病历书写基本规范培训考核试卷.
2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)
2020年《病历书写基本规范》考试题(A卷)科室姓名职称成绩一、填空题:30分(共30个空,每空1分)1、手术记录由()书写。
特殊情况下由第一助手书写,应由()签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备()时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其()的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由()或者()签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间()和(),记录简明扼要,并注明()。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按()书写;现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的()描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况;体格检查应当按照()进行书写。
5、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的( )及();现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行(),然后再书写本次入院的()。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是()7、定期医患沟通至少包括()、()、()、()四个环节。
8、对于急会诊,必须在会诊结束后()书写病程记录。
输血当天应由()在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按()顺序分别列出,一般不超过()个。
10、首次病程记录中的病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括()和具有()的阴性症状和()等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按()书写记录,但对于高风险操作三级以上(包括三级)的必须书写()。
二、选择题:30分(每题1分)1、肿瘤上报病种为:()A、全部良、恶性肿瘤,包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷您的姓名:科室1.首次病程录应在患者入院后及时书写,具体时间为入院()内完成,并注明时间。
A.6小时B.8小时C.12小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院()内完成。
A.24小时B.48小时C.72小时3.经治医师变更时,交接班医师分别对患者进行简短的总结记录,交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人()内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时4.死亡记录应由经治医师在患者死亡后()。
A.24小时内完成B.12小时内完成C.48小时内完成5.抢救危重患者,未能及时书写病历,允许在抢救结束后()内及时补记有关病历。
A.24小时B.12小时C.6小时6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的()。
A.主治医师B.副主任医师C.主治医师或以上人员7.二级以下医院所发的病理、X线报告等,需(),才可作为诊断依据。
A.将报告或复印件留在病案中B.记录有关检查结果C.经本院相关科室会诊并出具会诊报告,在病案中留存8.手术记录由()完成。
A.手术者书写;或一助书写时,应有手术者签名B.手术者书写C.一助书写9.手术记录应在术后小时内完成。
()A 、6小时B 、24 小时C 、48小时D 、36小时10.入院记录应当于患者入院()小时内完成。
2448367211.有创诊疗操作记录应在造作完成()后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻12.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后()分钟内到场。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟13.患者住院治疗期间,出于个人原因要求转入上级医院治疗,首页离院方式应填写为()医嘱离院医嘱转院医嘱转社区非医嘱离院14.关于阶段小结的说法错误的是()A、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄等基本信息阶段小结应包括医生签名所有住院患者病程中都应书写阶段小结15.病程记录书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见16.现病史内容不包括()A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果17.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术(__)实施术前讨论,术者(__)参加。
2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(B卷)
2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(B卷)2020年病历书写基本规范考试题(B卷)一、填空题:30分(共30个空,每空1分)1、类切口是指经人体壁进行的手术以及经皮肤进行的手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或主治医师签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和处理情况,记录简明扼要,并注明日期。
4、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。
病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少三次,记录时间应当具体到小时。
对病重患者,至少每天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少每周记录一次病程记录。
5、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的症状及病程,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行分析,然后再书写本次入院的病程。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是医疗机构管理条例。
7、定期医患沟通至少包括病情告知、治疗方案讨论、护理安排、医嘱交代四个环节。
8、上级医师首次查房记录需在入院后48小时内完成,并记录上级医师对患者病情和治疗计划的分析及治疗计划。
9、首次病程记录中的病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性和具有特异性的阴性症状和体征等。
10、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按规定书写记录,但对于高风险操作三级以上(包括三级)的必须书写手术记录。
11、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当在医师口头医嘱后立即书写医嘱单。
病历书写基本规范培训考试试卷
病历书写基本规范培训考试试卷
姓名科室得分
一、名词解释(每题3分,共6分)
1、抢救记录:
2、法定代理人:
二、填空题(每格1.5分,共72分)
1、病历书写应当(基本原则)、、、、
、。
