伤口评估及记录
合集下载
伤口评估测量和记录
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
渗出液：指由血管中渗透出来的液体及细胞而留在组织内或伤口床中，
有清水样、脓性、浆液性、血水性或脓血性等。
伤口评估内容
部位
大小：长、宽、深，潜行深度、隧道和/或死腔、组织类型、上皮，
肉芽或坏死组织。
渗出液：颜色、气味、量、性质。
按愈合时间长短
急性伤口：手术后切口、烧伤、供皮区、皮肤擦伤。 慢性伤口：压疮、糖足、肿瘤性、窦道、腿部溃疡、下肢血管性（动
脉/静脉/混合性）溃疡、其他难以愈合的伤口。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
伤口渗出液的描述：干燥、湿润、潮湿、湿透、渗透；性状血性、浆
伤口评估与记录
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
伤口评估与记录
局部伤口评估
• 频率： • 慢性伤口：1次/1-2周 • 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时
局部伤口测量---三维测量
• 线性测量： • 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标， 纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤 表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 • 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一 测量。 • 窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 • 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器 将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 • 拍照
完整伤口评估：
• • • • • 病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响
全身因素 1---年龄
• 不容忽视的影响因素 • 组织再生能力衰退 • 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良
全身因素 2---营养不良
• 营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、 增加感染机会、降低伤口愈合能力。 • 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患 者营养状况的重要依据。 • 维生素 • 微量元素
局部伤口评估内容
• • • • 三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、 （干、湿润、潮湿、饱和、漏出)、性质（稀薄、 粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、 黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 • (无味、臭味、腐烂气味) • 局部温度 • 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线
• 免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 • 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响 组织修复
全身因素 7---放射治疗
• 抑制骨髓 • 白细胞减少 • 血小板减少 • 局部皮肤黏膜改变 • 造成的破坏与剂量有关
伤口的评估与记录
□坏死（黑色） % □腐肉（黄色） % □肉芽（红色） % □上皮（粉红） 其它%
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更 换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻 静脉压
溃
疡
力升高 组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右 下
化或狭窄 血
肢 动
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更 换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻 静脉压
溃
疡
力升高 组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右 下
化或狭窄 血
肢 动
伤口评估与记录ppt课件
23
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
24
4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
3、S:Suffering(疼痛感） • 提示伤口发生变化 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间 • 疼痛的强度 • 疼痛持续的时间 • 疼痛相关因素
24
4、A:Appearance(外观）
25
5、U:Undermining(潜行深洞）
26
5、U:Undermining(潜行深洞）
27
• 6、R:Reevaluate(再评估） • 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换 • 再评估的频率为1-2周/次
第一期伤口
第二期伤口
伤口有黄色、黑色坏
死组织时，必须清创
后才能看清伤口处在
第几期。
9
二、伤口的颜色及气味 • 气味 伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指症，或被粪液等污染。伤口 呈粪臭味提示可能感染金黄色葡萄球菌，伤口呈腥臭味，提示可 能感染绿脓杆菌。需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。
10
二、伤口的颜色及气味 • 颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口 表面积的百分之几，例如伤口有50%的黄色腐肉、25%的红色 组织、25%的黑色坏死。
+
17
照片法 方法：在同一位置同一角度进行拍摄。
