学校饮用水卫生监督检查记录表

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学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)

蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转

生活饮用水卫生监督巡查记录表

一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和人员培训卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生安全产品
被监督巡查表
被巡查单位：检查大类检查小类卫生许可证检查内容有无卫生许可证、是否超过有效期限有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作是否经卫生知识培训、培训证是否有效是否有卫生管理制度和人员是否配备水质检验仪器、设备和人员集中式供水水质检验是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验是否向当地卫生行政部门报送检测资料饮用水污染事故销售单位使用单位有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告销售的产品是否取得卫生许可批准文件是否有卫生许可批准文件卫生巡查人员（签字）：年月日年月日巡查日期：检查结果年月日

学校安全隐患排查情况记录表

3、检查学校交通安全教育工作。
4、检查校门口学生上下车秩序和安全设施情况。
（三）
学校
食品
卫生
管理
工作
1、检查学校食堂卫生工作；按照《学校卫生工作条例》要求，重点对食堂的布局、防蝇防鼠和消毒等设施设备、食堂人员的健康证、操作规范和物品采购流程等进行检查。
2、检查校内饮食店的食品安全情况；检查有无卫生许可证。有无“三无”食品。
（六）
学校
校舍
和教育
教学
设施
安全
情况
1、检查校舍安全情况；校舍有无危房或破旧校舍，地处水库下游和山坡旁的校舍有无地质灾害危险，围墙和自行车棚的安全情况。
2、检查教育教学设施的安全；学校提供的体育和劳技器材、旗杆、护栏、楼道、跑道等教育教学设施的安全情况。
3、检查学校消防安全工作；检查学校宿舍、食堂、教学楼、实验楼和图书室的消防栓、灭火器配备情况，电线的老化更新情况，消防逃生通道是否畅通。
学校安全隐患排查情况记录表
学校排查时间：排查人员：
项目
内容
检查情况
整改措施
责任人
（一）
学校
安全
制度
的健全
和落实
情况
1、检查学校安全工作责任制的落实情况；学校是否建立主要负责人、分管负责人、安全管理机构或校园安全管理人员、岗位安全责任制，安全责任书有没有层层签订落实，相关责任有无到岗、到人。
2、检查有关中小学安全管理办法等制度的执行落实情况；各项安全管理制度的学习、宣传和培训情况，师生对各项制度的知晓率，日常管理中各项安全制度是否落实到位。
4、检查学校实验室安全情况；重点检查实验室内危险化学品的储藏、使用、登记等安全措施是否到位。
（七）
学校

(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表

是否有卫生管理制度和人员
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位：日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和
人员培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有效
销售的产品是否取得卫生许可批准文件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日

学校卫生监督协管巡访记录表

学校卫生监督协管巡访记录表
学校名称：负责人：
地址：电话：
巡访中发现：（注:有√无ⅹ）
1.制度制定情况：
①□有传染病疫情报告登记及管理制度②□专人负责疫情报告
③□有突发公共卫生事件应急预案
2.传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记本；②□因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第③条），□病因登记，□传染病患者追踪，□患传染病学生康复登记，□患传染病学生返校时间登记；③□传染病报告登记本；④□新生入学接种证查验登记记录本⑤□学生健康档案⑥□每年实施学生健康体检
3.医疗废弃物: （□若无则直接进入4条）
□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4.学生宿舍卫生:（□若无则直接进入5条）
□人均面积≥3m²，□一人一床，□通风良好，□干净整洁，□有厕所，□有盥洗设施
5.健康教育：
□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6.学校生活饮用水:
供水方式：（□若无则以下留空）
①□市政供水；②□自建设施集中式供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生
良好，□有消毒设施，□水质检测报告；③□二次供水：□蓄水池井加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告；④□分散式供水；⑤□其他
提供学生饮水:（□若无则以下留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖，□上锁，□有清洗记录；
□桶装水：□生产许可证，□水质检验报告，□饮水机清洗消毒记录本；
□直饮水：□生产许可证，□卫生许可批件□水质检验报告
其他:
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：
年月日年月日。

