呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
ICU病人困难脱机的原因和处置对策
⑥呼吸形式： 浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt<80，提醒 易于撤机；若为80-105，需谨慎撤机； >105则提醒难以撤机。
⑦0.1秒末闭合气压（P0.1）<4-6cmH2O， 过分增高提醒呼吸系统处于应激状态或呼 吸肌功能障碍，需依托呼吸中枢加大发放 冲动来增进呼吸肌收缩。 ⑧呼吸功<0.75J/L脱机多能成功。
PaO2 Endocrine - hypothyroidism
呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡 呼吸肌做功能力下降 呼吸肌负荷增长
心血管功能状态
精神心理原因
呼吸负荷与呼吸肌做功能力 失衡
大量旳试验和临床研究以为呼吸肌功能 不全旳主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做 功能力旳失衡。
主要涉及：呼吸中枢旳兴奋性冲动降低、 呼吸肌本身做功能力旳下降及呼吸负荷 过高等原因。
２、连续气道正压（CPAP）间断脱机
CPAP属于一种自主通气方式，它使 气道内压一直保持在正压范围内，从而 能够增进氧旳弥散，预防肺泡萎陷。当 CAPA水平减至3-5cmH2O下列，患者能 够较长时间（2-4小时以上）维持良好自 主呼吸时，即提醒撤机已基本成功。
（2）QS/QT<15-25%。
（3） 。
（4） 反应组织氧合状态旳指标如PVO2 （SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、 pHi等对判断是否具有有效旳组织气体互 换能力和预测撤机转归有一定价值。
撤机旳技术措施
1、T型管间断脱机
是一种使患者交替依托机械通气支持 呼吸和完全自主呼吸旳撤机手段。在撤 机过程中逐渐增长患者自主呼吸旳时间， 直至患者能够适应长久自主呼吸状态并 保持很好旳通气和氧合功能。
呼吸泵功能判断
医院管理呼吸机使用过程中发生故障的应急预案及处理流程
医院管理呼吸机使用过程中发生故障的应急预案及处理流程
【应急预案】
1.在患者使用呼吸机过程中，如遇呼吸机不能正常工作时，护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口，同时严密观察患者的呼吸、心率、面色、意识和血氧饱和度，根据患者情况，给予气管插管内吸氧，或用简易呼吸器辅助呼吸。
2.将呼吸机与模肺连接，重新检查氧源、气源和电源，检测呼吸机参数，如为呼吸机故障，应立即予以更换，更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数，检测正常后，再重新将更换后的呼吸机与患者气管导管相连接。
记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。
3.在更换呼吸机正常送气30min后，复查动脉血气。
【处理流程】。
呼吸机撤离和拔管中应注意的问题
撤机中常见问题
仅根据临床经验撤机往往不及时，导致
机械通气时间不必要的延长
并发症增多 住院费用增加
成功撤机取决于
基础疾病的严重程度 临床治疗是否有效
正确的撤机技术
为撤机创造条件
有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因
促进患者呼吸泵功能恢复：
撤机前患者有良好睡眠
避免使用镇静、肌松剂 纠正代碱和电解质紊乱
为撤机创造条件
纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素 营养不良 防呼吸肌废用性萎缩 肺气肿和肺动态过度充气将压迫膈肌下移，需 扩张支气管，减小PEEP 神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑 撤机
为撤机创造条件
减小呼吸负荷和呼吸功耗 减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛 减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导 管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力； 触发敏感设置不当增加呼吸功耗 改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引 流大量胸腔积液、积气
当，拔管后压力解除，水肿更明显有关
分声门上和声门下水肿，婴幼儿声门下水肿多， 后果严重
声带溃疡(Vocal cord ulceration)
气管插管留置时各种机械原因损伤所致
若拔管后声嘶持续一周以上，应考虑
若持续时间更长，意味着溃疡愈合后声带肉芽 肿或息肉形成
表现为：声嘶、喘鸣、吞咽困难等
呼吸机撤离和拔管中
应注意的问题
首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云
撤机
上机是为了撤机
机械通气一旦开始，
就应创造条件撤机
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。
如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。
2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。
3、患者安静，无烦躁、出汗等。
符合上述条件即可试停机。
若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。
停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。
2、脱机模式常用使SIMV 模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。