2、病历书写过程中出现错字时,应当用划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间,采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断,包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其签字;患者因病无法签字时,应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由签署知情同意书,并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定,医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历,并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况,并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。
医嘱不得涂改。
需要取消时,应当使用标注“取消”字样并签名。
1。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范测试题姓名:科室:日期:分数:一、单选题:(每题3分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确()A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确()A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是()A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是()A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是()A、指具有生命危险(生命征不平稳)病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求()A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限是()A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是()A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成()A、7天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化全过程,是指()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到()A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成()后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在()内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由()对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时,应由其()签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午()点前开出B、10:00C、10:30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内()A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在()小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人()小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题(每题3分)1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、()A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括()A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是()A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是()A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则()A、主要治疗的疾病在前,未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前,轻微的疾病在后C、本科的疾病在前,他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前,症状在后6、告知的要求()A、如实告知,充分告知B、通俗告知,明确告知C、及时告知,书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题(10分)首次病程记录要求。
病历书写基本规范试卷和答案
病历书写基本规范试卷和答案病历书写基本规范》培训考试试卷姓名。
科室。
成绩:一、选择题:(每题1分,共20分)1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少2天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
8、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时间,一般不超过25个字。
9、下列关于抢救记录叙述不正确的是:无记录者不按抢救计算。
10、主诉的写作要求下列哪项不正确:指出疾病发热发展及预后。
本试卷为《病历书写基本规范》培训考试试卷,共有10道选择题,每题1分,满分20分。
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录,由经治医师书写。
2、对于病情稳定的患者,书写日常病程记录时至少要记录2天。
3、主治医师首次查房记录应当在患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
病历书写基本规范试卷
病历基本书写规范试题科室:姓名:成绩:一、填空题(每空2分)1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应在患者入院内完成,入院记录应于患者入院后内完成,主治医师首次查房记录应当于患者入院内完成。
2.病史的主题部分,应记录疾病发展变化的全过程。
3.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于。
4.病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程。
5.主诉。
6.现病史的内容包括等。
7.入院记录包括:。
8.常规会诊记录应简要载明、、等。
9.术前讨论记录是指因,手术前在上级医师的主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
10.手术安全核查记录是指由、和三方,在、和,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,由三方核对、确认并签字。
11. 是本医疗机构为患者住院病历设置的唯一性编码。
原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用。
12.医生签名要体现三级医师负责制,三级医师指、、和。
13.门(急)诊病历记录分为和,病历书写就诊时间应当。
14.手术记录是指手术者书写的反映、、、情况的特殊记录,应当在内完成。
特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
15.死亡记录是指经治医师对的记录,应当在患者死亡后完成。
16.死亡病例讨论记录是指,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师,并由的医疗文书。
18.主要诊断是指患者住院过程中对的基本诊断。
19.电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息,复制内容必须校对,不同患者的信息。
20.普通会诊意见应在申请发出内完成,急会诊应在会诊申请单发出后到场,并即刻完成会诊记录。
21.输血或使用血液制品,中应有记录,内容包括。
