中、中专○E.大学、大专4. 您的户籍所在地为 [单选题] *○A.城市○B.农村5. 5.您的体重___ kg您的身高是___cm [填空题] *6. 您的职业（或退休前的职业）为 [单选题] *○A.国家机关、党群组织负责人○B.企事业单位负责人○C.专业技术人员○D.农、林、牧、渔、水利业生产人员○E.商业和服务业人员○F.失业人员及下岗人员○G.农民工○H.退休○I.其他7. 您的家庭平均月收入是多少？ [单选题] *○A． 1000元以下○B． 1000-1999元○C． 2000-4999元○D． 5000-9999元○E． 10000以上○F．不清楚二．身体状况调查8. 您觉得自己的身体状况怎么样？ [单选题] *○A.很健康○B.亚健康，偶尔有些不舒服○C.身体很差9. 您的身体有没有患以下几种疾病？ [多选题] *□B.高血压□C.糖尿病□D.呼吸系统疾病□E.肿瘤□F.冠心病□G.其他10. 您平时有以下哪种行为？ [多选题] *□A．饮食摄入过量□B．饮食重油□C．饮食重盐□D．吸烟□E．饮酒11. 您有以下症状吗？ [多选题] *□A.经常感冒，身体酸沉，免疫力下降□B.头晕乏力，注意力不集中，记忆力下降□C.头痛，肩背腰痛□D.食欲不振，没胃口或根本不想吃□E.心慌气短，头昏眼花，脸色苍白□F.体表温度低，手脚冰凉□G.以上都没有12. 您是否经常有以下几种感觉？ [多选题] *□A.孤独□B.焦虑□D.压力大□E.易怒□F.无13. 您的睡眠状况如何？ [单选题] *○A.感觉较好○B.晚间睡眠好○C.晚间睡眠不好○D.总睡不着三．营养与健康知识调查14. 您认为经常不吃肉类，有可能导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.糖尿病○B.贫血病○C.冠心病○D.不知道15. 您认为多吃盐可能会导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.高血压○B.高血脂○C.高血糖○D.不知道16. 您认为平时血压控制在什么水平比较理想？ [单选题] *○A. 100/ 60mmHg○B. 120/ 80mmHg○C. 140/ 95mmHg○D.不知道17. 您认为可能引发糖尿病的主要原因是 [单选题] *○A.遗传○B.饮食不注意○C.感染○D.免疫力下降18. 吃和动是保持健康体重的关键，您认为每天大约走多少步为宜？ [单选题] *○A. 6000○B. 5000○C. 3000○D. 200019. 食物多样性是平衡膳食的基本原则，您认为平均每天至少摄入多少种食物？[单选题] *○A. 6○B. 8○C. 10○D. 1220. 您知道一些中老年人日常生活饮食中应注意的地方吗？ [单选题] *○A.非常了解○B.了解一点○C.完全不了解21. 您认为保健品是否能够治疗慢性病？ [单选题] *○A.是○B.否○C.不知道四．营养与健康行为调查22. 您的饮食口味是 [单选题] *○A.清淡○B.偏咸○C.偏油腻○D.偏甜23. 2. 您每天的饮食中出现次数最多的是 [单选题] *○A.谷薯类○B.蔬菜水果类○C.畜禽鱼蛋奶类○D.大豆坚果类○E.没注意过24. 您的主食结构为 [单选题] *○A.大米白面为主，少量粗粮薯类○B.大米白面、粗粮、薯类三类基本等量○C.粗粮薯类为主，少量大米白面○D.只吃大米白面，基本不吃粗粮25. 您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）？ [单选题] *○A. 5两以下○B. 5两-8两○C. 8两以上○D.几乎不吃26. 您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？ [单选题] *○A. 6两以下○B. 6两-1斤○C. 1斤以上○D.几乎不吃27. 您每天新鲜水果的食用量是多少？ [单选题] *○A. 4两以下○B. 4两-7两○C. 7两以上○D.几乎不吃28. 您每天肉、鱼、蛋的平均摄入量是 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-6两○C. 6两以上○D.几乎不吃29. 您每天奶类及奶制品（纯奶、酸奶及奶酪等）的平均摄入量是 [单选题] *○A. 300g或300g以下○B. 300g以上○C.几乎不吃30. 您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，25g或25g以下○B.有，25g以上○C.没有，随口味添加31. 您有注意每日食盐的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，6克或6克以下○B.有，6克以上○C.没有，随口味添加32. 您每天的饮水量是（一杯按200ml计） [单选题] *○A.七杯以上○B. 5-6杯○C. 3-4杯○D. 2杯以下33. 您有食用油炸食品的习惯吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃34. 您经常吃加工类肉制品（经过盐腌、风干、发酵、烟熏或其他处理的肉类）吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃35. 您每周的饮酒量为 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-半斤○C.半斤-1斤○D. 1斤以上○E.不饮酒36. 您一般通过以下哪种途径接触香烟？ [单选题] *○A.自己吸烟○B.经常接触吸烟人群○C.不怎么接触37. 