检验委托单(新)
材料通用检测委托单模板
其他要求
以上加“★”项为必填项，以下部分由检测单位收样人员填写，委托方请勿填写
检测单位填写
样品态
□正常 □不正常
样品接收人
收样复核人
接收日期
说 明
备 注
委托编号
材料通用检验委托单
★工程代号：
委托人填写
★委托单位
★委托人签字
★施工单位
★联系电话
★见证单位
★见证人
★检验类型
□见证检测（见证记录附后）□委托检测
★委托日期
★工程名称
★工程部位
★样品名称
★试样编号
★规格型号
代表数量
★生产厂家
★检测项目
★产品标准/验收规范
试验方法
样品处理
□检测单位处理 □其它
报告发放
最新版实体检测委托单及方案
工程质量实体检测委托书有□无有□无托方提供的技术资料或其它有关资料有误而引起的纠纷，由委托方负责。
委托方对委托项目是否要求指定检测依据：是口否------ 工程名称---结构实体检测专项抽样方案编制单位：监理单位：建设单位：乌鲁木齐市建工（集团）江河得汇建筑工程有限公司年月日Xxxxxx(工程名称)结构实体检测专项抽样方案一、工程概况：该工程位于，建筑总面积：，地上层，主楼主体结构为结构，主体工程于201 年月日开工，现主体已施工层，现对该工程地层进行结构实体检测,检测面积：该工程采用商品混凝土搅拌站拌制的商品混凝土进行浇筑施工。
该工程暂定于年月日进场进行结构实体检测工作。
二、编制依据：(1)《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2013）(2)《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》（JGJ/T23-2011）(3)《钻芯法检测混凝土强度技术规程》（CECS03:2007）(4)《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB 50204－2015）(5)《混凝土中钢筋检测技术规程》（JGJ/T 152-2008）(6)《混凝土结构现场检测技术标准》（GB/T 50784-2013）(7)《建筑结构检测技术标准》（GB/T50344-2019）三、检测项目：1、具有代表性的混凝土受力构件（基础、框架梁、柱、剪力墙、板及挡土墙、楼梯板）混凝土强度检测。
2、梁、板保护层厚度的检测，包括：（1）混凝土梁底、板底（含楼梯板）纵向受力钢筋保护层厚度检测。
3、结构实体位置与尺寸偏差检测，具体项目如下：（1）板（含楼梯板）厚度。
四、编制说明：1、本专项抽样方案由建设方、监理方、施工方三方共同参与随机抽取结构重要构件或具有代表性检测构件，并由施工单位编制结构实体检测专项抽样方案，报监理单位审批后实施。
2、结构实体检测专项方案编制后报送质监站后方可进行实体检测。
3、结构实体检测所选构件检测部位应做好标记，以备复测及检查。
检验委托书
检验委托书检验委托书检验委托书1检测编号：________________________委托单位：________________________地址：____________________________邮政编码：________________________联系人：__________________________电话：____________________________传真：____________________________生产单位：________________________产品名称：________________________商标：____________________________规格型号：________________________样品批号：________________________检验依据：________________________样品数量：________________________来样方式：□ 送样□ 抽样□ 寄样样品存储：________________________特殊要求：□ 无□ 有检验项目□ 全项目□ 部分项目检验类别1．委托检验2．注册检验3．注册换证检验4．进口注册检验5．认证检验 6．认证监督检验 7．监督抽查检验 8．其它委托方提供的资料□标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它样品是否保密：□是□否样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否取报告方式：□自取□邮寄样品状态：________________________分包项目及单位：________________________检验费_____________元收费情况：________________________报告预期提交日期_______备注合同规约1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份．2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责．3．本单同时为取报告及退样凭证．4．送样检验中心只对来样负责．5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果．6．若中断检测,费用按实际完成项目计算．