18
循迹法 方法：在伤口上覆盖透明的无菌塑料片或膜， 用记号笔描记伤口轮廓 特点：在伤口评估中比较变得直观、简便， 描记伤口时边界判断较困难，使得结果有误 差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于 科研。
19
测量要领：定时、定方法、准确记录
哪种方法更好呢？ 一致性是关键
12
四、MEASURE原则
M:Measure(测量)
E:Exudate(渗出物)
伤口的评估和记录
使用测量尺
伤口测量--三维面积
用无菌棉棒或探针放入伤口
最深处，去掉皮肤外面的部 分后放在厘米尺上测量。 长×宽×深 结痂伤口先去除痂皮在测量
伤口测量--窦道、瘘管、潜行
窦道：由体表通向深部组织的病理性盲管，仅 有一个开口通向体表。
瘘管：两个凹陷上皮组织之间的异常连接
不规则伤口测量
照片资料的归档管理
按病人独立文件夹管理 每个病人按日期建立文件夹管理 文件夹包含患者姓名、伤口部位、性质 选择清晰照片归入文件夹 防止文件夹名称重复
病历文字记录
患者的基本信息：姓名、年龄、性别、原发病 、并发症、既往史
伤口局部基本情况：成因、时间、使用过的治 疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施
伤口发生的时间、持续时间
全身状况：年龄、性别、种族、信仰 生命体征 既往史（烟酒史、药物、过敏史） 已进行何种治疗、效果如何
影响伤口愈合全身性因素 影响伤口愈合的局部性因素
（二）伤口发生的原因——致伤原因
压力性损伤 电击伤 烫伤 糖尿病足 动、静脉溃疡 癌性伤口
伤口的局部评估
伤口基底部、分泌物、周围皮肤情况 伤口大小、深度、有无窦道 伤口颜色、性状 伤口有无结痂、异物、坏死组织 伤口基底是否干燥、有无渗液 伤口有无异味、渗液的性状 伤口表面有无纤维蛋白覆盖 伤口及周围有无皮肤摩擦、牵拉及压迫
感谢聆听
伤口的评估与记录
前言
在处理任何伤口前，须对患者状况进行客观 评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为 实施有效的干预提供依据。
伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调 整处理方案。
伤口纪录是对患者整体情况进行综合性的评估 的基础，应包括心理社会方面
伤口的分类评估和记录
伤口的分类、评估和记录青大附院ET王淑云伤口的定义是指皮肤上的伤口。
常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。
主要内容1.伤口的分类2.伤口的评估3.伤口的测量及记录伤口的分类根据受伤时间分类●急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。
如：择期手术切口，Ⅱ度烧伤伤口，浅层皮肤伤，皮肤急性放射性Ⅰ度损伤，Ⅱ度压疮等创面●慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度损伤，深度烧伤或烫伤，外伤所引起的肉芽创面等根据伤口皮肤的完整性分类⏹封闭式伤口⏹开放式伤口根据受伤部位组织破坏的深度分类 可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口根据受伤的原因分类可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口根据伤口的颜色分类可分为红色、黄色、黑色和混合伤口按手术的不同性质分类●清洁伤口●清洁污染伤口●污染伤口●感染伤口创面愈合类型创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：1.一期愈合2.延迟一期愈合3.二期愈合12 2014年7月7日星期一Coloplast Academy----Wound Care伤口愈合的类型1. 一期切口(主要伤口愈合方式)手术切口2. 延迟愈合伤口开放性手术切口3. 二期愈合伤口压疮、糖尿病足、下肢溃疡等4. 单纯表皮愈合的伤口擦伤一期愈合为最简单的创面愈合方式。
见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。
一般伤后5-6天新的胶原纤维形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。
这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍延迟一期愈合这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。
伤口评估测量和记录 ppt课件
Page 3
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
Page 4
按受伤的原因
机械性伤口：择期手术切口、压疮。 电源性伤口：电击或触电性的伤口。 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。 血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。
伤口分类
Page 5
伤口分类
以皮肤的生理结构划分
部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到 皮下组织。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
Page 6
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
Page 9
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
Page 10
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
Page 11
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
伤口分类
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
Page 4
按受伤的原因
机械性伤口：择期手术切口、压疮。 电源性伤口：电击或触电性的伤口。 受辐射引起的伤口：放射性治疗的伤口。 温度损伤伤口：烫伤、冻伤。 化学性损伤伤口：强酸、强碱等引起的伤口。 血管性病变伤口:静脉性溃疡、动脉性溃疡。
伤口分类
Page 5
伤口分类
以皮肤的生理结构划分
部分皮层损失的伤口：皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到 皮下组织。
