高血压患者健康管理服务规范规范
高血压患者健康管理服务规范
部门 / 时间 / 姓名
*
01
服务对象
03
服务流程
05
考核指标
02
服务内容
04
服务要求
06
补充说明
目录
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
*
二、服务内容
1
筛查
2
随访评估
3
分类干预
4
健康体检
*
（一）筛查
方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊进行血压测量 第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP ≥90mmHg预约复查 初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常 需要时转诊上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果
四、服务要求
1
医生负责管理，与门诊服务相结合；基层人员主动未按要求随访人员联系，保证管理连续性
2
随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视
3
多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理
*
高血压患者健康管理率
五、考核指标
=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%
01
年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人高血压患病率
*
（二）随访评估
——每年至少提供4次面对面随访 测量血压，并评估是否存在危急情况 需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不需转诊者：询问2次随访期间症状 危机情况 SBP>=180mmHg和（或）DBP >=110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常 不能处理的其他疾病
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
服务流程规范性
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
总结词
服务流程规范性是保障 高血压患者健康管理质 量的必要条件。
详细描述
医疗机构应制定高血压 患者健康管理的服务流 程和规范，确保服务过 程的有序、规范和科学 。同时，应加强内部管 理和监督，确保服务流
程的执行和落实。
总结词
提高服务流程规范性的 关键在于加强培训和监
团队职责
为高血压患者提供全面的健康管理服务，包括疾 病诊断、治疗、随访和健康教育等。
3
团队协作
各专业人员之间应密切协作，共同制定个性化的 高血压管理方案，确保患者得到全面、专业的照 顾。
社区资源整合
社区医疗机构
01
整合社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构资源，为
高血压患者提供便捷、连续的健康管理服务。
社区健康教育
02
开展高血压防治知识宣传教育活动，提高居民对高血压的认识
和自我管理能力。
社区随访管理
03
建立高血压患者随访管理制度，定期对患者的病情状况和自身
认知情况进行了解和评估。
政策支持与保障
政策制定
制定高血压患者健康管理相关政策，明确各级医疗卫生机构职责 和工作要求。
资金保障
为高血压患者健康管理提供必要的资金保障，确保各项服务能够 顺利开展。
记录血压情况
01
记录测量结果
高血压患者应将每次测量的血压 值记录下来，以便追踪血压变化 趋势。
02
03
分析血压数据
及时就医
患者应对自己的血压数据进行整 理和分析，找出可能的影响因素 和规律。
如发现血压异常升高或波动较大， 应及时就医并告知医生自己的血 压情况。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
以患者为中心，提供全面、连续、主动的健康管理服务；注重个体化，根据患 者的具体情况制定个性化的健康管理计划；预防为主，注重高血压的一级预防 和二级预防。
适用范围及对象
适用范围
适用于各级医疗卫生机构开展高血压 患者健康管理工作。
服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 ，尤其是高危和很高危患者；同时， 对辖区内居民进行高血压筛查，及早 发现高血压患者并纳入健康管理。
高血压患者健康管理服务规范及绩 效考核要求
目录
• 服务规范概述 • 健康管理服务内容 • 绩效考核指标体系构建 • 绩效考核实施流程与监督机制 • 挑战与应对策略 • 总结与展望
01 服务规范概述
高血压患者健康管理重要性
预防和控制高血压
01
高血压是心血管疾病的主要危险因素，通过健康管理可以有效
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考核周期及频次安排
考核周期
设定年度、季度、月度等不同的考核 周期，以适应不同层级和类型的高血 压患者健康管理服务需求。
频次安排
根据实际需要，合理安排考核频次， 确保考核工作的及时性和有效性。同 时，避免过度考核给患者和医务人员 带来不必要的负担。
04 绩效考核实施流程与监督 机制
制定详细考核计划
通过问卷调查、患者反馈、服务记录等多种途径 采集相关数据。
数据整理方法
对采集到的数据进行分类、筛选、归纳和整理， 确保数据的真实性和有效性。
数据分析工具
运用专业的数据分析工具和方法，对数据进行深 入挖掘和分析，为绩效评估提供有力支持。
绩效评估结果反馈途径
反馈对象
将绩效评估结果及时反馈给相关服务提供人员和管理人员，以便 其了解自身工作表现和改进方向。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范概述高血压是一种常见的慢性病，由于人们生活习惯的改变、环境污染等原因，高血压的发病率逐年上升，成为了一项重要的公共卫生问题。
对于高血压患者，除了药物治疗外，健康管理也是非常重要的一环。
高血压患者健康管理服务规范就是为了保障高血压患者的健康进行制定的标准规范。
规范内容健康教育高血压患者的健康管理应该以健康教育为基础。
医务人员应向高血压患者传授相关的知识，包括病因、病理生理、预防和治疗等。
同时，针对不同的个体差异，医务人员还需要为高血压患者提供个性化的健康教育服务。
健康体检高血压患者应该每半年至一年定期进行健康体检。
体检内容应包括血压、身高、体重、血糖、血脂、尿酸等检查项目。