学校卫生监督检查表

学校卫生监督检查表学校名称(注册全称)学校地址(注册地址)组织机构代码学校类别邮编普通高校( )中等专业学校( )市中学( )市小学( )县中学( )县小学( )市中小学( )县中小学( )民工子弟学校( )技工学校( ) 职业中学()经济类型国有全资( )集体全资( )股分合作( )私有( )中外合资( )其它办学性质公办()民办()其它主管部门法定代表人卫生负责人身份证号码联系电话教职员工总数住宿学生总数班级总数学生总数男生数女生数学生宿舍有( )间、无( ) 洗浴场所有( )户、无( )图书馆(阅览室) 有( )个、无( ) 游泳场所有( )个、无( )体育馆有( )个、无( ) 厕所有( )间( )蹲位建立学校突发公共卫生事件应急处理预案(提供材料) 是( )否( )建立校长为第一责任人制度(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件应急处理领导小组(提供材料) 是( )否( )建立突发公共卫生事件报告制度(提供材料) 是( )否( )配备突发公共卫生事件专(兼)职报告人员(提供材料) 是(报告人名)否( )定期(每学期 1 次)开展防控突发公共卫生事件宣传教是( )否( )育活动(提供材料)每学年开展一次突发公共事件应对演练(提供照片) 是( )否( )有学校传染病暴发疫情处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校饮用水污染事件处置内容(提供材料) 是( )否( )有学校预防接种或者预防性服药的异常反应处置内容(提是( )否( )供材料)有防实验室危（wei）险化学品等有毒有害物质伤害处置内容是( )否( ) (提供材料)熟知突发事件上报部门及联系电话(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生的其它突发公共卫生事件(提供材料) 有( )无( )建立主要领导(校长)传染病防控负责制(有校长为第是( )否( )一责任人的传染病防控工作小组) (提供材料)将传染病防治工作纳入学校年度工作计划(提供材料) 有( )无( )建立传染病疫情发现、信息登记与报告制度(提供材料) 是( )否( )有专职或者兼职传染病疫情登记报告人员(提供材料) 有(报告人名 )无( ) 建立学生晨检制度(提供材料) 是( )否( )建立学生有学生因病缺勤登记、追踪制度和复课证明查是( )否( )验制度(提供材料)新生预防接种证查验登记及补漏种记录(提供材料) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展预防传染病知识的宣传活动(提是( )否( )供材料)寄宿制或者 600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术是( )否( )人员(有执业资格证书)；(提供材料)600 名以下非寄宿学校配备保健教师或者卫生专业技术人是( )否( )员(有执业资格证书) (提供材料)因校方责任发生传染病暴发流行(提供材料) 有( )无( )学校有：医务室( )卫生所( )校医院( )保健室( )有医疗机构执业许可证(提供复印件) 是( )否( )医生持有《医师执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )护士持有《护士执业证书》 (提供复印件) 是(有人)否( )保健教师具有教师资格的教师担任(提供复印件) 是( )否( )接受过学校卫生专业知识和急救知识培训(包括通知、是( )否( )课件、人员签到表、测试卷) (提供材料)有各类管理、卫生制度并上墙(提供材料) 有( )无( )建造面积大于 40 平方米(保健室大于 15 平方米) 是( )否( )设有诊室、处置室、治疗室(保健室除外) 是( )否( )医疗废物处置符合规定是( )否( )消毒剂和消毒器械有生产和产品卫生许可批件(提供材有( )无( )料)对发生传染病的班级、宿舍等环境及时消毒并有记录有( )无( )(提供材料)是( )否( )出诊箱、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、药品柜等制定学生常见病与多发病防治计划、措施(提供材料) 有( )无( )建立学生健康档案(提供材料) 是( )否( )每年对学生进行健康体检(提供材料) 是( )否( )建立体检异常学生登记记录(提供材料) 有( )无( )建立体检结果向家长反馈制度(提供材料) 有( )无( )开展预防近视专题宣传活动(提供材料、照片) 有( )无( )定期(每学期 1 次)开展健康生活方式、营养和慢性病有( )无( )预防知识教育和宣传活动(提供材料、照片)学校开展教学环境自身检测工作(提供材料) 是(采光、照明、噪声、弱小气候)否( )供水方式：集中式供水( )二次供水( )分质供水( )分散式供水()自备水源( )其它 ( )饮水方式：开水( )桶装水( )水处理设备净化水( )沙滤水( )其它集中式供水依法取得卫生许可证(提供复印件) 有( )无( )建立饮用水卫生管理制度(提供材料) 是( )否( )配备兼职或者专职饮用水卫生管理员(提供材料) 有( 名)无( )饮用水卫生管理员定期进行健康体检(提供材料) 是( )否( )开展饮用水卫生定期卫生检查并有记录(提供材料) 是( )否( )制定饮用水突发事件应急预案(提供材料) 是( )否( )涉水产品符合相关卫生要求(提供材料) 是( )否( )水质监测频率符合当地规定要求(提供材料) 是( )否( )供应饮用水水质符合卫生要求(提供材料) 是( )否( )因校方责任发生校内生活饮用水污染事故(提供材料) 有( )无( )水质监测必须监测的指标细菌总数： 100 CFU/mL；总大肠菌群：不得检出；消毒剂余氯量：≥ 0.05 mg/L (管网末梢水)；色度：15；浑浊度： 1；嗅和味：无异臭、异味；肉眼可见物：无； PH 值：不小于6.5 且不大于 8.5。