若您吸烟，您每天的吸烟量是 [单选题] *○A. 10支以下○B. 10-20支○C. 20支以上38. 您的日常活动方式为 [多选题] *□A.基本不运动□B.慢走、慢跑等低强度运动□C.跳舞、健身操等中强度运动□D.羽毛球、游泳等剧烈运动□E.其他39. 您每周参与锻炼的次数是 [单选题] *○A.不锻炼○B. 1-2次○C. 3-4次○D. 5-6次○E.几乎每天40. 您每次锻炼的时长是 [单选题] *○A.不锻炼○B.半小时内○C. 0.5-1小时○D. 1-2小时○E. 2小时以上41. 您一般通过什么途径获取健康饮食信息？ [多选题] *□A.报纸或书籍□B.社交软件或其他软件□C.身边人群的推荐与建议□D.电视节目□E.健康咨询服务或养生保健知识讲座42. 您平时用哪些健康管理方法？ [多选题] *□A.运动□B.调节饮食□C.服用药品□D.用保健品□E.其他五．营养态度调查注：1=“非常不同意”，2=“比较不同意”，3=“一般”，4=“比较同意”，5=“非常同意”。
疾控机构调查问卷
附件2调查表编号□□□□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表(适用于疾控系统)省（自治区/直辖市）：________________________地区／地级市/州：_________________________区/县/县级市/旗: _________________________单位名称: ___________________________联系人姓名：___________________________联系人职务：___________________________联系人电话/传真：___________________________联系人 E-mail: ___________________________中国疾病预防控制中心二○一二年八月全国慢性病预防控制能力调查表（适用于疾控系统）第一部分 基本情况1、您单位级别 □A1 (1)省级 （2）地市级 （3）县区级2、2011年您单位所在地区常住人口数为 万人．．， □□□□□.□A21 其中户籍人口数为 万人．．。
□□□□.□A223、2011年您省有 个地市级行政区划（省级疾控填写） □□A31 2011年您省有 个县区级行政区划（省级疾控填写） □□□A32 2011年您地市有 个县区级行政区划（地市级疾控填写） □□□A33 2011年您县区有 个街道和乡镇（县区级疾控填写） □□□A34 2011年您县区有 个社区卫生服务中心和乡镇卫生院（县区级疾控填写）□□□A35 4、您单位所在地区国民生产总值（GDP ）为 亿元．． □□□□□.□A4第二部分 当地政策能力1、您单位所在地区本级．．1政府或卫生行政部门．．．．．．．．．是否有现行2的慢性病防控相关规划3？（以有文号的红头文件为准） □B1 (1)是 (2)否 （如果选否，请跳至第3题）1 “所在地区本级”是指调查对象所在地区的行政级别。
2 “现行”是指本调查时点，正在执行或在有效期内的慢性病防控相关规划。
慢性病危险因素问卷调查分析
2.3 特征选择
特征选择能够为特定的应用在不失去数据原有价值的基础上选择最小的属性子集，剔 除不相关的和冗余的属性；特征选择能够提高数据的质量，加快数据挖掘的速度并且使得 挖掘出的规则更容易理解。
2.4 广义规则归纳
广义规则归纳(GRI)生成规则采用定量测量规则兴趣度来描述数据中的模式。此测量（J 测量）能够对竞争规则进行排序，同时允许系统限制有用规则的搜索空间，还能够识别描 述数据库的具有最大兴趣度的规则。GRI 规则是以 ITRule 算法为基础的，同时扩展了部分 功能。J 测量利用基于交叉熵计算的信息理论来最大程度得取得简单性与适应性之间的平 衡。 GRI 中的规则通常为如下形式： If Y=y then X=x with probability p. 这里 X 和 Y 为两个字段(属性)，x 和 y 是来自这两个字段中的值。结论（规则中 then 后面的部分）限定为单个值的赋值表达式，同时前项（规则的 if 部分）可以是这类表达式 是连接。规则的复杂性定义为在前项中出现的连接的数目。 兴趣度的定量测量 J 定义如下：
图 1 Clementine 数据挖掘流程图
Clementine 挖掘的部分关联规则结果（3-项集）如表 4 所示： 表 4：关联规则挖掘结果
前项 无被动吸烟 and 收缩压< 128.500 and 腰围< 83.875 性别为男性 and 无被动吸烟 and 臀围< 82.750 性别为男性 and 饮用水为井水 and 不吸烟 无被动吸烟 and 腰围< 78.875 and 每月食用豆制品 3 次以上 无被动吸烟 and 臀围< 82.750 and 非文盲 性别为男性 and 被动吸烟 and 舒张压>120.350 饮用地表水 and 每天睡眠时间为 4 到 6 小时 and 无休闲活动 饮用地表水 and 每天睡眠时间为 4 到 6 小时 and 每周锻炼次数少于 1次 后项 未患慢性 病 未患慢性 病 未患慢性 病 未患慢性 病 未患慢性 病 患慢性病 患慢性病 患慢性病 支持 度 42.76 7.89 16.47 23.83 14.69 0.05 0.02 0.12 置信 度 96.47 99.42 97.41 96.16 98.55 100.0 100.0 87.5
慢性病调查问卷总结模板
一、前言随着我国人口老龄化加剧和生活方式的改变，慢性病已成为影响国民健康的重要公共卫生问题。
为了解慢性病在我辖区内的流行情况、患者对慢性病防治知识的掌握程度以及对现有医疗服务的满意度，我们于[时间]开展了慢性病调查问卷活动。