3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。
5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。
如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
2、为预防患者因拔管刺激产生喉头水肿，拔管前0.5-1小时可以静脉注射地塞米松5-10mg。
呼吸机间断脱机的方法
呼吸机间断脱机的方法呼吸机是一种常见的医疗设备，用于辅助或代替患者呼吸。
然而，在使用呼吸机的过程中，有时会出现呼吸机间断脱机的情况，即患者与呼吸机的连接中断，导致患者无法正常呼吸。
为了解决这个问题，本文将介绍一些常用的呼吸机间断脱机的方法。
1. 检查呼吸机连接：首先，要检查呼吸机与患者的连接是否牢固。
确保呼吸机的管道没有松动或损坏，并且面罩或管道与患者的鼻子或口腔紧密贴合，避免气体泄漏。
2. 调整呼吸机参数：根据患者的需要，调整呼吸机的参数。
例如，可以增加压力支持，以提供更强的气流支持，避免呼吸机间断脱机。
此外，还可以调整呼吸机的触发灵敏度和流量设置，以适应患者的呼吸需求。
3. 使用固定带固定呼吸机：如果患者有频繁的呼吸机间断脱机情况，可以考虑使用固定带固定呼吸机。
这种呼吸机通过固定带将呼吸机固定在患者的面罩或口腔上，避免呼吸机脱机。
4. 提供适当的湿化和温度调节：干燥的气流容易引起患者不适，增加呼吸机间断脱机的风险。
因此，在使用呼吸机时，应提供适当的湿化和温度调节，以保持气流的湿润和温暖。
5. 定期检查呼吸机：定期检查呼吸机的工作状态和正常运行。
确保呼吸机的管道没有堵塞，过滤器没有堵塞，氧气或空气流量正常。
此外，还要检查呼吸机的电源和电池状态，以确保呼吸机能够正常工作。
6. 配合患者合理安排治疗时间：了解患者的生活习惯和活动情况，合理安排治疗时间。
避免在睡眠或活动高峰期使用呼吸机，减少呼吸机间断脱机的风险。
7. 提供心理支持：呼吸机的使用对患者来说是一种心理负担，容易产生焦虑和抵触情绪。
提供心理支持和教育，帮助患者理解呼吸机的必要性和使用方法，缓解焦虑情绪，减少呼吸机间断脱机的发生。
8. 增加患者的意识：教育患者如何正确使用呼吸机，提高患者对呼吸机的意识。
告知患者如果发生呼吸机间断脱机的情况，要及时报告医护人员，以便及时处理。
呼吸机间断脱机是使用呼吸机过程中常见的问题，但通过检查呼吸机连接、调整呼吸机参数、使用固定带固定呼吸机等方法，可以有效预防和解决呼吸机间断脱机的情况。
ICU患者的呼吸机撤离方法
ICU患者的呼吸机撤离方法呼吸机是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中常用的一种治疗设备，对于呼吸功能衰竭的患者至关重要。
然而，当ICU患者病情好转或康复后，逐渐减少对呼吸机的依赖，并逐步考虑撤离呼吸机。
本文将探讨ICU患者的呼吸机撤离方法，以帮助医疗团队更好地护理患者。
1. 患者评估在考虑撤离呼吸机之前，医疗团队需要对患者进行全面评估，包括但不限于以下几个方面：- 患者的呼吸状况，包括呼吸频率、氧饱和度等指标的稳定性；- 病情是否稳定，是否存在其他需要继续治疗的问题；- 患者的神经肌肉功能是否逐渐恢复，是否具备自主呼吸的能力；- 患者的心肺功能是否能够胜任自主呼吸。
2. 呼吸机撤离计划在评估患者适合撤离呼吸机后，医疗团队需要制定撤离计划。
这个计划需要考虑以下几个因素：- 渐进性撤离：通过逐渐减少呼吸机的支持，使患者适应自主呼吸。
可采用压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）模式，逐渐降低支持水平，直至完全撤离；- 气管插管撤除：当患者适应自主呼吸并能够维持稳定的氧饱和度和呼吸频率时，考虑撤除气管插管。
此过程需要严格控制，以防止意外的气道阻塞或低氧血症等并发症的发生；- 持续监测：在撤离呼吸机的过程中，需要持续监测患者的呼吸状况、氧饱和度和心肺功能等指标，及时发现并处理可能的并发症。
3. 患者配合和自主训练在呼吸机撤离过程中，患者的配合至关重要。
医疗团队需要与患者和其家属进行有效的沟通和教育，使其了解撤离的必要性和过程，并鼓励患者积极参与自主训练，提高自主呼吸的能力。
自主训练可包括呼吸肌锻炼、呼吸节律训练等，以帮助患者逐步摆脱呼吸机的支持。
4. 合理的适应期在呼吸机撤离后的适应期，患者需得到专业护理和监护。
需要密切关注患者的呼吸状态、氧饱和度及其他生理指标的变化，及时采取必要的护理干预措施，以确保患者呼吸功能的稳定和康复。
5. 患者家属的支持患者家属在呼吸机撤离过程中的理解和支持是至关重要的。
呼吸机的撤离
识别可以脱机的患者
导致呼吸衰竭的原发病开始好转，影响撤机的主要病 理生理变化得到纠正，满足以下条件应开始撤机： 氧合状况基本稳定：P/F＞150-200，PEEP≤5-
8cmH2O,FiO2≤0.4 PH≥7.25、T＜38℃、Hb≥80g/L 血流动力学稳定：HR≤140次/分，无需或少量升压药 神志基本清楚，有自主咳嗽
自主呼吸试验（SBT）
指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创 机械通气的病人，通过短时间动态观察，以评价患者 完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可 能性的目的。
规范的SBT指导撤机，成功率可达80% SBT前要保证足够的呼吸支持强度，无需常规降低参
数，核心是SBT前务必使患者呼吸肌疲劳得到恢复。
术后患者或治疗后症状改善迅速的急性呼吸衰竭的患 者
快速撤机标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参 数综合考虑。撤机的重要参考指标是自主呼吸试验。
撤机困难
机械通气患者因各种原因不能撤机，若起始上机原因 已纠正，考虑是否存在以下问题
神经系统：是否有损伤？镇静药？
呼吸负荷过重：呼吸机设定不恰当致呼吸肌疲劳；气 管内过多分泌物；人工气道太细、太长或患者Leabharlann 管、 阻塞管腔；SBT成功标准
