《全科医生的临床思维》
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全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
全科医生的临床思维()
方式，了解病人“就诊目的”：
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病； ②心理焦虑，因对病症不认识或误解； ③信号行为，因发现症状/体征求诊断； ④管理原因，各种体检/证明/纠纷； ⑤机会性就医； ⑥周期检查； ⑦随访。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2）病人对自己问题的看法-----疾病 因果观和健康信念模式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑵家庭背景：
全科医生通过绘制家系图，了解 家庭结构并评价其功能以及各成 员间的关系和相互作用，即通过 家庭动力学可协助诊疗。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑶社会情况：
病人所处社会地位、角色、关 系、压力对其所患疾病的病因、症 状、康复均有影响，参考p58表3-1。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
本章主要内容
• 全科医生的诊断思维与基本过 程；
• 全科医疗的病人管理及临床策 略。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集
1、生理资料： 门诊新病人中约83%仅靠病史/约9% 或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出 诊断；但三者缺一不可，相互补充， 在不同的疾病诊断中起不同的作用。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
假说—演绎方法
第一步：假说，根据病史体检及 流行病学资料，通过经验类比，形 成猜想/假说,进一步补充病史并制 定实验检查计划 ；
第二步：求证，实施实验检查计 划并根据检查结果通过演绎对假说 逐一排除，最后作出诊断。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2、临床判断的基本过程
全科医生掌握了询问病史的技巧， 将会提高服务标准及成本---效益。
举例---慢性咳嗽的成因？
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病； ②心理焦虑，因对病症不认识或误解； ③信号行为，因发现症状/体征求诊断； ④管理原因，各种体检/证明/纠纷； ⑤机会性就医； ⑥周期检查； ⑦随访。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2）病人对自己问题的看法-----疾病 因果观和健康信念模式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑵家庭背景：
全科医生通过绘制家系图，了解 家庭结构并评价其功能以及各成 员间的关系和相互作用，即通过 家庭动力学可协助诊疗。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
⑶社会情况：
病人所处社会地位、角色、关 系、压力对其所患疾病的病因、症 状、康复均有影响，参考p58表3-1。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
本章主要内容
• 全科医生的诊断思维与基本过 程；
• 全科医疗的病人管理及临床策 略。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集
1、生理资料： 门诊新病人中约83%仅靠病史/约9% 或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出 诊断；但三者缺一不可，相互补充， 在不同的疾病诊断中起不同的作用。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
假说—演绎方法
第一步：假说，根据病史体检及 流行病学资料，通过经验类比，形 成猜想/假说,进一步补充病史并制 定实验检查计划 ；
第二步：求证，实施实验检查计 划并根据检查结果通过演绎对假说 逐一排除，最后作出诊断。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2、临床判断的基本过程
全科医生掌握了询问病史的技巧， 将会提高服务标准及成本---效益。
举例---慢性咳嗽的成因？
全科医学的临床思维_2022年学习资料
全科医学的临床思维-二、全科医生的临床推理与判断-全科医生比专科医生-涉及范围更广泛-工作独立 更强-缺少高技术辅助手段-病史采集的能力；-物理诊断的能力；-临床思维与判断的能力；-跨学科、 领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。
全科医学的临床思维-据诊断的目的与性质针对性地进行临床推理-与判断-诊断目的与性质-1.病因学 断-2病理解剖学诊断-3.病理生理学诊断-4.疾病分型与分期-5.并发症诊断
全科医学的临床思维-诊断目的与性质-6.伴发疾病诊断-7临时诊断（临床印象，如发热待查-8.家 诊断-9.社会、心理问题诊断-10.综合诊断
全科医学的临床思维-一临床资料收集-1病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查-认真、准确地采 病史和进行体格检查-最基础的诊断步骤-最可靠的一手资料-最基本的思维根据-确立、比较、排除-鉴 诊断
全科医学的临床思维-要让病人充分地描述：-主诉和现病史-要根据需要询问病人：-既往史-过敏史人史-家庭史-社会交往史-职业史-吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯
全科医学的临床思维-病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术-详细询问真实病史-正确进行体格 查-客观获取辅助资料-完整记录真实见闻-阳性、阴性，支持、排除-全面、片面，客观、主观-真相、 象，属轻、属重-是缓、是急，该留、应送
全科医学的临床思维-假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”-病人的症状、体征和辅助检查结果-推 或假设病-人的病变部位-医生的临床知-识和实践经验-与病人的相似资料进行类比猜测-形成系列初步 说
全科医学的临床思维-假设-演绎方法的第二步是在“演”-演绎并实施-可操作诊断试验和检查项目-询 有关病史、检查相应症状和体征-检验-结果-逐步鉴别、确认或排除某些假设-可能诊断
全科医学的临床思维
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
•
年份
X线
核素/超声/CT
内窥镜
误诊率
•
• • • • 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 23% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
9
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
•
年份
假阴性诊断 （有病未诊断）
假阳性诊断 （实无此病） 7% 11 % 9% 7%
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
Medicine,1996,75(1):29
10
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
3
临床思维的概念
临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 这个过程就是医生的临床思维 有某种异常的感觉 症状 病人 就医 发现某种异常情况 体征
主诉
医生的技能高低主要取决于临床思维水平
对异常作出解释 诊断 医生
4
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
全科医生的工作条件：
社区/家庭环境 与患者密切接触
缺乏先进仪器设备
缺乏上级医师及时指导 全科医生的临床水平如何衡量/提高？ 看其临床诊治工作中的实际能力 看其临床思维（特别是批判性思维）水平