全部皮层损伤的伤口：皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、 筋膜、肌肉、肌腱、骨髓。
Page 6
伤口相关术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
表皮增生：指红的或粉的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。
Page 9
伤口评估方法---拍照
确定拍照目的 1、记录保存 2、临床评估或研究用个案报告表 3、非常罕见或独特的伤口 4、效果比较
Page 10
伤口记录
一般性描述与记录：伤口的部位、形状、颜色、范围及深度；
如：尾骶部，不规则型，黑黄红混合型伤口，25%红色，25%黄
色，50%黑色，范围5cm*6cm*1.5cm。
征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。
Page 11
坏死组织：指缺乏血供的组织，表现为腐肉、黑痂。
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，具体表现为松散、具有很强的
粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
潜行隧道：指沿着伤口周围完整皮肤下潜行的组织破坏。
伤口分类、评估及记录(已处理)
伤口分类、评估及记录（已处理）伤口分类、评估及记录造口治疗师刘立什么是伤口伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。
有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。
了解皮肤人体最大的器官。
占体重的16%，约4-5公斤。
表面积约两平方米。
pH值为4(5-5(5，是弱酸性。
皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层再下层为筋膜、肌肉组织及骨头表皮层最外层皮肤由上皮组织组成身体各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm 无血管真皮层皮肤的主要部分由胶元蛋白及弹性纤维两种结缔组织组成真皮组织中含有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、毛囊等皮肤的功能感觉功能保护功能体温调节的功能维持身体形象的作用免疫作用助vitD形成的功能伤口愈合的三阶段炎性期增生期成熟期炎性期主要参与的细胞: 血小板、嗜中性白细胞和巨噬细细胞的活动现象: 凝血、炎性反应伤口的特征:红、肿、热、痛持续时间:0-3天增生期主要参与细胞:巨噬细胞、纤维母细胞和上皮细胞细胞活动现象:肉芽组织出现，伤口填补缩合，上皮细胞再生。
持续时间:1-21天伤口特征:鲜红色，伤口缩小，上皮增生覆盖。
成熟期主要参与细胞:巨噬细胞、胶原蛋白细胞活动现象:血管萎缩，胶原蛋白重组伤口特征:伤口瘢痕收缩，上皮覆盖完成，颜色变浅，抗拉力增强。
持续时间:21天至数年伤口的分类可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等有多种分类。
以愈合时间长短分为:急性伤口慢性伤口急性伤口指愈合过程符合经典的创伤修复时间能自愈的伤口能快速正常的愈合愈合起于止血阶段主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口慢性伤口愈合时限延长的伤口需借助外力才能愈合的伤口不能正常愈合因血液供应匮乏，缺少止血阶段沾染或污染的伤口，发生感染后形成以皮肤组织受损的阶段分类:第一期、第二期、第三期、第四期第一期血管受阻皮肤完整出现指压不变白的红印第二期皮肤破损但未超过真皮可出现水泡第三期表皮和真皮完全受损深达皮下组织可出现坏死组织和凹洞第四期深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的损坏有坏死组织或黑痂以伤口受污染的状况分类清洁伤口:术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线
局部感染体征
创面的解剖部位
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口评估－内容
(wound assessment )
Hale Waihona Puke 伤口局部情况： 伤口分类的常用方法
既直接评估开放伤口表面状况 也评估伤口愈合状况 伤口观察简单
红色伤口
是炎症阶段和增生阶段
暗红---浅红—深红 圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织
黄色伤口
由渗液中堆积的坏死细胞组成
常以块状形式存在 最常在慢性伤口中看到
黑色伤口
伤口内缺乏血流的坏死 组织
伤口分类－4
(wound categorization)
以伤口内组织的颜色来分
红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤
口。 黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。 黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。 混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。
伤口颜色分类
对治疗迅速发生反应
没有感染的愈合
愈合过程及时、有规律
能维持解剖上的完整性：手术切 口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤
慢 性 伤 口
慢性伤口感染的症状与徵象
长期或反复复发的伤口： 压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病足溃疡 其他难愈合创面 Erythema 红肿 Induration硬结 Warmth around the wound 伤 口周围温暖 Pain or tenderness 疼痛或压痛 Poor granulation tissue : dull, friable不佳的肉芽组织形成:感 觉迟钝，易碎的
黑痂(Eschar) ：
指黑色或棕色的坏死组 织，组织可表现为松散、具 有很强的黏附性、坚硬、柔 软或潮湿。
Wound assessment and document
伤口相关术语－6
(the definitions of terms)
窦道(Sinus tract)：
指从伤口边缘或表面延伸至 皮下组织、肌肉的组织破坏的通 道，并会导致脓肿形成或死腔。
S= Status 纪录伤口情况
伤口的位置
作为伤口的评估内容