同时，医务人员应对高血压患者的心、肝、肾、脑等重要器官进行检查，及早发现异常情况，以便及时干预。
药物治疗高血压患者需要长期用药控制血压，医务人员应按照规范的药物治疗方案为高血压患者进行合理用药，并对用药后的效果进行监测和评估，及时调整用药方案，以达到治疗效果。
同时，医务人员应告知高血压患者药物的副作用和注意事项，引导患者正确使用药物。
饮食建议高血压患者应该注意饮食，保持合理的饮食结构和均衡的营养。
医务人员应为高血压患者提供饮食建议，包括限制盐分摄入、多吃水果蔬菜、控制摄入动物脂肪等，减少高血压患者的心脏病、脑卒中等并发症的风险。
运动建议适当的体育锻炼有益于高血压患者的身体健康。
医务人员应为高血压患者提供合理的运动建议，包括运动方式、强度、频率等，并根据患者的身体状况进行个性化的运动方案设计。
高血压患者健康管理服务规范是为保障高血压患者的身体健康而制定的标准规范。
医务人员应按照规范为高血压患者提供个性化的健康管理服务，包括健康教育、健康体检、药物治疗、饮食建议、运动建议等。
通过规范的健康管理服务，高血压患者可以更好地控制血压、减少并发症的风险，提高生活质量。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范(第三版)高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范高血压是一种常见的慢性病，由于生活方式的改变和工作压力的增加，高血压患者数量呈逐年增加的趋势。
为了更好地管理和控制高血压病情，高血压患者健康管理服务的规范非常重要。
以下是一些相关的规范措施，以确保高血压患者接受到全面、科学、有效的管理：1.落实医生责任。
医生是高血压患者健康管理的核心，应当对患者进行全面的评估和诊断，并给予具体的治疗建议和用药指导。
医生要及时跟踪患者的病情变化，并针对不同情况进行调整和改进治疗方案。
2.提供健康教育。
医生应向患者提供相关的健康教育，包括高血压疾病知识、生活方式的调整、药物的正确使用等。
教育内容应简明扼要、易于理解，并要求患者参与其中，提高他们主动管理自己疾病的能力。
3.制定个性化的管理方案。
每个高血压患者的情况都不同，因此管理方案必须根据个体的具体情况制定。
根据患者的病情严重程度、并发症风险等，调整治疗目标和药物选择，并定期评估和调整治疗方案。
4.建立健康档案。
对高血压患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、体检结果、用药情况等。
健康档案应保存完整、可追溯，方便医生对患者的管理和治疗进行全面评估。
5.规范用药管理。
用药是控制高血压的重要手段之一，但不恰当的用药可能会增加药物副作用和并发症的风险。
医生应根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意药物的剂量、用法和用药时间等。
同时，要加强对不良反应和药物相互作用的监测和管理。
6.定期随访。
高血压患者需要定期复诊和随访，以确保治疗效果的持续和稳定。
医生应定期检查患者的血压、生化指标等，并根据需要做进一步的检查。
同时，要听取患者的意见和建议，关心他们的生活状态和心理健康。
7.强化生活方式管理。
生活方式的改变对高血压的治疗和控制具有重要意义。
医生应向患者提供科学的饮食指导、适量的运动建议等，并帮助患者建立良好的生活习惯，如限制盐摄入、戒烟限酒等。
8.加强家庭支持和社区管理。
高血压患者健康管理不仅仅是医院的责任，还需要家庭和社区的支持和合作。
高血压患者健康管理服务规范标准
三、服 务 流 程
高血压患者随访流程图
辖区内35 岁及以上 确诊的常 住原发性 高血压患 者
•测量血压 •评估是否存在危急情况 •评估上次随访到此次随访 期间症状 •评估并存的临床症状 •评估并记录最近一次各项 辅助检测结果
•测量体重、心率，计算
BMI •评估患者生活方式，包括 吸烟、饮酒、运动、摄盐 情况等 •评估患者服药情况
规范〔第三版修订主要变化
强调服务对象为"常住"居民； 强调"非同日三次测量血压"； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征"高血压患者血压控制满意标准",与防治指南中高血压
患者的治疗目标相同； 完善"高血压筛查流程图"、"高血压患者随访流程图"； "考核指标"改为"工作指标"； 强调规范管理率、管理控制率. 填表说明： 若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原
减弱或不能触及； 降压效果差,不易控制.
二、服 务 内 容
筛查
超重或肥胖：
➢ 超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ； ➢ 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
BMI<18
18-23.9
24-27.9
BMI≥28
二、服 务 内 容
筛查
腹型肥胖
腰围：男≥90cm〔2.7尺
女≥85cm〔2.6尺
筛查
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重〔达3级以上； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾； 夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动
高血压患者健康管理服务规范
五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率= （一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血 压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数× 总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学 调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期高血压患病率指标）。 （二）高血压患者规范管理率= （二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高 血压患者管理的人数/ 血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。 100％。 （三）管理人群血压控制率= （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压 达标人数/已管理的高血压人数×100％。 达标人数/已管理的高血压人数×100％。 六、附件 高血压患者随访服务记录表