（整理）学校安全重点部位检查记录表.

（整理）学校安全重点部位检查记录表.学校安全重点部位检查记录表（宿舍）重点部位：宿舍（号）时间： 5.19 巡查⼈：苟军平张宝刚检查项⽬检查结果1.对照住宿⼈员名单清点⼈数⽆学⽣宿舍2.晚上宿舍缺宿学⽣及原因3.晚上宿舍请假外出学⽣及原因4.上课期间宿舍留宿学⽣及情况5.床铺是否坚固6.电路、电器是否损害祼露7.管制⼑具清查收缴情况8.取暖情况9.是否有抽烟、喝酒、点蜡烛现象10.是否有外⼈滞留宿舍现象11.是否有突出⽭盾、打架迹象12.灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤13.应急灯是否能正常使⽤14.楼道照明灯是否能正常使⽤15.指⽰灯是否能正常使⽤16.学⽣集中出⼊宿舍时楼梯、通道等关键部位值班⼈员及值班情况17.晚上宿舍值班情况18.其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：⼀年级班时间： 5.19 巡查⼈：杨改娥检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：⼀年级班时间： 5.19 巡查⼈：杨改娥检查结果检查项⽬1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否是4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：⼆年级班时间： 5.19 巡查⼈：王⽟检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道等楼梯、通道值班经常关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：三年级班时间： 5.19 巡查⼈：⽩亚梅检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：四年级班时间： 5.19 巡查⼈：曹宝⽥检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：五年级班时间： 5.19 巡查⼈：姜明珠检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位：六年级班时间： 5.19 巡查⼈：张陇刚检查项⽬检查结果1、取暖情况已停⽌全暖，2、教学仪器保存使⽤情况规范，良好3、供电线路、电器是否损害祼露否4、灭⽕器、消防栓是否能正常使⽤是5、应急灯是否能正常使⽤是6、楼阁照明灯是否能正常使⽤是7、指⽰灯是否能正常使⽤是8、学⽣集中出⼊教室时楼梯、通道楼梯、通道值班经常等关键部位值班⼈员及值班情况9、管制⼑具清查收缴情况检查经常，未发现携带10、请假学⽣及原因严格履⾏请假⼿续11、旷课学⽣及原因⽆旷课学⽣12、有⽆突出⽭盾、打架迹象⽆13、门窗、电源等是否关闭是14、其它情况学校安全重点部位检查记录表（⾷堂）重点部位：⾷堂时间： 5.19 巡查⼈：张宝刚检查项⽬检查结果1、有⽆有效的卫⽣许可证、营业证⽆《餐饮服务许可证》，从业⼈员有健康证且是否及时年检；从业⼈员是否持有效的健康证。