SpO2≥85% PaO2≥50mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg HR＜120次/分，或改变＜20% 90mmHg≤SBP≤180mmHg或改变＜20% RR≤30次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌
动用
拔管前评估
撤机后需判断是否可以去除气管内导管 气道通畅程度：
多数均采用30min与1h的自主呼吸试验时间，过长 自主呼吸试验可增加呼吸负荷。
ICU患者的呼吸机撤离与康复计划
ICU患者的呼吸机撤离与康复计划近年来，随着医疗技术的不断进步和医疗条件的逐步改善，呼吸机成为了救治危重病人的重要手段之一。
然而，在ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）中使用呼吸机的患者一旦撤离呼吸机，更需要一套完善的康复计划，来帮助其顺利恢复。
I. 患者撤离呼吸机的意义呼吸机是重症监护病房中的重要设备，它能够辅助或代替患者呼吸功能，保证氧合和二氧化碳排除的平衡。
然而，长时间依赖呼吸机可能导致一系列的并发症，如肺部感染、肺不张、肺纤维化等。
因此，撤离呼吸机对患者来说具有重要的意义。
II. 呼吸机撤离的条件和步骤1. 条件患者能够自主维持呼吸功能并保持适当的氧合和通气，无需持续呼吸机支持；患者的生命体征稳定，病情控制良好；患者能够主动咳嗽并有效排除呼吸道分泌物。
2. 步骤a. 评估：医生根据患者的病情和监护指标，进行评估，确定是否符合呼吸机撤离的条件。
b. 逐渐降低呼吸机支持：根据患者的情况，逐渐减少呼吸机的支持，让患者适应自主呼吸。
c. 检测：通过监测患者的呼吸频率、潮气量、肺活量等指标，判断患者是否已经能够自主呼吸。
d. 拔管：在确认患者已符合呼吸机撤离条件后，医生会进行拔管操作。
III. ICU患者的康复计划呼吸机撤离只是治疗的第一步，ICU患者还需要进行系统的康复计划，帮助其恢复身体功能和生活能力，提高生活质量。
1. 体力康复：通过适度的运动和康复训练，改善患者的肌肉力量和体能，恢复基本日常活动能力。
2. 呼吸康复：进行呼吸训练，提高肺功能，帮助患者恢复正常的呼吸模式和肺活量。
3. 言语和语言康复：对于因ICU治疗而受影响的患者，需要进行言语和语言训练，帮助他们恢复正常交流能力。
4. 心理康复：ICU的治疗过程对患者的心理会造成一定的负面影响，通过心理辅导和支持，帮助患者缓解焦虑和压力。
5. 饮食与营养康复：针对ICU患者的特殊饮食需求，提供科学合理的营养方案，保证患者身体恢复所需的营养摄入。
呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策前言呼吸机是现代医疗中的重要设备，在许多危重病患者的生命中扮演着关键的角色。
然而，当病情好转或恢复，如何在撤离呼吸机时保证患者的安全，成为医护人员面临的一项重要任务。
同时，困难脱机也是呼吸机使用过程中可能遇到的一种情况，需要针对性的对策。
呼吸机的撤离呼吸机撤离是指将病患从呼吸机器械通气改为自主呼吸状态的过程。
在这个过程中，医护人员需要密切观察患者的生命体征，防止出现意外的危险情况。
撤离指标撤离呼吸机的指标主要包括以下三个方面：1.呼吸频率：正常的呼吸频率为每分钟12-20次，且呼吸深浅适宜。
2.脉氧饱和度：脉氧饱和度应在90%以上。
3.意识水平：患者有清醒的意识，能够独立完成自主呼吸。
撤离步骤撤离呼吸机的步骤如下：1.呼吸机支持下的建立自主呼吸模式，较好的自主呼吸模式为T-piece模式，有独立的吸入支持（即吸氧管），同时也有能缓慢而具有临床依据的PEEP压力支持。
2.观察患者呼吸、脉搏、血压、意识情况，在不断搜寻退役呼吸机的可能性的同时，可以考虑加强呼吸康复训练，如累积体位轮换。
3.如果患者不能适应吸氧管等器械的脱机或伴有血气不平衡的情况，则需继续使用呼吸机。
撤离注意事项在撤离呼吸机时，医护人员需要注意以下几点：1.坚持严密监护：患者幸存都需要有严密监护。
2.缓慢减压：将呼吸机压力逐步降低，减压和撤机过程需要缓慢进行，以降低病患撤机不适。
3.观察呼吸情况：撤机期间，需密切观察患者的呼吸，避免因失控而导致二氧化碳积聚、呼吸事件发生。
4.预防脱水：有利于患者呼吸道分泌物的保持和排出，缓解呼吸道反射。
困难脱机的对策困难脱机是指患者在呼吸机脱机过程中不能完成自主呼吸或不能保证较好的氧合和通气的情况。
针对困难脱机，需要对症下药，采取对策来解决。
措施1：机械通气的技术调整针对性的改变呼吸机参数，在保证心率、血压、心电图等生命体征正常情况下，进行以下调整：1.提高呼氧比：适度提高呼氧比（FiO2），应尽量选择适宜呼氧比，避免氧中毒风险。
ICU病人困难脱机的原因及处理对策13
呼吸肌负荷增加
呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓 顺应性及内源性PEEP。
气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气 管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、 插管过长及弯度过大均明显增加阻力。
呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管 道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很 低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时， 阻力明显增加。CPAP系统气体流速不能满足病 人吸气需要时，病人呼吸功增加。