现将调查结果总结如下：二、调查对象及方法本次调查对象为[调查区域]辖区内的居民，共发放问卷[数量]份，回收有效问卷[数量]份，有效回收率[百分比]。
调查方法采用随机抽样调查，通过现场发放问卷、电话调查等方式进行。
三、调查结果1. 慢性病患病情况调查结果显示，[调查区域]慢性病患病率为[百分比]，其中高血压、糖尿病、心脑血管疾病等常见慢性病为主要病种。
2. 慢性病防治知识掌握程度调查发现，居民对慢性病防治知识的掌握程度参差不齐。
在慢性病相关知识方面，[百分比]的居民表示了解，[百分比]的居民表示基本了解，[百分比]的居民表示不太了解，[百分比]的居民表示完全不了解。
3. 居民对现有医疗服务的满意度调查结果显示，居民对现有医疗服务的满意度较高。
在医疗服务满意度方面，[百分比]的居民表示非常满意，[百分比]的居民表示满意，[百分比]的居民表示一般，[百分比]的居民表示不满意。
四、存在的问题1. 慢性病防治知识普及程度不高，部分居民对慢性病防治知识缺乏了解。
2. 部分居民对慢性病防治的重要性认识不足，缺乏主动预防意识。
3. 现有医疗服务资源分布不均，部分居民就医不便。
五、建议1. 加强慢性病防治知识的宣传教育，提高居民对慢性病的认识和预防意识。
2. 完善慢性病防治服务体系，优化医疗服务资源配置，提高医疗服务质量。
3. 鼓励居民积极参与慢性病防治工作，共同营造健康的生活环境。
4. 加强慢性病监测和预警，及时发现和控制慢性病的发生和传播。
六、总结本次慢性病调查问卷活动，有助于了解辖区慢性病流行情况、居民对慢性病防治知识的掌握程度以及对现有医疗服务的满意度。
通过分析调查结果，我们为今后慢性病防治工作提供了有益的参考。
行为生活方式相关慢病危险因素问卷设计(健康信息管理与风险评估课件)
体 • 结束语可以包括两部分：一是一段短语。二是还可包括调查问卷的
结束语 制发机构名称、制发时间、调查者姓名、问卷填写时间等内容。
任务二 、问卷设计的原则
引言
问卷设计的原则主要有以下几个方面：合理性、有效性、逻辑性、规范性、非诱导性、 便于整理分析。
1)准备图面费时、费 力。 2)图画有时对问题的 表述不太明确。
优点
1)适用于探索性研究。 2)使用灵活。
1)回答是标准化的，易于统计分析。 1)形式新穎，能引起
2)回答简单，只需调查对象在备选答案
上打“√”，问卷应答率高。
被调在者的兴趣。
3)调查结果的可信度较高。
2)便于填写。
缺点
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第一节 常见慢性病危险因素
本节导言
随着社会经济的发展，人们生活和行为的改变，人口的老龄化进程加速以及生物 物医学技术水平的突破，人类的疾病谱和死因谱发生了明显变化，慢性病已成为 人类的主要死亡原因。我国在不断与传统的和新出现的传染病作斗争的同时，也 面临着越来越严重的慢性病挑战。
学习目标 1.叙述常见慢性病的行为生活方式危险因素。 2.说出慢性病的概念及我国常见慢性病的种类。 3.简述慢性病的流行特点及危害。
中国慢性病及其危险因素监测个人调查表
3 是，6 个月后
4 否，没打算戒烟
9 不知道
过去 12 个月里，您有没有为了尝试戒
1有
B8 烟而停止使用烟草制品达 24 小时或 2 没有 …………………….… B11
更长时间？
3 过去 12 个月未使用过烟草 . B13
B9 如果尝试过，有多少次？
次
-9 记不清
B10
请回忆最近一次您为了尝试戒烟而停 止使用烟草制品达 24 小时或更长时
种
D6 您通常一周内有几天吃蔬菜？
天
D7 您通常一天内吃多少种蔬菜？
种
类型
饮酒量
请回忆在过去 12 个月里，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。
a 是否食用 1 是，2 否
b b1 次数/天
食用频率（只填其中 1 项）
b2
b3
b4
次数/周
次数/月 次数/年
D8 谷类（米、面等）
D9 杂粮（小米、玉米、 高粱等）
调查员签名：_________________________
日期：年月日
质控员签名：_________________________
日期：年月日
郧西县疾病预防控制中心 二〇一二年九月
问卷调查开始时间
时:
分
第一部分 人口统计学
A1 您的出生日期 A2 性别 A3 您的民族
两
c.啤酒
.瓶
e.黄酒、糯米酒
.两
f.葡萄酒
.两
C8 a.对男性：
过去 12 个月里，您有多少天一次喝酒
超过 5 个标准饮酒单位？
天
调查员注意：标准饮酒单位换算见附 -9 记不清
录 1。
慢性病防控基本知识调查问卷
慢性病防控基本知识调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是慢性病防控工作人员，为了更好地了解我们的整体健康水平，促进大家健康水平的提升，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。
（注意：其中未著名多选的题目均为单选）一、基本情况101.性别：①男②女102.您的年龄：____周岁103.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他104.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上105.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他106.您的身高：_____厘米107.您的体重：_____公斤108.您的腰围：_____厘米109.您家庭中是否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）110.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