学校饮用水检查表

建议：
检查人员签字：检查时间：
被检查学校签字：
检查结果
备注
3 2.采用自来水的是否有二次供水，蓄水池是否加盖加锁；水池是否定期清洗，有无记录；水池是否定期消毒，有无记录。
3.桶装水是否索取卫生许可证，是否有半年内检验合格报告；是否定期清洗饮水机，是否有记录。
4 学校是否提供开水，开水器是否合格，水量是否满足需要。
5 学校是否对饮用水安全进行健康宣教，是否有宣传专栏。
2012年学校饮用水安全排查表
学校名称：法Βιβλιοθήκη ：联系电话：学校地址：
学校性质：
全校共计
班，学生总数：
人，其中男生
女生
人，住校生
人。教职工总数人。
人，
序号
1 饮用水类型：井水
项目内容山泉水自来水
其他
2
是否建立饮用水卫生管理制度，是否配备专兼职人员，是否进行健康体检，是否培训后上岗。
1.采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源，有无卫生防护；蓄水设备是否定期清洗，是否有记录，是否消毒，是否有记录；是否定期检测水质，水质是否符合卫生标准。

学校安全隐患排查及整改记录表

学校安全隐患排查及整改记录表顾___安全隐患排查及整改记录表分管处室：学生处、总务处排查人：___、___排查时间：2012年2月26日排查地点：教学楼及各处室经过排查，发现教学楼内的灭火器配备情况良好，没有遗失或损坏，可以正常使用。

消火栓水管接合完整，可以正常使用。

灭火器和消火栓使用标志明显。

但是发现有2盏灯损坏，需要水电工进行维修。

分管处室：校长室、总务处排查人：___、___排查时间：2013年3月4日排查地点：食堂食堂必须在开学前彻底打扫，保证学生用餐环境的整洁干净。

检查食堂用油、粮食、调味品的保质期及生产日期等，确保食品安全。

要求食堂有关人员进一步加强安全意识，规范操作，时刻注意，落实安全措施，提高警惕。

分管处室：学生处排查人：___、___老师排查时间：2012年3月11日排查地点：学生宿舍宿舍内电线、电灯、电扇、空调等运用正常。

宿舍内没有学生自带蜡烛、电扇以及热得快等电器。

楼道通畅，灭火器设备正常。

检查宿舍内环境整洁情况，学生各类用品是否摆放有序。

召开全体住宿生大会，强调各类安全注意事项，要求学生按照《顾国和外国语学校宿舍安全管理制度》执行，营造安全、整洁、舒适的住宿环境。

分管处室：学生处、医务室排查人：___、___排查时间：2013年3月18日排查地点：医务室检查药品使用的期限，保证所有药品都在有效期以内。

所有医用器械都可以正常使用。

医务室内环境干净、整洁。

对于过期药品按照相关规定进行处理。

分管处室：科学组排查人：___、___排查时间：2013年3月25日排查地点：科学实验室检查实验室内的通风、防潮情况，消防、照明、线路设备等是否安全。

发现实验用品中有过期物品，需要及时处理。

顾___安全隐患排查及整改记录表排查时间：2013年4月2日排查地点：办公室、总务处、教学楼、实验楼检查情况记录：1.期末，校舍安全检查；2.墙面是否有破损；3.各处室门窗是否完整；4.各教室内的线路、设备、电脑等是否运用正常；5.各楼层部分电灯损坏，需要更换等。

学校卫生管理工作台帐(范本)

杭州市中、小学校卫生管理工作台账学校名称：学校地址：学校卫生安全管理员：*****************印制二○学年填写说明1、学校应根据卫生工作的日常开展情况如实记录，完成卫生管理工作台账；2、附录1为学校卫生工作自查表样表，学校应根据实际情况制作检查表并开展自查自纠；3、学校应根据附录2要求分类建立卫生管理工作档案，本册即“（三）学校卫生管理工作台账”。

