中学生体格检查表
(完整版)体格检查表
体格检查表报考专业：准考据号 :姓名性出生年月日婚别日期否文化程度民族职业半正照身面考生自己片一脱籍贯寸帽通信地点所在单位联系电话既往病史（盖印有效）（以上栏目由考生自己照实填写 , 以下栏目考生勿填）眼五官耳裸眼视力其余眼病听力右改正视力左色觉检查右米左米右改正度数左改正度数彩色图案及编码单颜色辨别红、绿、紫、蓝、黄耳疾医师建议( 署名 )1、眼科2、耳鼻喉科科鼻嗅觉颜面部口腔唇其他身长淋巴外四肢科关节其他厘米体重甲状腺鼻及鼻窦疾病咽喉门齿千克皮肤脊柱平跖足3、口腔科医师建议( 署名 )说明：此表应双面打印，由考生自己体检时交医院。
“既往病史”一栏，考生一定照实填写，如发现隐瞒严重疾病，不切合体检标准的，即便已录取入学，也一定撤消入学资格。
毫米心率血压医师建议汞柱( 次／分 )( 署名 )发育及营养情况神经及内精神呼吸系统心脏及血管科肝腹部器管脾肾其他化验检查肝功肾功血( 要附化验票据 )胸部透视医师建议( 署名 )检查其他检查口吃相貌异样体检结论负责医师署名(盖印 )体检医院建议体检医院年月日 ( 盖印 )复审意见(盖印 )复审单位署名备注。
中小学在校学生健康检查表
其他检查*
检查结果（附检查单）
体检结论：本次健康检查：所检项目未见明显异常
检查结构签章：
注意：*是可选择检查项目
身高：160 cm
BMI：21 kg/
内科
心
（一）
医师签名
肺
（一）
肝
（一）
脾
（一）
外壳
头部
（一）
医师签名
颈部
（一）
胸部
（一）
脊柱
（一）
四肢关节
（一）
皮肤
（一）
淋巴结
（一）
XX中小学在校学生健康检查表
五官科
裸眼视力
左：5.0右：5.0
矫正视力
左：右：
医师签名
沙眼
（一）
结膜炎
（一）
耳鼻喉
（一）
口腔科
龋齿
学校名称：xx
学校所在地：xx
学校机构代码：xx
学校类别：0（0城1乡）
年级：xx级
班级：x班
家庭地址：xx
姓名：xx
性别：x
年龄：xx（或出生：xx年x月x日）
医保号：xx
身份证号码：xx
既往病史
无
医师签名
一般情况
血压：200 mmHg
脉搏：80次/分
肺活量：2000 ml
医师签名
体重：54 kg
正常
医师签名
d
m
f
D
M
F
牙周组织
（一）
辅助检查
结核菌素（入校新生）
检查结果（附检查单）
血常规*
检查结果（附检查单）
尿常规*
检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结果（附检查单）
学生体格检查表
专业：药学
姓名
性别
出生：年月日
一寸
彩色
免冠
照片
盖公章
民族
籍贯
文化程度
毕业学校
联络方式
既往病史
以上由考生本人如实填写
五官科
眼
裸眼
视力
左
矫正
视力
左矫正度数：
医师意见
（签字）
1．眼科
2．耳鼻喉科
3．口腔科
右
右矫正度数：
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
左公尺
耳疾
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部
器官
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检查
医师签字：（盖章）
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院年月日（盖章）
复审
意见
复审单位签字（盖章）
备注
体检日期年月日
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤医Βιβλιοθήκη 意见（签字）淋巴甲状腺
脊柱
四肢
关节
体 格 检 查 表
报考学院：报考专业：
姓名
性别
出生年月日
婚否
相
片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院
骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔唇 Nhomakorabea门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
学生健康体格检查表
黑龙江省_____市_______县 ________学校 ____年____班 入学日期:___ 年___月___日 出生日期:___ 年___月___日 姓名:_______ 性别 :______ 民族：______ 生源：_________________ 家长联系电话: 时间 项目 身高(cm) 体重(kg) 胸围(cm) 肺活量(ml) 握力(kg) 裸 眼 视 力 矫 正 视 力 右 沙 眼 左 结膜炎 乳（恒）牙 龋患数 乳（恒）牙 龋失数 乳（恒）牙 龋补数 患失补总牙数 右 左 右 左 第一学年 年 月 日 第二学年 年 月 日 家庭住址： 第三学年 年 月 日 第四学年 年 月 日 第五学年 年 月 日 第六学年 年 月 日
