儿童免疫状况登记表

小学生儿童营养性疾病及常见疾病登记表

4
蛋白质缺乏症
发育迟缓、免疫力下降
保证摄入足够的蛋白质食物，如肉类、豆类、奶类
二、常见疾病
序号
疾病名称
症状
预防措施
1
流感
发热、咳嗽、喉咙痛、乏力
定期做流感疫苗接种，保持良好的个人卫生习惯
2
哮喘
呼吸困难、咳嗽、胸闷
避免接触过敏原，保持室内空气清洁，定期做哮喘用药和预防接种
3
扁桃体炎
咽部疼痛、发热、咳嗽、咳痰
保持口腔卫生，避免与患者过密接触，加强体育锻炼和免疫力提升
4
腹泻
腹痛、腹泻、恶心、呕吐
保持饮食卫生，勤洗手，避免生冷食物，及时补充水分、盐分和电解质
小学生儿童营养性疾病及常见疾病登记表
一、营养性疾病

缺铁性贫血
疲劳、乏力、头晕、容易疲倦
保证摄入足够的铁质食物，增加维生素C的摄入
2
维生素D缺乏症
骨骼发育迟缓、易骨折
阳光暴露、补充富含维生素D的食物或维生素D补充剂
3
钙质缺乏症
骨骼发育不良、易骨折
增加摄入富含钙质的食物，如奶类、鱼虾类

学生入学接种查验登记

附件1 存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

芜湖市儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：（本表由芜湖市卫生局监制）附件2年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”附件3安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

如需要补证：补证或预约补证日期：。

填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。

2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。

3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。

4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。

5、接种单位在接种前，做好告知工作。

6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第二联交给儿童家长或监护人使用)一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

预防接种情况审核报告单

预防接种情况审核报告单
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号
家长姓名联系电话住址
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

备注：
1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2、对于②需要补种的儿童，填写两联，一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入学入托接种证查验工作

次次次次次次次次次次次次
数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数数
2 （幼托机构、学校用）
2
合计
说明： 1.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数； 2.需补种人数：是指入托入学或转入报到查验时未按免疫程序接种（不含带 *的疫苗）的人数； 3.已补种全人数：是指需补种人数中，已补种所有未种剂次（不含带 *的疫苗）的人数； 4.需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗该剂次的人数； 5.已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗该剂次的人数。
STEP1 STEP2
对象：对就读于全市幼托机构、小学的所有幼儿、学生，包括市内和跨市的流动幼儿、学生或外籍幼儿、学生在本市借托借读者；
时间：每年秋季入学时、对新入托、入学或转托、转学的儿童进行预防接种证查验工作。同时对春季新入学的外来流动儿童也要进行接种证的查验。
查验疫苗种类
必须接种疫苗（免费）：百白破疫苗、卡
1
介苗、脊灰疫苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、
流脑疫苗、乙脑疫苗。
推荐接种疫苗（自愿自费）：甲肝疫苗、
麻腮风疫苗、水痘疫苗。
2
判定标准
疫苗
卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗白破疫苗

儿童基础免疫表格

附件一计划免疫接种程序表附件二当阳市入托入学儿童预防接种证查验登记表登记验证人签字: 登记验证日期: 年月日复验时间: 年月日- 2 -附件三当阳市入托儿童补证及基础免疫补种人数汇总表报告人：报告时间：年月日- 3 -附件四当阳市入托儿童加强免疫补种人数汇总表报告人：报告时间：年月日- 4 -附件五当阳市入学儿童补证及基础免疫补种人数汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 5 -附件六当阳市入学儿童加强免疫补种人数汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 6 -附件七当阳市入托入学儿童免疫规划疫苗补种针(剂)次统计汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 7 -附件八当阳市入托儿童查验预防接种证情况汇总表报告人: 报告时间: 年月日- 8 -附件九当阳市入学儿童查验预防接种证情况汇总表报告单位(盖章):- 9 -附件十当阳市入托入学儿童补证/补种通知单(存根) 姓名：班级：需补办接种证/补种疫苗。

通知时间：年月日家长签字：当阳市入托入学儿童补证/补种通知单新生家长：您好！根据《中华人民共和国传染病防治》和《疫苗流通与预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。

预防接种证是儿童免疫接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗针次。

凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托，您的孩子因缺预防接种证/预防接种记录不全，特通知您：持本通知于年月日前带您孩子到预防接种门诊（点）补办接种证或补种疫苗，并反馈单上交学校。