5
全科医生的临床能力训练
不应简单地想从教师/上级医师那里得到诊断结论和治疗措施， 而应该学习他们的思路 不单要知道“应该怎么办”，而且知道“为什么要这么办” 不是要求单纯地服从和执行，而是要真正地增长才干
第九章 全科医生的临床诊疗思维
医疗服务因素
人群健康的影响因素
16
2.以问题为导向的诊疗思维模式
1 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病 2 健康维护问题多于疾病诊治 3 研究整体重于研究细胞
17
全科医生需关注的健康问题范围
疾病问题
病人
病人健康问题：生理、心理、社会
健康相关问题
健康人、亚健康 亚临床人群
生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素
有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，突然停用
重症感染
体温>39.5℃，脑膜炎、休克
严重心衰
端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音
控制不良的糖尿病 烦渴、多尿、体重下降
25
症状类型及其相关症状 如咳嗽、失眠、胸痛、乏力等
功能性问题
判断病情性质
器质性问题
急性
发病缓急
慢性
家庭或生活事件
精神症状
危重急症 紧急处理或转诊
良性前列腺增生症 5.神经系统：头痛（偏头痛 紧张性头痛） 头晕或眩晕 压迫综合症（腕管
综合征）
20
6.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织损伤 关节炎 脊柱退行性疾病 肩部综合征 腱鞘炎
7.内分泌系统：糖尿病 甲状腺疾病 骨质疏松症 8.精神心理问题：抑郁 焦虑 依赖（包括烟草依赖 酒精依赖 药物依赖
互联网依赖）精神病等 9.恶性肿瘤：胃癌 结肠癌 乳腺癌 10.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性）湿疹 过敏性（荨麻疹
临床症状的诊断鉴别分类表
排除最可能或严重的 或易漏诊误诊的疾病
26
思考题：
1、全科医疗和专科医疗有什么区别？ 2、请思考临床中常用的几种诊断思维方法，结合病
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医生的临床思维课件
鳞状上皮癌 小细胞未分化癌（小细胞癌） 大细胞未分化癌（大细胞癌） 腺癌
学习交流PPT
24
• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
学习交流PPT
25
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
学习交流PPT
17
• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
学习交流PPT
18
• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
学习交流PPT
19
• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
学习交流PPT
20
• 值得思考的几个问题：
学习交流PPT
34
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
学习交流PPT
35
对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
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全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
学习交流PPT
2
两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
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3
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
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24
• 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
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25
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
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17
• 骨结核？ • 骨癌？
结合临床表现均被排除！
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18
• 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧 烈咳嗽、发作性气喘。
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19
• 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
• 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
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20
• 值得思考的几个问题：
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34
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
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对前面肺癌病例再分析
• 来自农村家庭。家境困难，有压力。 • 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 • 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 • 幼年患肺结核，“贫血”。
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全科医生的 医学临床思维
• 一、临床思维具体内容
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2
两部分内容
• 临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
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3
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
第9章全科医生的临床诊疗思维(人卫第五版全科医学概论)
第二节 全科医学临床思维特征
全科医学临床思维的基本特征主要体现在以下几方面： 以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维； 体现生物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的 基本认识规律；坚持科学的批判性思维。 一、以病人为中心的系统思维模式 1.充分了解病人 2.关注病人的就医背景 3.以生物-心理-社会的医学模式确认现存问题 4.体现全人照顾的特点
临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的 临床实践。
临床实践包括：直接实践和间接实践
二、临床思维的要素
临床思维一般可分为三个阶段： 1.临床收集资料过程； 2.分析资料做出诊断的过程； 3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程。 （一）病史采集技巧 （二）认真细致的体格检查 （三）正确判断实验室和辅助检查的意义
2.全科医学临床思维特征有哪些？
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维；体现生 物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；坚 持科学的批判性思维。Fra bibliotek谢谢！
Thanks!