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一 次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张 压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的 因素后预约其复查，非同日3 因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可 初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发 医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发 性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑 性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑 继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受 3.建议高危人群每半年至少测量 次血压，并接受 高危人群每半年至少测量1 医务人员的生活方式指导。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一）筛查1。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压.2。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
（二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）.（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
(三）分类干预(1）对血压控制满意(收缩压〈140且舒张压〈90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
高血压患者健康管理服务规范
（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人 数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的 高血压人数×100％。
六、附件
高血压患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档 案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其 他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同 制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”， 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目 前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／ 天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
三、服务流程 （一）高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查 若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 纳入高血压患者 管理
2024年高血压患者健康管理服务规范
2024年高血压患者健康管理服务规范1、高血压患者健康管理服务有哪些内容？答:高血压患者健康管理服务的内容包括对辖区内确诊的原发性高血压患者，建立高血压档案、病情评估、随访服务、分类干预、健康体检及健康指导。
2、高血压患者随访服务有哪些内容？答:（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如果血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。
（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。
（4）测量心率、体重、体质指数，判断是否超重或肥胖。
（5）询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。
（6）做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.3、通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。
在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。
如果停药后仍然不反弹，可以不再服药。
但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否服药。
4、第二次血压控制不满意，建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去？答：如果偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。
如果第二次随访仍未控制住，转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好；如血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。
如果短期一两次波动，可以在本机构处理，做必要调整；长期不达标，必须要转诊。
5、每年四次面对面随访，是每个季度一次吗？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？答：每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。
短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。
如果是长期迁徙到外地居住＞6 个月以上，要标注说明，本地不再管理。
6、高血压患者的降压目标是什么？答：一般高血压患者的降压目标是：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，部分可降至130/80mmHg。
高血压患者健康管理服务规范的服务内容
收集患者生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