22.术后病程应连续书写,每天至少一次病程记录,术后应有手术者查看患者的记录。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷(一)姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在()内完成, 包括节假日、双休日。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时2.病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为()。
A. “―”B. 阴性C. 无3.需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用()表达。
A.A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B.4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由()审签。
A.高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B.5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用()记录。
A.综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B.6.患者离院请假, 采用()方式解决, 书面材料归入病历中归档。
经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7.首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院()内完成, 并注明时间。
A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院()内完成。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时9.经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人()内完成。
A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后()。
A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。
玉东分院病历书写规范培训考试试卷
玉东分院病历书写规范培训考试试卷1.根据主诉的写作要求,下列哪项不正确()A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2.病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是()A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史3.有关病历书写不正确的是()A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可 2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中4.有创诊疗操作记录应在操作完成后()内书写。
A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻5.科室间普通会诊一般应在()小时内完成。
A.24B.48C.72D.10 分钟6.转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成A.转入前B 24 小时C.48 小时D. 72 小时二、多选题:(共4题,每题10分,共40分)1.下列哪些项目是手术同意书中包含的内容()A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2.病程记录书写,下列哪些项目正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3.现病史内容主要包括()A.伴随症状B. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况C.性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果4.疾病诊断填写顺序的原则中主要包括()A.主要治疗的疾病在前,未治的疾病在后B.严重的疾病在前,轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后,转科之前的疾病在前D.本科疾病在前,他科疾病在后。
病历书写规范培训考试试卷含答案
病历书写规范培训考试试卷科室姓名分数单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确()A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是()A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是()A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是()A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求()A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限为()A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是()A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成()A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利()A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指()A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范培训考试题姓名:分数:一、填空题:(60分)1、医师书写病历及签署有关医学证明文件,必须,并按照规定及时书写相关医学文书,不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限:①、门(急)诊病历:。
②、抢救记录:抢救结束后小时内。
③、首次病程记录:小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求:小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录:小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录:内完成。
⑦、化验单、影像资料,结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页:小时内完成。
3、手术记录应当由书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有签名。
4、既往史内容:包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
5、病历书写的基本原则:。
二、简答题(40分):1、出院记录内容主要包括哪些?(10分)2、疾病诊断的书写顺序?(10分)3、有创诊疗操作记录的主要内容?(20分)参加人员:医师、护士1、医师书写病历及签署有关医学证明文件,必须(亲自诊查,调查),并按照规定及时书写相关医学文书,不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限①、门(急)诊病历:由接诊医师在患者就诊时及时完成。
②、抢救记录:抢救结束后 6 小时内。
③、首次病程记录:入院8 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求:24 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录:入院48 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录:患者死亡1周内完成。
⑦、化验单、影像资料,结果出来后24 小时内归入病历。
⑧、病案首页:患者出院或者死亡24 小时内完成。
3、手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