谢谢您的配合！学校名称（盖章）年月日。

幼儿打完疫苗情况汇报表

幼儿打完疫苗情况汇报表
尊敬的家长：
根据我园疫苗接种工作安排，所有幼儿已完成疫苗接种。

现将接种情况进行汇报如下：
一、接种时间。

我园根据疫苗接种计划，提前通知家长，并在接种当天提供专业的医护人员进行接种服务。

所有幼儿在家长陪同下按时完成了疫苗接种，接种过程中幼儿表现良好，没有出现异常情况。

二、接种疫苗。

本次接种疫苗为儿童常规免疫接种项目，包括百白破疫苗、麻腮风疫苗等。

所有疫苗均为正规渠道购买，保证了疫苗的质量和安全性。

在接种过程中，医护人员严格按照操作规程，确保了疫苗接种的安全性和有效性。

三、接种效果。

经过疫苗接种后，幼儿们在接种后的观察期内没有出现发热、红肿、疼痛等不适症状，接种效果良好。

根据疫苗接种后的观察要求，我们在接种后对幼儿进行了严密观察，并及时与家长沟通交流，家长们也对我们的工作给予了充分的肯定和支持。

四、下一步工作。

接种工作完成后，我们将继续做好接种后的随访工作，关注幼儿的身体情况，及时了解幼儿的健康状况，确保幼儿的身体健康。

同时，我们也将继续加强疫苗接种宣传工作，提高家长对疫苗接种的认识和重视程度，为幼儿的健康保驾护航。

通过本次疫苗接种情况的汇报，我们希望能够得到家长们的理解和支持，也欢迎家长们对我们的工作提出宝贵意见和建议，共同为幼儿的健康成长努力！
谢谢！
（以上为幼儿打完疫苗情况汇报表）。

入学儿童免疫状况登记表

百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1年托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表姓名出生日期(公历) 年级班级是否有证是否补证儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果是否全种是否补种全备注卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 31 2 3 4说明： 1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。

是填“1”，否填“0”；2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。

是填“1”，否填“0”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打 “△”；4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。

是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。

查验人：查验日期：年月日单位（印章）：附件2入托入学儿童补证补种登记表学校（托幼机构）姓名出生日期年级班级补证日期疫苗补种日期备注卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 4说明：1.该表填的儿童指的是入托入学报到查验后需补证或补种的儿童；2.需补证儿童填入补证日期；3.需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期；如未补种，备注上注明未补种的原因。

2填报人：报告日期：年月日填报单位（印章）：34。

预防接种情况登记表【可编辑范本】

附件３:疫苗补种通知—反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容: 补预防接种证(□是，□否);补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录．所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作!种证和补种记录单中。

预防接种门诊: （章)附件4:预防接种情况登记表（年度）注:［1］有接种证的打“√",无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；［2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△"，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种),请在相应位置打“√”,否则打“×"。

[4］大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[５]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次.其余空格打“/",若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件４:预防接种情况登记表(年度）注:[１]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△"，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色.[3］如需补证(种),请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[４]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[５]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写４次，不足剂次划“△”.填表人填表日期年月日附件４:预防接种情况登记表(年度)注：[1］有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△"中涂红色;[２]如已接种,请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△",补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

GAVI免疫规划信息管理系统

表格名称乡级表格名称乡级国家免疫规划疫苗和注射器计划报表06岁儿童人口变动登记表第一类疫苗及配套注射器使用情况月报表流动儿童调查统计报表疫苗出入库登记表疑似预防接种异常反应aefi个案登记表注射器出入库登记表疑似预防接种异常反应aefi个案报告卡疫苗运输记录表群体性疑似预防接种异常反应登记表冷链设备档案表国家免疫规划疫苗常规接种情况报表疫苗报损申请表第二类疫苗接种情况报表冷链设备温度记录表国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表新生儿乙肝疫苗首针及时接种率报表国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表儿童预防接种年龄组人口统计表接种单位档案表儿童入托入学查验接种情况统计表免疫规划培训情况记录表儿童基础免疫完成情况统计表成人预防接种情况统计表新生儿乙肝疫苗首针及时接种率报表填表说明?1
6.疫苗耗损情况 7.疫苗领发情况 8.注射器的领发、使用、销毁记录 9.冷链设备分布 10.冷链设备温度记录和维修、使用记录 11.接种证、卡（簿） 12.预防接种资料/接种率报告 13.疫情资料 14.经费预算、决算及使用情况 15.其他
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
乡级应收集的免疫规划资料的内容-2
乡级
√ √/▲
第一类疫苗及配套注射器使用情况月报表疫苗出入库登记表
注射器出入库登记表疫苗运输记录表冷链设备档案表疫苗报损申请表冷链设备温度记录表新生儿乙肝疫苗首针及时接种率报表儿童预防接种年龄组人口统计表
流动儿童调查统计报表疑似预防接种异常反应（AEFI）个案登记表
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡群体性疑似预防接种异常反应登记表国家免疫规划疫苗常规接种情况报表第二类疫苗接种情况报表国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表接种单位档案表