委托人及日期：______________________承办人及日期：______________________领样单位：__________________________数量：__________________________领样日期：______________________样品状态：______________________报告顺序：______________________领样人签字：____________________退样数量及日期：________________签字一室：______________________共______页第______页二室：______________________共______页第______页三室：______________________共______页第______页四室：______________________共______页第______页要求报告完成日期：______________收报告人及日期：________________留样地址：______________________留样日期：______________________销毁批准人及日期：______________销毁人及日期：__________________备注：联系地址：__________________邮政编码：__________________电话：______________________传真：______________________收款单位：__________________开户行：____________________帐号：______________________检验委托书2苏州市公安局交通巡警支队车管所:我在此委托作为委托人的全权代理人办理委托人自有机动车(号牌______)的业务，代理人就上述事项签署的相关文件和资料应得到委托人的认可。
检测表格模板：8委托单(橡胶支座和阻尼器)
（板式、盆式、球型）橡胶支座检验委托单（一）第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
隔震橡胶支座检验委托单（二）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
隔震支座检验委托单（三）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
隔震支座检验委托单（四）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
（水平力分散型）橡胶支座检验委托单（五）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）
阻尼器检验委托单（六）
第一栏由委托人填写（委托方按要求填写，书写清楚，保证样品与资料的真实性，见证人确认样品与送样的真实性）。
报检委托书(两篇)
报检委托书（二）报检委托书（二）尊敬的报检机构：委托方信息：委托方公司名称：[委托方公司名称]委托方地址：[委托方地址]委托方联系人：[委托方联系人]联系电话：[委托方联系电话]传真：[委托方传真]电子邮箱：[委托方电子邮箱]报检货物信息：1. 报检货物名称：[报检货物名称]2. 商品详细描述及规格：[商品详细描述及规格]3. 数量及包装方式：[数量及包装方式]4. 生产国家/地区：[生产国家/地区]5. 出发港口：[出发港口]6. 目的港口：[目的港口]7. 提单号/航班号：[提单号/航班号]8. 进口商/收货人：[进口商/收货人]报检要求：1. [报检要求1]2. [报检要求2]3. [报检要求3]委托方式：我们选择的报检委托方式为：[委托方式]。
贵机构所需提供的服务：1. 检验货物的数量和质量是否与相关合同一致；2. 检查货物包装是否符合运输要求；3. 检验货物的产地、品质和规格等相关信息；4. 进行必要的抽样及化验分析；5. 出具有关报检证书及检验报告。
付款及结算方式：报检费用将由我公司承担，并按照双方约定的结算方式进行付款。
请提供贵机构的收款账户信息，以便我们及时支付费用。
其他事项：如有其他补充事项，请在此提出：[其他事项]请贵机构确认并回复本委托书，并于收到确认后，立即安排人员进行报检工作。
我们期待与贵机构的合作，相信您的专业服务将为我公司的进口业务提供有力支持。
谢谢！[委托方公司名称]日期：[委托日期]报检委托书（一）报检委托书（一）委托人：（填写委托人名称）受托方：（填写受托方单位名称）日期：（填写委托日期）1. 委托背景根据（委托人名称）的要求，经与受托方达成一致意见，委托方通过本报检委托书委托受托方进行相关产品的报检工作。
2. 委托内容（产品名称、规格、数量等详细描述）3. 报检要求（委托人名称）要求受托方按照国家相关法规和标准，进行全面、准确的报检工作，确保产品符合相关质量标准和安全要求。
试验委托单(最新版)
水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）。
检测表格模板：2委托单(水泥和外加剂相容性)
水泥和外加剂相容性检验委托单
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位(盖章)
监督单位
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系xx
检验编号水泥厂ຫໍສະໝຸດ 品种等级外加剂厂家品种等级
外加剂减水率
外加剂掺量范围
使用部位
唯一性标识
检测项目
1.初始Marsh时间□2.Marsh时间经时损失率□
3.初始流动度□4.流动度经时损失率□
5.饱和掺量点□6.其他:
检验依据
JC/T 1083-2008□
其他:
判定依据
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说 明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