4、既往史内容:包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5、病历书写的基本原则:客观,真实,准确,及时,完整,规范。
二、简答题:1、出院记录内容主要包括哪些?答:入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(试卷)病历书写基本规范测试卷
河南省病历书写基本规范实施细则测试卷类别:时间:单位病历是医务人员在医疗适动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
1、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用或粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
2、病历中所有签名之处应由相应医爰人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得摸仿或餐代他人签名。
3、病历中所有时间一律采用些小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。
4、病历的眉栏部分必须填写齐全;每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第」2、……页等。
5、急诊患者的病历,就诊时间应具体到分钟。
门(急)诊手册或门诊病历中,对疾病的判断书写为“初步印象急诊留观病历中书写为“初步诊断”。
暂时不能明确诊断者,初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。
6、法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
7、入院情况分为二<、急逡、危重。
主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过丝个,能导出第一诊断。
8、现病史指患者本次疾病的发生、血变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。
9、初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写:诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码。
书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。
10、首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。
首次病程记录应在患者入院区小时内完成。
记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写。
不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。
病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
医师基本技能训练试卷—病历书写规范
医师基本技能训练试卷病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题(每题 1 分,共40 分) [A型题]1.病程记录的书写下列哪项不正确()A.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次E.临床操作及治疗措施2.病历书写不正确的是()A.人院记录需在 24 小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收(转入)记录由接受科室医师书写 D.转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写3.下列问诊内容正确的是()A.你心前区痛反射到左肩吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得最主要的是哪里不适E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗4.中心性发绀常具有下列哪项特点()A.常出现在肢体末梢B.伴有皮肤温度降低C.见于右心衰时D.见于发绀型先天性心脏病时E.见于严重休克时5.胸部语颤减退或消失,不出现于下列哪项情况()A.肺气肿B.大叶性肺炎C.阻塞性肺不张D.大量胸腔积液E.胸膜增厚6.吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确()A.吸气费力B.呼气时伴有哮鸣音C.常伴有干咳D.高调吸气性喉鸣E.重者出现吸气时“三凹征”7.男,60 岁,发热、咳嗽月余,伴乏力消瘦,体格检查叩得右下肺浊音,下列情况可除外()A.肺空洞D.肺癌C.肺炎D.胸腔积液E.胸膜增厚8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界,哪项是错误的()A.右锁骨中线第5肋间B.右锁骨中线上下径为9—11cmC.右腋中线第8肋间D.右肩胛线第10 肋骨水平E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1~2 肋间9.肺部比较叩诊不正确的是()A.叩诊顺序,由上至下,由前至后,左右对称比较叩诊 B.叩诊时应注意音响变化C.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D.叩肩胛间区板指与脊柱平行E.叩肩胛下区时板指可任意放置10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是()A.超声检查B.胃肠钡餐检查C.腹部体格检查D.腹部X线平片E.放射性核素检查11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是()A.有无腹水B.有无下肢水肿C.肝脏是否肿大D.颈静脉是否充盈E.有无脾脏肿大12.腹部检查下列哪项错误()A.振水音见于幽门梗阻B.肋下扪及肝脏提示肝大C.脾脏正常时不能扪及D.肠鸣音消失可见于肠麻痹E.腹主动脉搏动正常人可触到13.检查发现患者胸廓的前后径等于横径,肋间隙增宽,应考虑为()A.扁平胸B.鸡胸巴正常胸廓D.漏斗胸E.桶状胸 14.一侧瞳孔直接对光反应消失,间接光反应存在,病变在()A.同侧动眼神经B.对侧动眼神经C.同侧视神经D.对侧视神经E.视交叉15.病理反射的出现是由于()A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性增高C.脑干网状结构损害D.锥体束受损E.基底节受损16.扪查乳房的方法哪项不正确()A.扪查乳房内半侧时,嘱患者举臂 B.扪查乳房外半侧时,嘱患者垂臂 C.应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D.乳房下部肿块,采平卧位举臂触诊 E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块17.皮肤检查描述哪项不正确()A.皮肤黏膜出血,形成红色或暗红色斑,压之不退色B.皮肤黏膜出血,不高出皮肤,<2mm 者,为出血点C.荨麻疹呈苍白或片状发红改变,不突出皮肤表面D.皮肤黏膜出血,高出皮肤,有波动,>5mm 为血肿E.皮肤有小红点,高出皮肤表面,压之退色者为丘疹18.测血压时,袖带过窄将使测得的血压() A.增高B.降低C.舒张压降低,脉压差增大D.脉压差变小E.不受影响19.左心衰时呼吸困难的特点,不包括()A.活动时加重B.休息时减轻C.仰卧时加重D.常伴淤血性肝大 E.常采取端坐呼吸体{ 20.肝细胞性黄疽应除外以下哪种临床表现() A.血中结合胆红素增加B.严重者可有出血倾向C.尿中结合胆红素阳性D.尿中尿胆原增高 E.严重时大便呈陶土色[B 型题]问题 21—23腹痛的性质呈A.上腹刀割样痛伴肌紧张B.上腹烧灼痛伴反酸C.上腹钻顶样痛D.右上腹绞痛E.中上腹持续性剧痛,阵发性加剧21.十二指肠球部溃疡()22.胆道蛔虫病()23.内脏穿孔()问题24—26腹部压痛示A.McBurncy 点压痛B.Murphy 征阳性C.中上腹压痛D.脐周压痛E.下腹正中压痛24.急性胆囊炎()25.急性阑尾炎()26.急性胰腺炎()问题27—28A.A 型病例B.B 型病例C.C 型病例D.D 型病例E.E 型病例按病例分型下列病例属于27.