收集患者心理状况：情绪、压力、焦虑、抑郁等
建立健康档案：将收集到的信息整理成健康档案，便于后续健康管理服 务
定期随访评估
随访频率：根据患者病情和治疗情况确定随访频率 评估内容：包括血压、血脂、血糖、体重等指标的监测，以及生活方式、心理状况等方面的评估 随访方式：电话、短信、微信、上门等方式 评估结果反馈：将评估结果及时反馈给患者和家属，并提供相应的健康指导和建议
制定个性化健康计划
评估高血压患者的健康状况，包括血压、 血脂、血糖等指标
根据评估结果，制定个性化的健康计划， 包括饮食、运动、药物治疗等方面
定期监测血压，并根据血压变化调整健 康计划
提供健康教育，提高高血压患者的自我 管理能力
定期进行健康评估，调整健康计划，确 保高血压患者得到有效的健康管理服务。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
紧急情况处理：24小时紧急电话服 务
节假日服务：节假日正常提供服务， 确保患者需求得到满足
服务质量要求
提供专业的医 疗服务，包括 血压测量、健 康咨询、药物
指导等
提供个性化的 健康管理方案， 包括饮食、运 动、心理等方
面的建议
定期进行随访， 了解患者的健 康状况和需求， 及时调整健康
评估结果反馈与改进
评估结果反馈：对服务效果进行评估，并将结果反馈给患者和医疗机构 改进措施：根据评估结果，制定改进措施，提高服务质量 持续改进：定期对服务效果进行评估，持续改进服务质量 患者满意度：关注患者满意度，根据患者反馈进行改进
高血压患者健康管理服 务规范的服务改进与发 展方向
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类
药物名称 1
用
用法用量
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3
用法用量
况
其他药物
用法用量
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2 有
□
1 控制满意 2 控制不满意 3
不良反应 4 并发症 □
1 规律 2 间断 3 不服药□
规范培训后，
可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和
作用，积
极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
酒 “××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “××两”。（啤酒 /10=
白酒量，红酒 /4= 白酒量，黄酒 /5= 白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即 “××次／周， ××分钟／次 ”。横线上填写 目
前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度
140/90 mmHg 基础上再适当
降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患
者，预约下一次随
访时间。
（ 2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其
服药依从
性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，
2 周内 随访。
（ 3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35 岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量)。
2。
对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3。
如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导:（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或)腹型肥胖：超重：28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围:男≥90cm（2。
7 尺）,女≥85cm(2.6 尺)为腹型肥胖（3)高血压家族史（一、二级亲属)；(4）长期膳食高盐;(5)长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6)年龄≥55 岁。
(二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访. (1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和(或）舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状. (3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等.(5)了解患者服药情况. (三）分类干预 (1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受,可进一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
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年上升;
▪ 高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大
公共卫生问题。
授课内容 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、附件
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高血压病流行现状和趋势
▪ 患病率高、死亡率高、残疾率高 ▪ 知晓率低、治疗率低、控制率低
（二）高血压随访 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
▪ 高血压分级
收缩压 （mmHg ）
舒张压
正常血压
＜120
和
＜80
正常高值
120 —139 或
80 —89
高血压
≥140
或
≥90
1级（轻度） 140~159 或
90~99
2级（中度） 160~179 或
（一）高血压筛查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
4.血压高危人群管理
血压的高危人群识别标准：
