异地就医申请表
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省级机关事业单位异地就医住院费用报销登记表
单位名称（公章）：云南农业大学
序 医保IC卡号 姓 名 号 住 报销 院 住院起止日期 类别 天 数 异地 住院
10.1.2至1.7
填表人：黄春华
药品费 检查费 治疗费 其它费用
全自 全自 甲类药 乙类药 一般检 特殊 费药 费检 品 品 查 检查 品 查
862.40
填报日期： 20பைடு நூலகம்0年5月4日
发 是否 床位 票 全自 其它全 审批 一般治 特殊 其它报 费 张 费治 自费费 备案 疗 治疗 销费用 数 疗 用 8871.5
1000.00
医疗费 用总额
医 院 医院名称 等 级
上海浦东新区人民医院
1 0000018266 2 3 4 5 6 7
邹薇
5
324.00
1801.0
12858.94
医保中心审核结果
序 医保IC卡号 号 1 2 3 4 5 6 7 姓名 报销 住院 住院起止日期 天数 类别 全自费费用总额 先自费费用总额 列入报销费用总额 医疗费用总额 审核人签名 中心领导签名
单位名称（公章）：云南农业大学
序 医保IC卡号 姓 名 号 住 报销 院 住院起止日期 类别 天 数 异地 住院
10.1.2至1.7
填表人：黄春华
药品费 检查费 治疗费 其它费用
全自 全自 甲类药 乙类药 一般检 特殊 费药 费检 品 品 查 检查 品 查
862.40
填报日期： 20பைடு நூலகம்0年5月4日
发 是否 床位 票 全自 其它全 审批 一般治 特殊 其它报 费 张 费治 自费费 备案 疗 治疗 销费用 数 疗 用 8871.5
1000.00
医疗费 用总额
医 院 医院名称 等 级
上海浦东新区人民医院
1 0000018266 2 3 4 5 6 7
邹薇
5
324.00
1801.0
12858.94
医保中心审核结果
序 医保IC卡号 号 1 2 3 4 5 6 7 姓名 报销 住院 住院起止日期 天数 类别 全自费费用总额 先自费费用总额 列入报销费用总额 医疗费用总额 审核人签名 中心领导签名