病情危重,随时有生命危险,有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者()28.需紧急处理,但病种单纯的病例()问题 29—30A.过清音B.鼓音C.实音D.水泡音E.哮鸣音29.急性肺水肿()30.大叶性肺炎()[C 型题]问题 31~32A.主动脉瓣关闭不全B.高血压、甲状腺功能亢进C.两者均有D.两者均无31.颈动脉搏动()32.颈静脉搏动()问题 33~34A.心脏收缩期B.心脏舒张期C.两者均有D.两者均无下列体征出现在33.心包摩擦感()34.室间隔缺损产生震颤()[X 型题]35.儿科特殊病史应包括()A.生产史B.喂养史C.生长发育史D.预防接种史E.生活史36.过去病史包括下列哪几项内容()A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种史及药物过敏史37.下列哪些项目属于脑膜刺激征()A.Kernig 征B.Lasegue 征C.Brudzinski 征D.Babinski 征巳 Gordon 征38.呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷()A.胸骨上窝B.锁骨上窝C.肋间肌D.腹上角E.肋间隙39.引起腹部压痛的原因有()A.腹部炎症B.肿瘤浸润C.脏器淤血D.肠寄生虫病E.检查手法欠妥40.奇脉常见于下列疾病()A.冠心病B.心肌炎C.心肌病D.心包腔积液E.缩窄性心包炎二、填空题(每空 1 分,共 15 分)1.病历记录中应另立专页的有、、、。
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济南市第四人民医院骨一科
《病历书写基本规范》培训试题
姓名分数
一、选择题:每题5分,共30分
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师
书写?()
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均
可
2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。
()
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
()
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。
()
A、5
B、6
C、7
D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
()
A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1
日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
()
A、1
B、2
C、3
D、4
二、是非题:每题3分,共36分
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
()
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。
()
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
()
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
()
5、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及
时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。
()
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会
诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
()
7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告
知病情,并由患方签名的医疗文书。
()
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时,应当使用黑色墨水标注
“取消”字样并签名。
()
9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。
()
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情
况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
()
11、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护
士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
()
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认,
符合病历保存期限和复印的要求。
()
三、填空题:每空2分,共34分
1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、等项目。
3、首次病程记录的内容包括、、
等。
4、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。
病历书写基本规范测试题A答案
一、选择题(每题3分,共18分)
、D 2、C 3、B 4、B 5、C 6、A
二、是非题(每题2分,共24分)
、X2、√ 3、X 4、√ 5、X 6、√ 7、√ 8、X 9、 10、X
1、√ 1
2、√
三、填空题(每空2分,共36分)
、客观、真实、准确、及时、完整、规范
、姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史
、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
、手术医师、麻醉医师和巡回护士
、检查号
四、问答题(1.10分,2.12分)
、答:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
、答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
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员工录用管理制度
为规范试用期员工的管理和辅导工作,创造良好的试用期工作环境,加速试用员工的成长和进步,特制定目标责任制制度。
一、员工试用期规定
1、自员工报到之日起至人力资源部确认转正之日起。
2、员工试用期限为3个月,公司根据试用期员工具体表现提前或推迟转正。
(一)、福利待遇
1、试用期员工工资根据所聘的岗位确定,核算时间从到岗工作之日起计算,日工资为:月工资÷(本月天数-休假天数)
2、过节费按正式员工的1/2发放。
3、按正式员工标准发放劳动保护用品。
(二)、休假
1、试用期内累计事假不能超过3天,如果特殊情况超过3天需报董事长批准。
2、可持相关证明请病假,请病假程序和天数与正式员工要样。
3、可请丧假,请假程序和天数与正式员工要样。
4、不享受探亲假、婚假。
二、员工入职准备
1、身份证复印件一份,原件待查。
2、学历证明复印件一份,原件待查。
3、县级以上人民医院的体检报告。
4、4张一寸照片
5、部分职位(如出纳、收银员、司机、仓管)试用期员工还须须准备房产证明、户口本、直系亲属身份证复印件等。
三、行政手续
1、试用人员手续办理完毕后,由行政部向试用期人员发放办公
相关用品。
2、发放工作牌,办理考勤卡。
3、试用期人员需要食宿的、由行政部安排住宿和就餐。
4、将试用期人员带入用人部门。
四、用人部门指引
1、试用员工的直接上级是“入职指引人”。
2、带领试用期员工熟悉本部门及其他部门,向其介绍今后工作中要紧密配合的部门及员工,同时介绍公司内公共场所的位置,包括会议室、停车场、洗手间等。
3、与试用期员工进入面谈,商讨入职后的工作安排,并向试用期员工描述其工作的部门架构,岗位名称,职务,岗位职责等。
简单介绍将来的职业发展方向和目前工作时遇到的实际问题。
4、教会试用期员工使用生产工具或办公用具。
5、公司有活动要及时告知试用期限人员。
6、与试用期人员进行正面沟通,引导其工作,及时了解试用期员工在工作及生活中存在的问题并帮助其解决。