1.血压高值：收缩压120~139mmHg和（或）舒张
压 80~89mmHg；
2.高血压病家族史； 3.超重及肥胖者；
4.长期膳食高盐者（摄盐量超过10克／日) 5.长期过量饮酒和吸烟者； 6.高胆固醇血症及糖尿病者； 7.长期接触有害因素如噪音者； 8.长期服用避孕药者； 血压监测：每半年至少测量1次血压及身体体检 正确指导：医务人员及时给予生活方式的指导
▪ 筛查血压时间：首诊测量血压（登记值）
（一）高血压筛查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
3、高血压复查、转诊条件
▪ 复查：第一次发现收缩压≥140mmHg和
（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可 能引起血压升高的因素后
▪ 纳入高血压患者健康管理：对已确诊的原
发性高血压患者
▪ 及时转诊:对可疑继发性高血压患者，
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高血压病流行现状和趋势
2012年10月我国成人高血压患病率为： 25-30℅，全国患病人数约2.5亿，比 2004年增加9000多万，且每年约1000万 人的速度在递增，10个成人中约两个人患 有高血压，高血压的死亡人数占总死亡人 数的41%，高血压每年的医药费高达400 亿元。
一、服务对象 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
二、服务内容 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(一)、高血压筛查 (二)、高血压随访 (三)、高血压健康检查
（一）高血压筛查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
▪ 概念 ▪ 筛查范围 ▪ 复查、转诊条件 ▪ 高危人群管理
▪ 随着我国经济社会的高速发展，居民健康状 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
况明显改善，人民生活水平普遍提高，期望 寿命等主要健康指标接近发达国家水平。但 伴随工业化、城镇化、人口老龄化和生活方 式的改变，慢性病问题日益突出。
▪ 高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢
性病的危险因素，与心脑血管病的关系尤为 密切。
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高血压病发病机制
而小动脉痉挛的发生是大脑皮层兴奋和抑制过 程平衡失调的结果。各种外界或内在不良刺激， 长期反复地作用于大脑皮层，可使皮层和皮层 下中枢互相调节作用失调，引起丘脑下部血管 运动中枢的调节障碍，表现为交感神经兴奋性 增高，儿茶酚胺类物质分泌增多，结果引起全 身小动脉痉挛，使血管外周阻力加大，以致血 压升高。
▪ 继发性高血压：在不足5%患明确 而独立的病因，称为继发性高血压。
（一）高血压筛查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
▪ 血压：血管内的血液对于单位面积血管壁
的侧压力，即压强。通常所说的血压是指 动脉血压。
▪ 收缩压：当人的心脏收缩时，动脉内的压
力最高，此时内壁的压力称为收缩压。
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高血压病流行现状和趋势
如果不能将血压长期平稳的控制在正常值 内，就会引发脑中风、冠心病、心肌脑梗 塞。我国每年约有150万人死于因高血压 病引起的中风。
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高血压病发病机制
目前尚不完全清楚，一般认为，其 发病的主要环节在于小动脉痉挛使外 周阻力增加，血压升高。
▪ 舒张压：当人的心脏舒张时，动脉血管弹
性回缩时，动脉血压降到最低的压力
▪ 脉压差：指收缩压与舒张压之间的差值，
正常值一般在60-20之间。
（一）高血压筛查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2.高血压筛查范围
▪ 筛查年龄：辖区内35岁及以上常住居民 ▪ 筛查地点：乡镇卫生院、村卫生室、社区
卫生服务中心
高血压的预防对策
在积极治疗高血压病人的同时大力开 展预防工作，因地制宜地进行群众宣教， 提高群众的自我保健能力，自觉改变行为 危险因素，努力提高高血压的知晓率、治 疗率及控制率、降低全人群的血压水平。
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高血压的预防对策
一级预防： 一、合理膳食 二、适量运动 三、戒烟限酒 四、心理平衡
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高血压病的危害
▪ 头疼，并伴有恶心、呕吐等 ▪ 眩晕 ▪ 耳鸣 ▪ 心悸气短，导致心肌肥厚、心脏扩大、心肌梗死、
心功能不全,肾脏损害
▪ 失眠，这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失
调有关
▪ 肢体麻木，常见手指、脚趾麻木或皮肤如蚁行感，
手指不灵活
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（一）高血压筛查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.高血压概念
▪ 高血压：
是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至 少3次不同日血压测量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
▪ 原发性高血压：又称高血压病，在绝大多
数患者中，高血压的病因不明，称之为原发 性高血压。占总高血压的95%以上；
（二）高血压随访 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
▪ 高血压病随访次数 ▪ 高血压分级 ▪ 高血压危险分层 ▪ 高血压随访应急转诊 ▪ 高血压未转诊记录 ▪ 高血压评估干预随访管理内容
（二）高血压随访 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
▪ 原发性高血压患者随访次数
乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供每年要提供 至少4次面对面的随访。（前提是血压控制稳定 的人群）