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③减少内源性呼气末正压（PEEPi） 主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP （75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳； 另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而 起到降低PEEPi的作用。 ④治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治 疗气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起 的腹压升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和 胸廓的顺应性。
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二、促进呼吸泵的功能
1、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力 ①良好的睡眠； ②尽量避免使用镇静剂； ③纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起 肺泡通气量下降； ④纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所 致脑病； ⑤对近期脑血管意外者待其神经功能有 所恢复后再行撤机。
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2、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲 劳的因素 ①长期机械通气常造成患者营养不良， 呼吸肌能量供应不足、肌力下降并导致 呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时 的负荷增加。 ②长期机械通气的患者易合并呼吸肌的 废用性萎缩。
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2、减少呼吸前负荷
①发热、感染中毒、代酸明显增加氧耗和CO2的 产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努 力纠正。 ②避免热量摄入过多，减少碳水化合物的比例， 适当增加脂肪产热比例（使呼吸商≤0.8），以降 低CO2产生量，减少呼吸负荷。 ③分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分 钟通气量。
困难脱机及对策
How to conduct a SBT?
“正 规” SBT
筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患 者能否做更长的SBT，SBT可任选以下一 种： ①低压力水平PSV（5~8cmH2O）； ②持续气道正压（CPAP)：5cmH2O； （0cmH2O的CPAP的功能与T管相似） ③T型管法； ④ATC。
NIV在撤机过程中的作用
仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支 持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性 肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率 对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者， 没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试 验甚至发现NPPV可能有害。
脱机参数的有用吗? 过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT 研究。 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间 增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率 67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040
撤机困难的原因
呼吸肌肌力减弱：肌病、神经病变、膈神经损 伤、其他横隔功能失调、营养因素。 心血管疾病：左心衰、肺水肿。 通气需要增加：高代谢状态（脓毒症） 水电酸碱紊乱：低磷血症、低镁血症、低钙 血症、低钾、代碱。 精神因素：失眠、焦虑：
撤机失败的原因及其对策
通气需要增加 MV正常值应小于10L／min。 当CO2产量（VCO2）或死腔量（VD）增 加时,为维持血CO2分压（PaCO2）不变， VE就会增加。如脓毒症、休克等。
撤机失败的原因及其对策
通气泵功能降低 病史 体征 高碳酸血症
重症病人困难脱机的原因及处理对策
撤机指征：撤 机 筛 查 试 验
导致机械通气的病因好转或被祛除。 氧合指标：PaO2/FiO2≥150～300mmHg，PEEP≤5～
8cmH2O，FiO2≤0.40，pH≥7.25； 对于COPD患者：pH＞7.30，FiO2＜0.35，PaO2＞
50mmHg。 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压
撤机的技术方法:自主呼吸试验
√动脉血气指标：
SBT成功的客观指标
FiO2＜0.40；SpO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32； PaCO2增加≤10mmHg； √血流动力学指标稳定： HR＜120～140次/min且HR改变＜20%，收缩压＜180～200mmHg并＞
撤机种类
01
几个小时内成 功撤机
快速撤机
02
需要几天、几 周的撤机： COPD ， 高 龄 ， ARDS
缓慢撤机
03
呼吸机依赖或 脑损伤或神经 肌肉病变
困难撤机
困难撤机标准
• MAP change > 20mmHg • Pulse rate chang > 20bpm • PaCO2 increae > 10-20mmHg • PaCO2 decreae > 10-20mmHg or SpO2 < 90% despite
