异地就医申请表
杭州异地就医申请表
杭州异地就医申请表篇一：正文：杭州异地就医申请表申请人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：户籍地址：常住地址：就诊信息：就诊医院：就诊科室：就诊日期：主诉症状：医保信息：参保单位：医保类型：医保卡号：医保账户名称：申请人声明：本人保证提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应法律责任。
同时，本人同意将个人信息提供给有关部门进行核查。
申请人签字：日期：备注：1. 请申请人如实填写个人信息，确保信息真实准确。
2. 申请人需提供相应的身份证明材料和医保卡复印件。
3. 申请人需在就诊后及时向所在地医保部门报销相关费用。
4. 申请人的申请将在收到材料后进行审核，审核通过后将尽快办理相关手续。
5. 如有疑问，请拨打杭州市医保客服热线进行咨询。
杭州市医保局特此公示以上有关异地就医申请表，欢迎广大市民积极申请，如有违规行为，将给予相应处罚。
篇二：杭州异地就医申请表姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：_________________________身份证号码：_________________________户籍地址：_________________________现居住地址：_________________________联系电话：_________________________紧急联系人：_________________________与紧急联系人关系：_________________________ 紧急联系人电话：_________________________就医地点：_________________________就医日期：_________________________就医科室：_________________________就医医院：_________________________病历摘要：___________________________________________________________________________________________________主要症状：_________________________ _____________________________________ _____________________________________既往病史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________个人过敏史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请事由：_________________________ _____________________________________ _____________________________________附言：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请人签名：_________________________申请日期：_________________________注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息。
苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
申请须知
1. 本表一式三份, 参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。
其中参保地、就医地“编号”及“备注”栏由社保经办机构填写。
2. 符合申请条件并自愿申请异地就医结算的职工医疗保险参保人员, 填写本表后, 凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡, 至参保地社保经办机构办理申请登记手续。
3. 参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 不再回参保地划卡就医和报销医疗费用, 其中企业退休人员从次年度起停止发放医保个人账户金额。
此前发生的异地医疗费用仍由原渠道解决。
4．办妥异地就医结算登记手续的参保人员, 在居住地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用, 先由本人垫付现金, 然后在参保地医保结算年度内, 凭本表、本人居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等, 到就医地社保经办机构结付报销。
就医地社保经办机构将按当地的药品库和费用库进行审核, 并按参保地的职工医疗保险政策进行结付。
5．参保人员办妥异地就医结算登记手续后, 6个月内不得申请取消。
因各种原因职工医疗保险状态中断或关系终结, 暂停或停止享受职工医疗保险待遇的, 异地就医结算相应暂停或停止。
承诺: 本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容, 同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。
申请人签名: _______________________ 日期: _____ 年_____月_____日。
异地就医申请表2
参保人长驻异地就医须知根据基本医疗保险市级统筹有关文件规定，现对我区长驻佛山市外工作、居住、就读的参保人在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人办理如下手续：一、填写一式二份《佛山市顺德区基本医疗保险长驻异地就医申请表》。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过三间的各种级别当地医保定点医院（一、二、三级医院），若当地没有建立医疗保险的，必须选择镇级以上公立医院。
从2009年7月1日起，住院医疗保险按以下待遇标准执行：三、参保人选择的定点医院由该医院、当地社保（医保）机构及参保人所属单位、村（社区）盖章确认。
经我分局审批同意后，参保人因病异地住院时，必须到所选择的定点医院就医。
四、办理变更、注销异地就医定点医院手续：异地就医登记从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定的医院。
因变更工作或者定居地点的，可到我局驻各镇（街）的社保办事处填写《顺德区注销异地就医申请表》注销之前选定的医院，并重新办理异地就医的登记手续。
五、异地就医有关手续：（一）长驻市外人员发生异地住院时，必须到所选择的定点医院住院，在入院三天内通知我局驻各镇（街）的社保办事处备案。
（二）报销办法：长驻市外人员异地住院出院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我局驻各镇（街）的社保办事处或驻院办公室办理报销手续。
经核算后，职工医保的报销金额划入参保人的医疗个人帐户内，居民医保报销金额划入参保人提供的本人顺德区农村信用合作社存折帐户（需提供存折帐户复印件）。
（三）异地就医参保人出院后必须持下列单证办理报销手续：1、身份证原件或复印件；2、出院证明；3、出院小结；4、发票原件（财政部门印制的医疗费用专用收据）；5、住院费用明细清单（若所住医院无电脑打印费用清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）。
参保人签名：日期：各镇（街）社保办事处联系电话：大良办事处：22683215 龙江办事处：23396061伦教办事处：27330896 杏坛办事处：27386998陈村办事处：23336398 容桂办事处：28373002北滘办事处：26326873 乐从办事处：28100809勒流办事处：25537370 均安办事处：25571788。