预防接种登记表完整

预防接种登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。

学校填写本表并保存。

附件1入托、入学查验接种证工作统计表注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。

包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；附件2入托、入学查验接种证工作统计表注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。

包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；重庆市免疫规划疫苗免疫程序白银区动物防疫物资接收登记表白银区动物防疫物资发放登记表名称：白银区动物防疫物资发放台帐白银区动物疫病预防控制中心白银区动物疫苗发放台帐白银区动物疫病预防控制中心白银区动物疫苗接收登记表白银区动物疫苗发放登记表名称：白银区动物耳标发放台帐白银区动物疫病预防控制中心白银区动物耳标接收登记表白银区动物耳标发放登记表名称：儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：。

入学·入托儿童免疫状况登记一览表

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 09/05 09/06 0907
09/06 09/07 09/08 09/11 10/09 09/03 09/04 09/09 09/11 11/03 12/03
12/04 06/05
1 06/01 06/02 06/03 09/11 06/02 06/03 06/04 06/07 07/11 05/11 05/12 06/05 05/05 07/11 1 06/11 06/12 07/01 10/09 06/12 07/01 07/02 07/05 08/07 06/09 06/10 07/03 07/05 1 05/01 05/02 05/03 08/11 05/02 05/03 05/04 05/05 06/11 04/11 04/12 05/05 05/07 1 10/03 10/05
1 07/12 08/01 08/02 08/12 07/12 08/01 08/02 07/12 1 05/09 05/10 05/11 09/07 05/10 05/11 05/12 06/03 07/01 1 08/03 08/04 08/06 1 06/06 06/08 06/10 1 04/07 04/08 04/09
儿童入学·入托时及补种后免疫状况登记结果脊灰 1 2 3 4 百白破+白破 1 2 3 麻疹 1 2 1 乙肝 2 3 乙脑 1 2 流脑A+C 1 2 甲肝 1
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用）＿＿＿年
流脑 A+C首针次接种日期到入时已满3年（1= 是,2= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 入托 ·入学时是否有接种证（1 ＝是， 2＝儿童家长是否同意补种

托幼机构十二种表格

东莞市托幼园所儿童生长发育情况年报表（表1）注：请将本表于9月30日前上报所属医院儿童保健科（组）生长发育情况年报表指标解释一、年龄组：评价标准：以WHO身高体重标准为评价标准。

上等：>（M+2SD）,中上：>（M+1SD）并且≤（中位数+2SD）；中等：M±1SD范围内；中下：<（M-1SD）并且≥（中位数-2SD）；下等：<（中位数-2SD）；二、达标率：体重达标率指：体重在（M+2SD）以内人数占总人数的比率，达标人数不包括上等和下等人数；身高达标率指：身高在（M+2SD）以内人数占总人数的比率，达标人数不包括上等和下等人数；三、生长合格率：体重达标率指：体重年增长不低于2Kg人数占总人数的比率；身高达标率指：身高年增长不低于5cm人数占总人数的比率；东莞市托幼园所7岁以下儿童“六一”前后健康检查统计表（表2-1）单位负责人签名：填报人：填报日期：年月日注：请将本表于9月30日前上报所属镇区医院儿童保健科（组），再由镇区医院汇总上报至市妇幼保健院。

六一前后健康检查统计表（表2-1）指标解释一、应检人数：为全部在园人数。

二、受检人数：指参加六一前后健康检查人数。

三、患病人数：一个人有几种疾病存在，统计时只能算一个人发病；疾病主要包括佝偻病（活动期）、中重度贫血、肺炎、腹泻、急性呼吸道疾病、重度沙眼、心脏病和其它系统疾病；四、缺点人数：一个人有几种缺点存在，统计时只能算一个人有缺点；缺点包括龋齿、弱视、轻度沙眼、急性结膜炎、寄生虫病等。