撤机的技术方法:有创-无创序贯通气
无创通气(NIV)主要用于3类患者:
需注意：
01 不能耐受撤机试验者；
拔管后仍需应用NIV的患者不能
01 认为是撤机成功。
02 拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；
拔管后呼吸功能不全平均发生
02 率为6.3%～17.7%。
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
1.评估患者的脱机潜力：在撤离呼吸机前，医务人员需要对患者进行全面的评估，包括患者的病情稳定性、意识水平、肌力、肺功能等指标的测量。
根据评估结果，医务人员可以判断患者是否具备脱机的潜力，是否需要进一步的康复和支持。
2.缓慢减少呼吸机支持：对于可以脱机的患者，一种常用的策略是逐渐减少呼吸机的支持。
医务人员可以通过调整呼吸机的参数，如压力支持水平、呼气末正压水平等，逐渐降低对患者的呼吸机支持，帮助患者适应自主呼吸。
3.注意观察患者的病情变化：在撤离期间，医务人员需要密切观察患者的病情变化，特别是患者的呼吸频率、潮气量、呼气末二氧化碳浓度等指标的变化。
如果发现患者的呼吸困难或其他异常情况，需要及时采取相应的处理措施，如增加呼吸机的支持水平或采用非侵入性通气等方法。
4.康复训练：对于需要长时间依赖呼吸机的患者，医务人员可以采取一系列的康复训练措施，帮助患者逐渐恢复自主呼吸功能。
这包括肌力锻炼、呼吸训练、吸气正压训练等。
通过逐渐增加患者的肺功能和肌力，可以提高患者脱机的成功率。
5.提供心理支持：撤离呼吸机对患者来说是一个重要的里程碑，但同时也可能带来焦虑和恐惧等负面情绪。
为了帮助患者顺利度过这个过程，医务人员需要提供心理支持，如鼓励患者积极参与康复训练、与家人进行交流等，以减轻患者的压力。
总之，呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策需要医务人员根据患者的具体情况进行综合评估，并采取相应的措施，包括缓慢减少呼吸机支持、
观察病情变化、进行康复训练等，以帮助患者尽早恢复自主呼吸功能。
此外，提供心理支持也是非常重要的，可以帮助患者更好地应对脱机过程带来的压力。
ICU病人困难撤机与处理对策
PEOPLE’SPEOPLE’S HOSPITAL OF RIZHAO CHINA 中國日照市人民醫院 中國日照市人民醫院 HOSPITAL OF RIZHAO CHINA
厚 德
博 学
精 诚
仁爱
呼吸肌负荷增加
• 呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内 源性PEEP。 • 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径 过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均 明显增加阻力。
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针对困难撤机的处理对策
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困难撤机标准
• • • • MAP change > 20mmHg Pulse rate change > 20bpm PaCO2 increase > 10-20mmHg PaO2 decrease > 10-20mmHg or SpO2 < 90% despite increasing FiO2 to 45% • PH < 7.30 • Frequency > 30-40bpm
呼吸机应急处理方案
呼吸机应急处理方案
为了呼吸机发生故障时能得到及时有效的处理，并保障病人生命安全制订的应急处理方案。
一、值班护士应熟知本病房、本班使用的呼吸机及使用患者的病情，严密观察生命体征。
二、在使用呼吸机过程中，随时观察呼吸机的动态变化，保持管道畅通，氧气充足。
如遇呼吸机出现紧急情况，如意外停电、设备故障、氧气压力不足、气管切开套管或气管插管脱出等，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用呼吸机的安全。
三、科室设备管理员应不定期检查呼吸机状况，若有问题及时通知设备维修保障组维修，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。
带有蓄电池的呼吸机，使用科室设备管理员平时应定期充电，使蓄电池处于饱和状态，以保证在应急情况能够正常运行。
四、呼吸机不能正常工作时，护士应立即停止应用呼吸机，同时评估病人、通知医生，迅速将简易呼吸囊与患者人工气道相连，用人工呼吸的方法调整患者的呼吸，保障病人的生命安全；并酌情是否需要更换备用呼吸机。
五、设备科人员应不定期对呼吸机进行检查，并对使用情况进行监管，保证设备正常运行。
六、科室使用人员应不定期做好呼吸机的呼吸管、流量传感器等配件的使用情况登记工作，提前通知设备科做好相应的储备工作。
处理程序：
呼吸机故障→评估病人→使用简易呼吸器→更换备用呼吸机→设备维修保障组
组织维修
呼吸机故障应急流程图。
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呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制，通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程(简称撤机)。
机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。
当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机。
延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（1）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（2）促进、改善患者呼吸泵的功能。