目录一、饮用水卫生管理..............................................................................（一）饮水设施清洗消毒记录表...................................................................（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表.............................................二、传染病管理..................................................................................（一）学生体检情况一览表.......................................................................（二）毕业生离校体检情况一览表.................................................................（三）新生入学预防接种证查验登记表（仅限小学）.................................................（四）学生晨（午）检情况记录表.................................................................（五）学生因病缺勤病因追查情况登记表...........................................................（六）疑似传染病病人情况登记表.................................................................（七）学生患传染病休退学登记记录表.............................................................（八）学生患传染病及病愈返校情况登记表.........................................................（九）教室、宿舍、生活场所消毒记录表...........................................................三、公共场所卫生管理............................................................................（一）学校公共场所一览表.......................................................................（二）公共场所从业人员健康证持证情况一览表.....................................................（三）公共场所从业人员卫生知识培训情况登记表...................................................（四）学校控烟工作日常检查表................................................................... 附录1、学校卫生工作自查表.......................................................................（一）学校饮用水卫生自查表 (1)（二）学校传染病管理自查表.....................................................................（三）学校教学环境卫生自查表...................................................................（四）学校公共场所卫生自查表 (41)（五）学校控烟工作自查表....................................................................... 附录2、学校卫生管理工作档案.....................................................................（一）卫生管理组织与制度台账...................................................................（二）各类许可与索证资料台账...................................................................（三）学校卫生管理工作台账.....................................................................（四）相关部门检查、指导资料台账...............................................................学校基本情况（一）学校概况学校类别：□初等教育□中等教育□其他：办学性质：□公办□民办□其他：法定代表人（负责人）：教职员工数：学生总数：男生人数：女生人数：住宿学生数：学生饮用水供水方式：□市政供水□自建设施集中式供水□二次供水□分散式供水□直饮水□桶装饮用水□开水□其他：桶装饮用水品牌：饮水机品牌：饮水机型号：直饮水设施品牌：直饮水设施型号：（二）校内辅助设施学生宿舍（间）：厕所（蹲位）：集体食堂（家）：集体食堂卫生等级：洗浴场所（家）：理发店（家）：游泳场所（家）：体育馆（座）：图书馆（阅览室）（间）：保健室（间）：卫生室（间）：医疗机构执业许可证号：卫生专业技术人员（名）：保健老师（名）：一、饮用水卫生管理（一）饮水设施清洗消毒记录表（二）二次供水或自备水供水设施的定期清洗消毒记录表二、传染病管理（一）学生体检情况一览表：体检单位：体检时间：（二）毕业生离校体检情况一览表：体检单位：体检时间：（三）新生入学预防接种证查验登记表（仅限小学）（四）学生晨（午）检情况记录表（五）学生因病缺勤病因追查情况登记表（六）疑似传染病病人情况登记表（七）学生患传染病休退学登记记录表（八）学生患传染病及病愈返校情况登记表（九）教室、宿舍、生活场所消毒记录表三、公共场所卫生管理（一）学校公共场所一览表（二）公共场所从业人员健康证持证情况一览表（三）公共场所从业人员卫生知识培训情况登记表（四）学校控烟工作日常检查表控烟监督员：附录1、学校卫生工作自查表（一）学校饮用水卫生自查表检查人：检查日期：检查日期：检查人：检查日期：检查日期：（五）学校控烟工作自查表检查日期：附录2、学校卫生管理工作档案（一）卫生管理组织与制度台账内容：一、卫生管理组织1．学校卫生管理机构，并明确校长为学校卫生安全工作第一责任人；2．学校卫生工作领导小组，明确三级管理责任制，签订卫生安全责任书；3．学校卫生的当年工作目标、计划，内容需涵盖传染病防控、饮用水卫生、食品安全、公共场所卫生、教学环境卫生及突发公共卫生事件应对等方面；4．每学期学校卫生安全工作的研究分析、总结。

重庆市卫生计生监督协管饮用水巡查表

附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。

一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。

2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。

10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。

二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。

2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。

生活饮用水卫生监督

卫生监督协管项目被监督单位登记表乡、镇监督类别：生活饮用水卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注腹有诗书气自华填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