视 力
时间 项目 牙周疾病 色 觉 心 脏 肺 肝 脾 头 部 颈 部 胸 部 脊 柱 四 肢 皮 肤 淋巴结 传染病史 既往病史 其它
第一学年 年 月 日
第二学年 年 月 日
第三学年 年 月 日
第四学年 年 月 日
第五学年 年 月 日
第六学年 年 月 日
体检单பைடு நூலகம்签字 （章）
杨斜中学生体检表
1正常正常2正常正常3正常正常4正常正常5正常正常6正常正常7正常正常8正常正常9正常正常10正常正常11正常正常12正常正常13正常正常14正常正常15正常正常16正常正常17正常正常18正常正常备注右耳听力左耳村居委会组住址性别视力第一学期第二学期族别年龄身高体重肩宽脉搏杨斜镇初级中学学生体格检查表2013年级4班 填表人 2013 年 9 月 28 日№右眼胸围肺活量左眼右眼左眼备注右耳听力左耳村居委会组住址性别视力第一学期第二学期族别年龄身高体重肩宽脉搏杨斜镇初级中学学生体格检查表2013年级4班 填表人 2013 年 9 月 28 日№右眼胸围肺活量左眼右眼左眼19正常正常20正常正常21正常正常22正常正常23正常正常24正常正常25正常正常26正常正常27正常正常28正常正常29正常正常30正常正常31正常正常32正常正常33正常正常34正常正常35正常正常备注右耳听力左耳村居委会组住址性别视力第一学期第二学期族别年龄身高体重肩宽脉搏杨斜镇初级中学学生体格检查表2013年级4班 填表人 2013 年 9 月 28 日№右眼胸围肺活量左眼右眼左眼1正常正常2正常正常3正常正常4正常正常5正常正常6正常正常7正常正常8正常正常9正常正常10正常正常11正常正常12正常正常13正常正常14正常正常15正常正常16正常正常17正常正常18正常正常19正常正常20正常正常21正常正常22正常正常23正常正常备注右耳听力左耳村居委会组住址性别视力第一学期第二学期族别年龄身高体重肩宽脉搏杨斜镇初级中学学生体格检查表2013年级4班 填表人 2013 年 9 月 28 日№右眼胸围肺活量左眼右眼左眼。
体格检查表模板
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
一寸报名 照片
医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字：
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
X 线 胸 片 心肺正常 1
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉： 正常 1 其他
性别
出生年月 联系电话
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4
签字： 签字：
听力 右
米左
米 签字：
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部： 正常 1 其他 2
签字： 其他
心率
次/分 血压
/
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3
神经及精神： 正常 1 其他 2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
科 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
mmHg 签字：
心血管：正常 1 其他 2
肝：正常 1 其他 2
脾：未及
1 1
其他
2
身长
厘米 体 重
千克
外 皮肤：正常 1 其他 2
体格 检查 结果
结 论：
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
备
注
医师签字：
体检医院盖章： 年月日
体格检查表
姓名 文化程度 既往病史
性别
生日：
民族
籍贯
年月日
半身免冠 一寸相片
医院骑缝章
视力
裸眼：右 矫正：右
眼
科 眼病
其它
听力 右耳：
耳 耳病
鼻 喉
鼻病
科 咽喉病
其它
口 龋齿 腔 科 龋齿
牙周炎 牙列不齐
身高 头颈部 外 胸、腹部 科 泌尿、生殖 肛门 其它
左 左
色觉
色觉： 单色识别能力：
医师意见
左耳：
胸部放射线
检
查
其它检查
医师签名： 检查项目：血糖、血脂、尿酸等共三项
体检结论 及意 见
医师签名：
体检医院（盖章）
备
注
正常记号为（－）
体检日期：
年月日
嗅觉
签名： 医师意见
牙 ，反 ，超 ，深覆
其它口腔疾病
CM体重脊柱 Nhomakorabea四肢关节
皮肤病、性病
淋巴
签名： 医师意见
签名： KG
医师意见
签名：
血压
／ 毫米汞柱 心率
发育及 营养状况
内 神经及 精神
肺及 呼吸道
心脏及 科血管
腹部 肝 器官 脾
其它
化验检查 （要附化验单据）
血液
肝功
次／分 医师意见
签名： 乙肝 五项
体格检查表
备注
体重
kg
皮肤
医师意见
四肢
甲状腺