检验委托单
检验委托单
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：
见证人：监理或甲方代表签字取（送）样人：送样人签字收样人：。
检测委托单
□自取□邮寄□其它
注：检测项目详见下页。
本协议所填内容我方予以确认，其中检测要求代表了我方的真实意图和期望。我方愿提供必要的合作。所需检测费用由我方支付。
委托单位代表签名：年月日
双方约定
时间
(协商后填写)
□于年月日前开始检测
□样品到达中心及检测费汇款凭证传真至中心后个工作日内开始检测
注：遇复验、仪器故障和其它不可抗力等，时间顺延。
检测委托单
编号：第1页共2页
委
托
单
位
填
写
单位名称
单位地址
联系人
邮编
联系电话
传真
样品生产单位
商标
保密要求
□报出样品编号即可查询□结果只可告知委托单位代表□其他
样品来源
□委托单位送样□抽、封样□生产单位送样
样品保存条件
□室温□冷藏□恒温恒湿□其他
检毕样品处理
□由本中心保留3个月后处理□由委托方取走样品□其他
电话：0755 - 83300670 / 83300666 - 8113传真：0755 - 83300726 / 727 / 728
地址：深圳市福田区车公庙天安数码城F3.8栋C、D座七、八楼邮编：518040
检测委托单
编号：第2页共2页
委托单位填写
检测中心填写
序号
样品名称
组分配比
数量
检测项目/参数
检
测
中
心
填
写
收样日期
样品包装
□铁桶(罐)□塑料瓶(袋)□玻璃瓶□其他
样品标志
□标志清晰□标志不清晰□无标志
应付费用
付款情况
□已付□其它
我方保证按委托单位的要求开展检测工作，保证出具的检测结果公正、准确，严格为委托单位保密并保护其所有权。
检测授权委托书
检测授权委托书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用范文，如工作总结、策划方案、演讲致辞、报告大全、合同协议、条据书信、党团资料、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, this shop provides various types of practical sample essays for everyone, such as work summary, planning plan, speeches, reports, contracts and agreements, articles and letters, party and group materials, teaching materials, essays, other sample essays, etc. Please pay attention to the different formats and writing methods of the model essay!检测授权委托书检测授权委托书委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。
检验检测委托单【范本模板】
检验检测委托单
编号：
日期：
检验检测委托单
声明：1、委托方确认样品信息，保证所提供样品和资料（出厂合格证)的真实性，并对其真实性负责。
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性,并对其样品真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性,对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
本公司仅对来样负责，检测结果仅反应对来样的评价。
4、试验信息详细正确填写以指导本公司出具报告，备注栏可对试验项目进一步补充。
5、无特殊原因本公司会根据样品送达日期及试验所需周期，按时出具报告.6、委托方要求自行取回样品，请于委托试验后一星期内取回，否则本公司将会自行处理.。
土工检验委托单(最新模板)
受控号
土工检验委托单（最新模板）
No:
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
工程部位
土工检验委托单（最新）
样品名称
商标
土质类别
样品数量
取样位置
样品处理
退样
不退样
委 委托检测 托 方 检验项目 填 写 检验依据
普通送检 最佳含水量
见证送检 最大干密度
监督抽检 A 重型击实
委托抽检 B 轻型击实
GB/T 50123-1999
报告份数
一式4份 其它要求：
备注
取样人
取样号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的
合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]:
年月日
见证单位
见证人
见证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 测
评审意见
样品范要求
机 本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保
构存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]:
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地址:
投诉电话：
质量检验委托单三篇
砼重量配合比(水泥:水:砂:石:外加剂)或砂浆重量配合比(水泥:砂:灰膏:外加剂)
