学校饮用水卫生监督检查记录表

学校饮用水卫生监督检查记录表

学校名称：

学校地址：

一、饮用水卫生

1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：

2、是否制定饮用水卫生管理制度：

有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职

3、市政供水

饮水设施设备是否定期消毒：

有无消毒记录：

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：

是否提供开水：

4、自备供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明：

水源：地面水地下水

有无水源卫生防护：是否合格：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：

是否定期监测水质：

是否提供开水：

5、二次供水

是否持有效卫生许可证：

管水人员是否持有效健康证明：

蓄水设施是否定期清洗消毒：

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：

供水设备周围有无污染物：

是否提供开水：

6、分布式供水

水源：地面水地下水

有无水源卫生防护：是否合格：

使用前是否消毒

使用的消毒产品：有无卫生许可批件：

是否定期监测水质：

是否提供开水：

7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)

陪同人：检查人：检查日期：