a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力。
撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病。
b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素。
b.1 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸肌能量供应不足，肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加。
在机械通气中积极、适量地补充营养，将对保持呼吸肌功能有极大帮助。
b.2 长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩。
在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩。
b.3 低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正。
b.4 维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件。
一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L。
b.5 低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。
（3 ）减小呼吸负荷和呼吸功耗。
a、减小呼吸阻力a.1 减小患者气道阻力。
a.2 减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力，需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响，需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗。
wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$('.ad-hidden').hide();}, function(){$('.ad-hidden').show();});2a.3 减小内源性呼气末正压（PEEPi）。
PEEPi的存在会引起吸气功耗增加。
减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用。
另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。
b、减少呼吸前负荷b.1 发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前应努力纠正。
b.2 避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例，以降低二氧化碳产生量，减小呼吸负荷。
(4) 帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合。
2 撤离机械通气时机的掌握 (1) 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg(理想体重)；静息分钟通气量<10L/min，呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数(f/VT)若/<80，提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。
呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。
呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机。
（2）气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指数)>200；撤机前PCO2达基本正常范围(30~50mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度<10mmHg。
(3) 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除。
②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤0.40；PH≥7.25；对于COPD患者：pH>7.30，FiO2<0.35，PaO2>50mmHg。
③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1)。
④有自主呼吸的能力。
3 、撤机的技术方法(1) 自主呼吸试(SBT)：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接受有创机械通气的病人，通过短时间(30分钟~2小时)的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判断撤机成功的可能性。
目前较准确的预测撤机方法是3minSBT，包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验。
3min自主呼吸通过后，继续自主呼吸30~120min，如患者能够耐受则可以预测撤机成功。
成功者多可耐受撤机，但亦有少部分患者在成功后撤机失败，因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考。