腹有诗书气自华市镇档案编号：水卫生监督协管个户档案生活饮用水类供水单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。

2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。

3、类别按被监督单位所属行业填写。

公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。

生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。

职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。

放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。

学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。

医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。

传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。

采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。

生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水□：城市□乡镇□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）输配水设备品种□：防护材料品种□：水处理材料品种□：化学处理剂品种□：水质处理器品种□：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□四、水源水类型1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□5．特殊处理□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□4．可检项目项七、生产经营状况 1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。

(完整版)学校饮用水卫生管理工作检查表

11.贮水池周围10米内无垃圾池、化粪池等污染源，检查口加盖封锁
12.水箱密闭有盖上锁、垫高、离地面2 0厘米以上，水箱壁为无毒无味涂料
13.水箱的饮用水管不能与非饮用水管相接
14.贮水池或水箱(罐)定期清洗、消毒并有记录
15.气压罐及泵房应设在单独房间内，管网的材料、铺设、卫生防护要符合卫生要求
16.水井周围30米内不能设置厕所，无渗水坑、粪坑或化粪池等其他污染源
17每学期对水源存在问题及时解决
检查人：检查时间：
张畈小学饮用水卫生管理工作检查表
检查
项目
检查内容
自查情况
存在问题
备注
供水安全卫生
1.学校给学生供应安全、清洁的生活饮用水（桶装水和直饮用水是否索证、检测）
2.学校保证有充足的开水供应学生（上、下午各一次）
3.学生使用的茶水桶加盖上锁、龙头设备完好无损
4.是否定期清洗消毒茶水桶
自备水源或二次供水的管理
5.取得县级以上卫生行政部门签发的有效卫生许可证。
6．建立饮用水卫生管理规章制度（档案、日常记录等资料）
7．配备专人识培训合格证、每年体检一次
9.建立水源保护区（如水井学校，应设置有井台、井盖、井栏等）
10.自备水源有水质净化消毒等设施（按卫生部门的要求）

学校卫生监督检查表

学校卫生监督检查表
被检查单位名称：学校类别：
被检查单位组织机构代码（或社会信用代码）：
地址：
法定代表人/负责人（联系电话）：
卫生监督员签名：
学校陪同检查人员签名（联系电话）：
卫生监督检查时间：月日时分至时分
附件2
2017年托幼机构卫生监督检查表托幼机构名称：托幼机构地址：
法定代表人/负责人(联系电话)：教师数：幼儿数：
（男生：女生：）卫生专业技术人员数：保健老师数：保健室数: 卫生监督员签名：陪同检查人员签名（联系电话）：
抄送：区政府办，孙洁同志。

杭州市卫生和计划生育局办公室 2017年2月22日印发。

(完整版)办公楼饮用水定期检查记录表

(完整版)办公楼饮用水定期检查记录表日期：________
检查人员：________
检查周期：________
1. 检查饮用水源
- 检查饮用水源的储存条件是否良好，是否有异味或有害物质。

- 检查水源是否受到污染，如是否有杂质、色泽异常等。

2. 检查饮用水设备
- 检查饮水机、水龙头等设备的卫生状况，确保无异味、无污垢。

- 检查设备是否正常运转，如有异常需及时维修。

3. 检查饮用水管道
- 检查管道是否正常无漏水、无渗漏现象。

- 检查管道是否有已经使用过时限或出现老化情况，及时更换。

4. 检查消毒情况
- 检查饮用水消毒剂的投放情况，是否按照规定投放。

- 检查消毒剂浓度是否符合要求，是否达到消毒标准。

5. 检查消防设施
- 检查消防设施附近的饮用水设备是否存在污染隐患。

- 检查饮用水设备是否影响消防设施的正常使用。

6. 其他注意事项
- 检查是否存在非法接入饮用水管网的情况。

- 检查饮用水设备是否定期清洗、维护。

备注：_____________________________
请以上述内容为基础，结合实际情况填写办公楼饮用水定期检查记录表，以确保办公楼饮用水的安全与卫生。

注意：此为模板文档，根据实际情况进行修改和填写。