脊柱
关节
平跖足
浅表淋巴
其他
妇科
医师意见
内 科
血压
/mmHg
心率
次/分
医师意见
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（后附检验单）
血
尿
肝功
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院：（盖章）
复审意见
体格检査表
准考证号:
姓名
Байду номын сангаас性别
年龄民族
婚否
半身一寸
脱帽相片
医院骑缝章
籍贯
文化
程度
职业
现住所及
通讯处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数：
医师意见
左
左矫正度数：
其他
眼病
辨色力
耳
听力
右m
医师意见
左m
耳病
鼻
嗅觉
鼻部
疾病
喉
咽部
其他
口腔
唇腭
齿
医师意见
其他
外
科
身长
cm
(完整版)体格检查表
科
血 压
毫米
汞柱
心 率
(次／分)
医师意见
(签字)
发育及
营养状况
神经及
精 神
呼 吸
系 统
心脏及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
肾
其 他
化 验 检 查
(要附化验单据)
血
肝功
肾功
胸 部 透 视
检 查
医师意见
(签字)
其 他 检 查
口吃
外貌异常
体 检 结 论
负责医师签字 (盖章)
体检医院意见
体检医院 年 月 日(盖章)
体格检查表
报考专业：准考证号:
姓名
性
别
出生
日期
年月日
婚否
半 正
照身面
片一脱
寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人
通讯地址
所在单位
联系电话
既往病史
（盖章有效）
（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
医师意见
(签字)
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳听力右米ຫໍສະໝຸດ 耳疾左米鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
体格检查表一
文安浙华医院
体格检查表(一)
姓名：科别：病床：住院号：
一般情况：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 体温：℃体重： Kg 身高：cm 意识：体位：面容：合作：
皮肤和粘膜：色泽：水肿：皮疹：出血：
浅表淋巴结：
头部及器官：外形：有无畸形：听力粗测：结膜：巩膜：瞳孔：直径： cm 对光反射：鼻通气：副鼻窦压痛：乳突压痛：口腔黏膜：扁桃体：
颈部：软硬度：气管位置：甲状腺：颈静脉：
胸部：外形：肋间隙：乳房：
肺脏：呼吸运动：叩诊音：呼吸音：啰音：
心脏：心率：次/分心律：心音：杂音：
血管：周围血管征：
腹部：外形：蠕动波：腹壁紧张度：松软：压痛：反跳痛：包块：肝脏：胆囊：脾脏：
肾区叩击痛：肠鸣音：次/分移动性浊音：
外生殖器：
直肠及肛门：
四肢及脊柱：脊柱：有无压痛：有无扣痛：活动度：四肢：右上肢：左上肢：右下肢：左下肢：
神经系统：肌张力：肌力：膝腱反射：左：右： Babinski征：左
右：
其他：
第页。
精选--初中学生身体优选健康排查表--实用
精选--初中学生身体精选健康排查表--适用1 / 1东官庄一中学生身体健康状况检查表贵家长 ：您 好 ! 为了您的 孩子能 安全地 参加学校 的各 项 活动，促使孩子的 健康成长 ，请 您亲笔填写《 学 生身体健康状况 检查表 》。
如 果您 的孩子有特别的 健康问题，需要 我们特别 关注，请 务必见告我们，以 便学 生 在出现危险 状况时，学 校能 采纳 相应的应急举措 。
我 们会 尊敬个人隐 私 赐予保密， 请您放心填写。
班 ? 级 姓 名 出 生 年 月 性 ?别籍贯是 否 申 请住 校民族爱 ? 好联 系 方 式父 ? 母 ? 信 ? 息姓 ? 名 工 作 单 位 或 家 庭职 务联 系 电 话其 它 联 系 方 式身 体 健 康 状 况病 症 名 称 填 有 或 无 病 症 名 称填 有 或 无其 它 疾 病癫 痫 心 脏 病 哮 喘 高 血 压 癔 病 肺 结 核 肝 炎 心 理 疾 病既 往 病 史 简 述药 物过 敏 史您 认 为 您 孩 子 现 在 的 身 体 状 况 如 何 ：健 康（）重 大 疾 病（ ） 重 大伤 害（ ） 特 殊 疾 病 （ ） ； ( 能 或 不 能 ）从 事 剧 烈 运 动 ， 因 身 体 状 况 不 能 上 体 育 课 及参 加 学 校 各 项 活 动 的 请 告 知 该 班 班 主 任 ， 以 上 关 于 您 的 孩 子 身 体 健 康 状 况 的 信 息均 属 真 实 ， 如 有 隐 瞒 ， 后 果 自 负 。
家 长 （ 法 定 监 护 人 ） 务 必 签 名 ：学 生 签 名 ：2015 年 8 月 30 日。