SBT成功的客观指标：动脉血气指标:(FiO2<0.40,SpO2≥0.85~0.90；PaO2≥50~60mmHg；pH ≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg)；血流动力学指标稳定(HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药)；呼吸(呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%)。
3SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变(例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑)；出汗；呼吸做功增加(使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸)。
建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT。
当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT，没有必要1d内多次反复的进行SBT。
呼吸系统异常很少在数小时内恢复，1d内频繁的SBT对患者没有帮助。
(2) 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气(SIMV)方式撤机；压力支持通气(PSV)方式撤机；SIMV+PSV方式撤机。
SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复，渐减频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至频率达2~4次/分钟后不再下调，维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机。
PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。
撤机过程中，通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平(一般为5~6cmH2O左右)，稳定4~6小时后即可考虑脱机。
SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段，它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。
这种方式在强制通气(SIMV)的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力(PSV)，撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平，辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O),然后先将的频率下调，当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调，直至5~6cmH2O左右，稳定4~6小时后可以脱机。
（3）有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之减少。
目前，序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功。
实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。
在国内，80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起，急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”，出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生，改善病人预后。
4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管(气管插管和气管切开导管)的条件。
拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管，否则应继续保留气管内导管一段时间，直至具备上述条件。
5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力。
气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。
撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能4咳痰。
气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关。
气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度(气囊漏气试验)。
出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和(或)肾上腺素〔也可用无创通气和(或)氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管。
如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和(或)肾上腺素预防拔管后喘鸣。
还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄。
当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备(包括气管切开设备)准备好。
气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。
对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率(吸痰频率应>2h次或更长)。
在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管。