东莞市托幼园所7岁以下儿童“六一”前后健康检查统计表（表2-1）单位负责人签名：填报人：填报日期：年月日注：请将本表于9月30日前上报所属镇区医院儿童保健科（组），再由镇区医院汇总上报至市妇幼保健院。

六一前后健康检查统计表（表2-2）指标解释一、总人数：为全部在园人数。

二、视力检查：应检人数：指需要接受定期视力检查的人数，一般要求4岁以上儿童每半年检一次视力。

预防接种情况登记表

附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）1 / 8附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日2 / 8附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日3 / 8附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

入托入学儿童预防接种情况评价单

入托入学儿童预防接种情况评价单评价单-入托、入学儿童预防接种情况1.儿童基本信息:儿童姓名:出生日期:性别:父母或监护人姓名:2.接种服务信息:接种单位名称:接种医生姓名:接种日期:3.儿童接种记录:疫苗名称，剂次，接种日期，接种单位/医生姓名------，------，------，------卡介苗，1，乙肝疫苗，1，脊髓灰质炎疫苗，1，百白破疫苗，1，麻疹疫苗，1，腮腺炎疫苗，1，流脑疫苗，1，乙脑疫苗，1，水痘疫苗，1，流感疫苗，1，其他疫苗，1，4.评估结果:-本次接种记录完整:是/否-儿童接种程序是否规范:是/否-儿童接种是否按照国家疫苗免疫程序进行:是/否-儿童疫苗是否保存得当:是/否-是否存在其他接种缺失或补种需求:是/否5.评估备注:（在此填写评估结果的详细说明，包括添加其他需要特别关注的事项。

）6.建议:（在此填写家长或监护人需要关注或采取的一些预防措施。

）注意事项:-需要保密儿童的个人隐私和健康信息。

-根据国家相关法律法规，儿童必须按照国家疫苗免疫程序接种疫苗。

-儿童接受的疫苗剂次可能会因个人情况和接种历史而有所不同。

-该评价单仅作为评估儿童预防接种情况的参考，不能替代医生的诊断和建议。

评价单生成日期:评估人姓名/职务:评估单位名称:以上为入托、入学儿童预防接种情况评价单。

请根据实际情况填写，以确保儿童接种情况的准确记录和评估。

在填写评估单时，请遵守保护个人隐私的相关法律法规，确保儿童信息的保密性。

河南省入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表

附表1
河南省入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表
查验人查验日期
填表说明：
1、编号：各托幼机构和学校自行编号，需与“河南省入托、入学儿童补证补种通知单”编号一致，便于补种结束后将补种结果登记于此表；
2、出生日期：填写公历出生日期；
3、已完成、未完成常规免疫（包括无证）儿童需分页登记，以便于统计和汇总；
4、“接种证”栏目中，如查验时有接种证，在“有”栏目填“1”，无证填“0”；补证后在“补”栏目中填“2”，未补证不填（空白）；
5、预防接种情况：查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；查验后进行补种的，在相应疫苗剂次空格内填“补种日期”；
6、是否全种：查验时完成全程接种，填“1”，未完成全程接种不填（空白）；完成全部应补种疫苗后填“2”。

儿童麻腮风疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表

宁夏石嘴山市平罗县（区）城关乡（镇、街道）玉龚路村（居委会）城关第四小学学校摸底登记员：杨惠琳登记时间：年月日接种员：出生年份年则通知单编号为2005—001。

[2]出生日期：请填写公历日期。

[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。

如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

宁夏市县（区）乡（镇、街道）村（居委会）学校摸底登记员：登记时间：年月日接种员：出生年份年则通知单编号为2005—001。

[2]出生日期：请填写公历日期。

[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。

如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

宁夏市县（区）乡（镇、街道）村（居委会）学校摸底登记员：登记时间：年月日接种员：出生年份年则通知单编号为2005—001。

[2]出生日期：请填写公历日期。

[3]户籍地：本县划√：外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。

[4]未种结果：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其它=5 请注明。

如果在其他门诊接种，请在备注栏注明。

[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居委会）可将相同出生年份的儿童登记在一起。

宁夏市县（区）乡（镇、街道）村（居委会）学校摸底登记员：登记时间：年月日接种员：出生年份年则通知单编号为2005—001。