慢病用药现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国慢病患者的用药现状，评估用药安全性和合理性，以及为相关政策制定提供依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、慢病用药情况4. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（）有（）没有5. 您目前正在使用的慢性病药物有哪些？（请列举药物名称）6. 您的慢性病药物是否经过医生处方？（）是（）否7. 您的慢性病药物是否定期复查？（）是（）否8. 您在用药过程中是否出现过不良反应？（）是（）否（如有，请简要描述）9. 您在用药期间是否注意饮食禁忌？（）是（）否10. 您是否关注药品有效期？（）是（）否11. 您的药物一般如何保存？（）密封保存（）阴凉干燥处保存（）其他（请说明）三、用药行为与认知12. 您是否愿意学习安全用药知识？（）是（）否13. 您在购买药物时，主要考虑哪些因素？（多选）（）药品价格（）药品品牌（）药品疗效（）医生推荐（）其他（请说明）14. 您选择药物的主要方式是？（）自己根据病情选择（）医生推荐（）朋友或家人推荐（）其他（请说明）15. 您家中常备的药物有哪些？（请列举药物名称）16. 您会同时服用两种功效类似的药物来加强疗效吗？（）会（）不会17. 您是否买药后会仔细阅读说明书？（）是（）否四、经济状况与政策需求18. 您的月平均收入是多少？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上19. 您认为当前慢性病用药政策有哪些不足之处？（请简要描述）20. 您对改善慢性病用药政策有何建议？（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间]。
健康情况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提高全民健康水平，我们特此开展本次健康情况调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）农民（5）其他二、健康状况5. 您是否有以下慢性病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）慢性阻塞性肺病（5）类风湿性关节炎（6）其他6. 您是否有以下症状？（可多选）（1）失眠（2）头痛（3）腰痛（4）胃痛（5）关节疼痛（6）其他7. 您平均每天睡眠时间：（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上8. 您平均每天运动时间：（1）不足30分钟（2）30-60分钟（3）60分钟以上9. 您的饮食习惯：（1）清淡饮食（2）油腻饮食（3）不规律饮食（4）素食饮食（5）其他10. 您的饮酒情况：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）经常饮酒11. 您的吸烟情况：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）经常吸烟12. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）（1）熬夜（2）长时间对着电脑或手机（3）缺乏运动（4）饮食不规律（5）其他三、心理健康13. 您是否有过以下心理问题？（可多选）（1）焦虑（3）压力过大（4）自卑（5）其他14. 您平均每周与家人、朋友交流时间：（1）不足2小时（2）2-4小时（3）4-6小时（4）6小时以上15. 您是否参加过心理健康培训或咨询？（1）是（2）否四、健康意识16. 您是否关注健康知识？（1）非常关注（2）关注（3）一般（4）不关注17. 您是否了解以下健康知识？（1）健康饮食（2）合理运动（3）心理健康（4）慢性病预防18. 您是否愿意参加健康讲座或活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷，祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
主要慢性病及其危险因素调查家庭问卷
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户籍所在地？
1在本县（区）
2在本地市其他区
3在本地市其他县
4在本省（自治区、直辖市）其他地市
5在其他 省
（自治区、直辖市）
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目前是否在家居住？
1是
姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）
**：户籍所在地：1=在本县（区）2=在本地市其他区3=在本地市其他县4=在本省（自治区、直辖市）其他地市5=在其他省（自治区、直辖市）
***：未入选调查的原因：1=年龄<18岁2=过去12个月内在调查家庭居住<6个月3=目前不在家居住4=孕妇5=聋哑人或其他认知障碍6=户籍在调查户但未在调查户居住7=既往发生脑卒中导致严重行动障碍或住院中8=除脑卒中外的其他原因导致严重行动障碍或住院中9=其他，请说明
注意预约联系的日期若与家庭问卷调查日期不在同一天，请填写预约联系的日期。如6
月20日联系该调查户，通知其6月22日调查队将入户调查，则联系日期应填写“6月20