参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。
2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。
3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。
4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。
5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。
6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。
吉林市工伤保险异地就医申请表
年月日 （公章）
级别
省及省级以上 □ 市级 □ 区及区以下 □
年月日
上述医疗机构类型和级别是否属
实
异地医疗 保险经办
□ 是 □否
机构确认
情况
（公章）
审核员：
市医疗保 险管理局 审核情况
（此表一 式二份：
年月日
（公章） 年月日
姓名 人员类别 单位名称 居住地址 异地形式
吉林市工伤保险异地就医申请表
性别
年龄
单位经办人员
公民身份 证号码
工作电话
一寸免冠彩色 照片
□ 派驻外地
□ 异地居住
联系电话
所在单位 确认情况
（公章） 年月日
名称 类型
定点医疗机构 □
非营利性医疗机构 □
（公章）
级别 选以上 □ 市级 □ 区及区以下 □ 定点医疗机构 □ 非营利性医疗机构 □
生育异地就医申请表
高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐（节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。
工伤人员异地(居住)就医申请表(填写样张)
异地工伤保险经办机构（章） 例：2019年1月15 日
由用人单位填写意见，注明属于本市定点医疗机构
用
建议转往外省市就医(含申请乘坐交通工具类型的
人
意见)或是长期居住在外省市申请异地就医的具体
单
情况，并盖章确认
位
意
见
用人单位（章）
经办人：王五
例：2019年1月15 日
经 办 机 构 意 见
经办机构（章）
地址
电话
成都市第二人民医院
X级
异 地
四川大学华西医院
X级
医
疗
申请人至异地医疗机构，
机
由异地医疗机构填写并
构
盖章确认
情
况
异地医疗机构（章）
例：2019年1月15 日
四川省成都市XXXXXXXX 四川省成都市XXXXXXXX
XXXXXXXX XXXXXXXX
申请人至异地工伤保险经办 机构，由异地工伤保险经办 机构盖章确认
经办人：
年 月日
上海市社会保险事业管理中心制
工伤人员异地（居住）就医申请表(样表)
工申8表
工伤人员姓名
张三
公民身份号码 7001011231
基 本 工伤发生日期
2018年9月1日
联系电话
XXXXXXXXXXX
信 息
用人单位名称
上海市XXX有限公司
社保登记码
00012345
联系人姓名
李四
联系电话
XXXXXXXX
异地医疗机构名称
级别
基本医疗保险异地就医登记表
xx市基本医疗保险异地就医登记表xx市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定，现对长驻xx市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：一、填写一式二份《xx市基本医疗保险异地就医登记表》。
xx市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。
本表可从下载。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。
因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异地就医相关手续：（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。
（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。
经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。
（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。
1、《xx市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章）2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）（四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延）（五）咨询电话：申请人签名：年月日。
异地就医申请表
姓名 单位名称: 异地定点医院1
异地定点医院2
年龄异地定点医院3源自异地定点医院4 异地医疗保险经办机构意见：
性别
级别 级别 级别 级别
医保号
联系电话 联系电话 联系电话 联系电话
单位意见：
年月日 省社保局意见：
年月日 注：报销所需凭证：
年月日
1、加盖医院公章的门诊病历、出院小结的原件或复印件 2、《疾病证明书》原件
3、加盖医院公章的费用明细清单（门诊检查结果报告单和药品处方可作报销 明细）原件或复印件
徐州市工伤保险异地就医申请表
用人单位（章）
经办人： 年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人： 年 月 日
注:
1、此表一式两份，工伤职工和经办机构各一份；选择的异地医疗机构、异地工伤保险经办机构盖章后有效。
2、如需转往未选择的医疗机构治疗的，应及时到经办机构办理变更手续，否则发生的费用不予报销。
徐州市工伤职工异地就医申请表
单位名称：
姓名
性别年龄公民身源自号码联系人联系电话
联系地址
工伤 时间
工伤认定时间
工伤认定编号
伤残 部位
诊断内容
异地医疗机构情况
异地医疗机构名称：
异地医疗机构名称：
医院级别：
医院级别：
医疗机构（章）
医疗机构（章）
年 月 日
年 月 日
异地工伤保险经办机构意 见
（盖章）
年 月 日
医疗保险参保人员长居异地就医申请表 - 副本
1.长居外地编号： 2.签约社区编号：
姓名
身份证号码
是否返还账户 （限职工）
□是
□否
账户返还途 径
□邮寄
□打卡
单位名称
联系电话
异地邮编
异地住址
居外地区
签约的社区卫 生服务机构
省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
备注
备案意见：
温馨提示
参保人员办理异地就医备案手续后，应在 居住地异地就医联网结算的定点医疗机构就 医，按规定可以刷卡结算的医疗费用，应持本 人社会保障卡,直接刷卡结算，按规定享受医 保待遇，异地就医须知详见附件。
参保地经办机构盖章
经办人签字确认：
年
月
日
年
月
日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
填报日期： 2010年5月4日
发 是否 床位 票 全自 其它全 审批 一般治 特殊 其它报 费 张 费治 自费费 备案 疗 治疗 销费用 数 疗 用 8871.5
1000.00
医疗费 用总额
医 院 医院名称 等 级
上海浦东新
邹薇
5
324.00
1801.0
12858.94
医保中心审核结果
序 医保IC卡号 号 1 2 3 4 5 6 7 姓名 报销 住院 住院起止日期 天数 类别 全自费费用总额 先自费费用总额 列入报销费用总额 医疗费用总额 审核人签名 中心领导签名
省级机关事业单位异地就医住院费用报销登记表
单位名称（公章）：云南农业大学
序 医保IC卡号 姓 名 号 住 报销 院 住院起止日期 类别 天 数 异地 住院
10.1.2至1.7
填表人：黄春华
药品费 检查费 治疗费 其它费用
全自 全自 甲类药 乙类药 一般检 特殊 费药 费检 品 品 查 检查 品 查
862.40