可暗示潜在的问题 有些部位要考虑具体的护理方案
尾骶部、臀部的敷料易卷起
脚伤口的包扎
渗液的多少
伤口渗液量随愈合阶段变化 少量：<5ml/24h
中量：5-10ml/24h
大量：>10ml/24h 渗液持续增多表示延长的炎症阶段或感染 伤口渗液的气味，发出恶臭：显示伤口感染或被粪便污 染；发出苹果酸味：绿脓杆菌感染
E= Exudate 渗出液
S= Sepsis (septic wound) 败血症 S= Surrounding skin 周围皮肤
伤口评估wound assessment(续)
M= Maceration 浸润 E= Edges and epithelialization边缘和上皮组织 N= Necrotic tissue 坏死组织 T= Tissue bed 组织床
伤口的病因
机械性 化学性 血管病变性 过敏性 感染性 放射性 温度性 恶性肿瘤伤口
影响伤口愈合的局部因素
伤口感染 外物、结痂和坏死组织 局部伤口太干燥 局部伤口过分肿胀 局部伤口受摩擦、牵拉或压迫 局部伤口组织缺氧 无效的血纤维蛋白分解
影响伤口愈合的全身性因素
伤口是否有污染分类
清洁伤口
污染伤口
感染伤口
PRESSURE ULCERS SRRSH
wound assessment
看
听
感觉
闻
全身性评估的内容……
血液循环系统功能 潜在性疾病 年龄 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况 疼痛的评估：患者对疼痛的反应，可抑制自身免疫系统的功能，间接影响伤口的愈合
• 妇科：急性女阴溃疡
• 放射科：放射性溃疡
评估目的
提供伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果 促进沟通、促进连续护理 判断治疗费用和愈合的大概时间 有效的伤口护理
消除或控制病因 提供全身系统支持
适当的局部治疗
完整的伤口评估
一般状况的评估
全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 伤口对患者的影响
完整的伤口评估内容
伤口患者整体状况： 营养、疼痛、疾病、心理。 影响伤口癒合系统性因素： 水肿、大小便失禁、药物、老化、凝 血。 影响伤口癒合局部性因素：
感染、血循、基部湿度及渗液量。
病患评估Patient Assessment
伤口相关术语－1
(the definitions of terms)
肉芽组织
(Granulation tissue)
：
指鲜红柔软发亮、呈 玻璃样透明的颗粒状 的新组织。
Wound assessment and document
伤口相关术语－2
(the definitions of terms)
表皮增生(Epithelialization)：
坏，如刀伤，手术伤口。
狭义性定义：即指皮肤组织受损，大都需要医
疗照护才会癒合的，如压疮。
伤口涉及的学科
• 外科：感染性溃疡、外伤、癌性溃疡、结核性溃疡 • 血管外科：缺血性溃疡、静脉曲张性溃疡 • 内分泌科：糖尿病性溃疡 • 神经内科：压迫性溃疡（压疮） • 皮肤科：爱滋病性溃疡、梅毒性溃疡、皮肤炭疽 • 职业病科：腐蚀性溃疡、放射性溃疡
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口评估－内容
(wound assessment )
病史： 引发原因
伤口持续时间
系统的检查：全身体格检查，尤其是神经、血管、 感知、水肿等.
患者曾接受过的治疗和护理、认知、心理、全身营 养状况等。
局部性评估内容……
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计
颜色性质
含有成分
血清（很少有细胞存在） 脓液，白血球松落的腐肉细胞 或微生物 有多量的红血球 含有有限的红血球 含有脓性及血液性细胞
此表引自实用伤口护理 .台北 .华杏
伤口评估wound assessment
A= Anatomic location and age of wound解剖位置和伤口时间 S= Size, shape, and stage大小、形状、阶段 S= Sinus tracts and undermining窦式和隧道式
血管功能不全
营养不良
新陈代谢疾病
年龄 免疫力降低 药物的使用 神经系统障碍 心理因素 凝血功能障碍
伤口分类的方法
按愈合时间分类
受伤原因分类 按皮层受损程度进行分类
按颜色分类
按分期分类
Wound assessment and document
伤 口 分 类 －1
(wound categorization)
•根据愈合的时间和长短
急性伤口(acute wound): 突然形成，可在短期内愈
合的伤口. 慢性伤口(chronic wound)：需长时间治疗才能 慢慢愈合的伤口，时间一般 大于2个月.
急性伤口
突然发生和持续时间短的伤口
指红的或粉红色的表皮在伤口 内或由伤口边缘增生。
Wound assessment and document
伤口相关术语－3
(the definitions of terms)
坏死组织(Necrotic tissue)：指缺乏血供的组
织，具体表现为腐肉、黑 痂。
Wound assessment and document
温度损伤伤口：如烫伤、冻伤
化学性损伤伤口：如强酸、强碱 等引起的伤口
Wound assessment and document
血管性病变伤口：如静脉性溃 疡、动脉性溃疡、 神经性的溃疡
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口分类－3
(wound categorization)
以皮肤的生理结构来分
周围组织：水肿、硬化、纤维化等
伤口疼痛
压肿（pitting edema):用手指压伤口周围组织5s，若被压组织于 手指移开后不回复原状仍为凹状，就是压肿。
PRESSURE ULCERS SRRSH
伤口评估及记录
Wound assessment and document
课程概要
伤口评估和记录的重要性 伤口的分类 伤口相关术语定义 伤口评估的内容和方法 伤口评估的记录
伤口定义
因受伤或手术导致任何组织的连续性遭受破坏。
广泛性定义：身体组织结构或器官，遭受到破
Purulent or increased wound exudate化脓或伤口分泌物增加
Maceration 浸润 Edema 水肿
Wound assessment and document
受辐射线引起的伤口：如放射性 治疗的伤口
Wound assessment and document
1、部位
2、形状
3、大小： 长，宽，深，潜行深度，隧道和/或死腔 4、组织类型： 上皮，肉芽或坏死组织 5、渗出液：颜色，气味，量和性质
http//
PRESSURE ULCERS SRRSH