1:0.40:2.00:2.72:2.5% 商品砼
砼或砂浆原材料
水泥
品种：P.O 等级:42.5 厂家：登城
砂
规格：机砂
石
类别：碎石 粒径：5-25
养护条件：标养
编
号
检测项目
使用部位
生产厂家或
制 作 日 期
品种规格、质保单编号或砼砂浆的强度等级，试件尺寸
委
托
方
填
写
委托方
名称
联系人
地址
电话
受检方
名称
联系人
地址
电话
样
品
信
息
样品名称：
样品数量
生产日期/批号：
商 标
型号规格
等级
验后样品
□退 □不退
生产单位
电话
检验要求
检验依据
检验项目：
报告方式
综合判定 口 实测数据 口
检 验 类 别
取报告方式
自取 口 特快专递（自费） 口
收件人： 邮寄地址及电话：
样品状况
外观：正常□ 不正常□ 包装物：完整口 不完整口 描述（必要时）：
说
明
1、委托方应对所提供的所有相关信息、资料和样品的真实性负责，并承担相应责任。
2、检测要求更改须在报告交付前以书面方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
3、无特殊说明，委托检验仅对来样负责。
告。
5、凭本委托单领取报告及样品，检验后样品一经取走，将不受理异议复检。
检验样品希望完成日期检验目的预定完成日期希望检验项目检验结果委托单位主要经办人主管科长委托方名称联系人地址电话受检方名称联系人地址电话样品名称
检验委托书
检验委托书
委托人，[委托人姓名]
委托人地址，[委托人地址]
受托人，[受托人姓名]
受托人地址，[受托人地址]
鉴于委托人需要对以下物品进行检验，现委托人特此授权受托人代为办理相关检验事宜：
1. 委托物品名称，[委托物品名称]
2. 委托物品描述，[委托物品详细描述]
3. 检验目的，对委托物品进行全面检验，确保其质量和安全性符合相关标准和要求。
4. 检验时间和地点，受托人可根据实际情况确定检验时间和地点，但需提前通知委托人。
5. 委托人授权受托人代为与检验机构或相关部门进行联系和沟通，办理检验手续。
6. 委托人同意支付相关检验费用，并授权受托人代为办理相关费用支付事宜。
7. 受托人需在检验完成后向委托人提供详细的检验报告，并根据需要代为办理相关后续事宜。
本委托书自双方签字盖章之日起生效，至委托事项办理完毕止。
任何与本委托事项相关的事宜，受托人均有权代表委托人进行处理，委托人应予以配合和支持。
委托人签字，______________ 日期，______________。
受托人签字，______________ 日期，______________。
以上为检验委托书内容，双方均已阅读并确认同意执行。
新版本试验委托单
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号：委托日期：年月日委托单顺序号：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。
对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
陕西省建设工程进场门窗、幕墙质量检验委托单
委托单编号：委托日期：年月日委托单顺序号：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。
对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。
3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
附表2
陕西省建设工程质量现场检测见证记录
注：此单一式两份，一份随检测报告编入工程技术资料，一份由检测单位存档。
检测服务委托单
检测服务委托单
SZ-FM-DQ-DAZ12-01 编号：W
委托单位名称 生产单位名称 法人代表 电话
邮寄报告地址 生产单位地址 联系人 电话
邮编 送样人 送样日期
委
产品名称 型号规格 数量
托
项
产品标准 （检验依据）
目
样品编号 (本中心填写) 备 注（由本中心填写）
委托单位认可签字：
收件人 短路电流试验
焊缝内部质量探伤试验
委托方认可签字：
0512-68603411
投诉电话
注意： 1、本检验服务委托单一式三联，第一联由本中心办公室留存，第二联由本中心存档，第三联由委托单位留存。 2、如委托单位派人来本中心提取检验报告，领取人须携带本委托单，并且在报告发放登记表上签字。
样品处置申明 试验样品经质检中心试验后，由质检中心按照相关规定自行处置。 （以下由本中心填写） 委托单位 技术资料清单 客户要求 合同评审 常规项目 合同评审 特殊项目 合同评审 联系地址 人员能力 仪器设备 分包项目 试验完成时间： 个工作日 评审人员签字/日期： 内容见《特殊项目合同评审单》 苏州市西环路1788号 邮编 联系电话
电力工业电力安全工器具质量监督检验测试中心
编号：W
检测服务委托单
委
托
项
目
备 注（由本中心填写）
（以下由本中心填写）
委托方认可签字：
评审人员签字/日期：
0512-68602708
玻璃检验委托单(最新模板)
普通送检
见证送检
监督送检
委托送检
遮阳系数、可见光透射比
中空玻璃露点
其它：
GB/T2680-94
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
GB50176-93
GB/T 11944-2012
其它：
一式4份 其它要求：
单层玻璃： 1、玻璃为
；2、玻璃 有
3、镀膜层位于 中空玻璃： 1、外片为
室内
室玻外璃,侧内。片 为
无 镀膜层； 玻璃；