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慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V”
1.您的性别： _____ 年龄：_______
2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A 150/100mmHg
B 140/90mmHg
C 130/80mmHg
D 130/90mmHg
3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？
A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化
E吸烟、酗酒 F 以上都有影响
4.您认为高血压是终身疾病吗？
A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？
A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以
上都是
6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？
A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、
耳鸣
7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？
A “三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l
B空腹血糖》7.0mmol/l
C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l
D以上三项都可以
8.您知道糖尿病可导致哪些危害？
A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽
D双目失明 E 以上有都可能
9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A 10克
B 8 克
C 6 克
D 4 克F 不知道
10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？
A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不
知道
11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？
A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不
知道
调查地点：__________________ 调查日期：_______________________ 社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷
您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V”
1.您的性别： _____ 年龄：_______
2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A 150/100mmHg
B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg
3.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？
A 不知道
B 多饮、多食、多尿、体重减轻
C 头晕、眼花、耳鸣
4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A 10 克
B 8 克
C 6 克
D 4 克F 不知道
5.您知道糖尿病有几种类型？
A不知道B 只有一种类型C I型、H型和妊娠型糖尿病
6.您知道哪些人群易患糖尿病吗？
A 有糖尿病家族史
B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
C 高血压患者、有高血脂症者
D 以上都是
7.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？
A 控制饮食、增加运动治疗
B 坚持血糖监测
C 规范的药物治疗
D 以上都是
8.您知道预防高血压有哪些方式吗？
A 低盐饮食
B 加强锻炼、控制体重
C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是
9.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？
A 超重或肥胖
B 遗传
C 吸烟酗酒、食盐摄入量过多
D 以上都是
10.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？
A 控制饮食量，每顿八分饱
B 饮食多样化，多吃五谷
杂粮
C多吃蔬菜及含糖量少的食物
多吃高脂肪、高热量的食品
11.您认为高血压是终身疾病吗?
A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道调查地点：__________________ 调查日期：_______________________ （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。