2、 有 无 镀膜层； 3、镀膜层位于由中空玻璃室外到室内顺序的第
面。
取样人
取样号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的
合作， 并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]:
年月日
见证单位
见证人
见证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 机
评审意见 需要说明：
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保
检测机构名称
受控号
玻璃检验委托单（最新模板）
No: 2014－
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
工程部位
玻璃检验委托单（最新）
样品名称
商标
型号规格 （ 50 × 50 × 出厂批号
）mm
样品数量 代表批量
3块 中空玻璃内、外层玻璃各3
块
生产厂家
样品处理
委托检测
委 检验项目 托 方 检验依据 填 写 报告份数
检验委托书样本（范本）
检验委托书样本检验委托书样本检验委托书样本甲方：__________________乙方：___________________________生产_________产品，经甲乙双方商定达成如下协议：一、甲方将下列样品委托乙方，由乙方根据甲方要求或国家、地方、行业、企业标准对样品进行检验检测，并及时出具检验报告书交与甲方，乙方仅对甲方送样样品负责。
二、样品名称、数量、送样、检验项目、费用及周期样品：__________________；送样量：__________________；检测项目：__________________；检验费：_________元／件；合计：__________________。
三、收费标准_____________________________________________。
四、协议期限：本协议自签订之日起至_________年_________月_________日内有效。
五、收费方式：甲方送检前付委托检验费，乙方待甲方费用付清后再作检验。
六、违约责任：乙方必须向甲方提供优质的服务，检验质量符合计量认证有关要求，检验报告书及时通知并交给乙方签收。
七、本协议一式_________份，双方签字盖章后生效，甲，乙双方各_________份。
甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________经办人（签字）：_______经办人（签字）：________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_____________签订地点：_____________检验委托书样本广西建筑工程质量检测中心：现委托贵单位对我公司生产的产品进行抽样检测并出具检验报告，使用的材料进行抽样检测并出具型式检验报告。
建筑涂料检验委托单(示例)
委托单位
工程名称
工程部位
样品名称
样品类型
型号规格
委 生产厂家 托 生产日期/批号 方 填 委托检验 写
检验项目
XXXXX公司
外墙涂料
液体
ADS200
XXX
2024年04月24日
普通送检
见证送检√
工程地址
北区
XXXXX工程
综合楼
商标
XXX
配合比例
5:1
样品数量
100
代表批量
20
样品处理
退样
不退样√
监督抽检
委托抽检
容器中状态 √
施工性√
干燥时间√
耐洗刷性√
对比ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ√
涂膜外观 √
检验依据
GB/T9755-2001
GB/T 9756-2009
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
XXX
取样证号
ADS300
电话
XXX
见证单位
见证人
XXX
见证证号
ADS400
电话
XXX
到样日期
2024年04月24日
样品编号
XXX
检 测
评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
XXX
2024年04月24日
检验费
金额（大写）
仟
佰
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委托单位认可签字：
委托单位 技术资料清单
常规项目 合同评审 合同评审
（以下由本中心填写）
客户要求 人员能力
仪器设备
试验完成时间：
个工作日
分包项目
评审人员签字/日期：
短路电流试验
收件人 委托方认可签字：
焊缝内部质量探伤试验
特殊项目 合同评审
内容见《特殊项目合同评审单》
联系地址
苏州市西环路1788号
邮编
பைடு நூலகம்
联系电话 0512-68603411
注意： 1、本检验服务委托单一式三联，第一联由本中心办公室留存，第二联由本中心存档，第三联由委托单位留存。 2、如委托单位派人来本中心提取检验报告，领取人须携带本委托单，并且在报告发放登记表上签字。
投诉电话
0512-68602708
SZ-FM-DQ-DAZ12-01
委托单位名称 生产单位名称
法人代表
产品名称
电力工业电力安全工器具质量监督检验测试中心
检测服务委托单
电话 型号规格
邮寄报告地址
生产单位地址
联系人
电话
委托项目
数量
产品标准 （检验依据）
样品编号 (由本中心填写)
电子邮箱 送样人 送样日期
编号：W
备 注（由本中心填写）
样品处置申明 试验样品经质检中心试验后，由质检中心按照相关规定自行处置。