（二）横向列举法 横向列举法--根据临床表现及实验室等检查结果考虑各种 疾病的可能，逐渐查找诊断依据或进一步选择其他检查， 逐步将思维引导到正确的方向，或逐步缩小诊断范围，直 到落实到某一疾病上去。 （三）模型识别法 模型识别—就是典型病人的识别，是对与已知疾病的图像 或模型相符合的病人问题的即刻辨认。
首先要判断病人的轻重缓急，对危重急病人立即进行相应处理。对危急 重病人可以利用危险问题标识法。 3.其他问题的相关要求
对于需要转诊的病人及时转诊，需要留下来观察和治疗的进一步观察和 治疗。
全科医生诊疗流程图
思考题
1.临床思维的要素有哪些？
全科医生的临床思维
全科医生的临床思维全科医生是一个综合性医学职业，他们不仅需具备广泛的医学知识，还需要具备良好的临床思维能力。
临床思维是指在诊断和治疗患者时，医生运用其临床经验、医学知识和科学推理能力，分析和解决复杂的临床问题的思维过程。
本文将探讨全科医生的临床思维，包括其特点、培养方式以及在临床实践中的应用。
一、全科医生临床思维的特点1. 综合性：全科医生需要处理各种类型的疾病和病情复杂多样的患者，因此他们的临床思维需要具备综合性，能够综合各种不同的临床信息和病历，进行全面而准确的诊断与治疗。
2. 全过程性：全科医生不仅要处理急性病情，也要负责慢性病的长期管理。
他们需要对患者进行全程跟踪，进行全面的治疗计划和健康管理，因此他们的临床思维需要具备全过程性，能够考虑患者的疾病演变过程和长期健康需求。
3. 敏锐性与灵活性：全科医生需要快速反应和判断，在临床实践中需要灵活调整策略。
他们的临床思维需要敏锐性和灵活性，能够迅速捕捉关键信息，并根据情况做出准确的诊断和治疗决策。
二、培养全科医生临床思维的方式1. 基础医学教育：临床思维是在医学知识的基础上形成的，因此全科医生首先需要接受全面且系统的基础医学教育。
这包括对解剖学、生理学、病理学等基础科学的学习，以及对各种疾病的诊断和治疗方法的学习。
2. 临床实践：除了理论知识，全科医生还需要通过实际的临床实践来培养临床思维。
在临床环境中，他们可以学习和观察经验丰富的医生如何应对各种疑难情况，如何进行病情评估和诊断，并从中不断总结和改进自己的临床思维能力。
3. 病例讨论和团队合作：全科医生可以通过病例讨论和团队合作来提升临床思维。
在与其他医生的合作中，他们可以分享彼此的经验和见解，共同研究和解决复杂的疑难病例，从而不断拓宽自己的思维方式。
三、全科医生临床思维的应用1. 疾病的早期筛查与预防：全科医生具备广泛的医学知识，可以进行常规的健康检查和筛查，及早发现潜在的健康问题，并给予相应的预防措施和建议。
全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)
转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 4）专科复诊、随访； 2）确诊； 3）治疗；
5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病
等）；
6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略
全科医生在处理社区健康问题中的优势
1、有明显的地域优势
2、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力
6、能提供连续性的服务方式
7、有广泛的社会资源
社区常见健康问题的诊断策略 1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间
提供多方面的支持和帮助。 7、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的
综合性服务。
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用
2、用药种类和数量应力求“少而精”。
3、选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向， 掌握新药的相关知识。
4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项 评价同测试者或受测者之间，也可产生于 同一测试者或受测者。
3、临床疗效判断
有效 试验组 对照组 合计 a c a+c 无效 b d b+d 合计 a+b c+d N
a/a+b > c/c+d
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状 、减轻痛
全科医医师的临床诊疗思维 PPT课件
4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、
过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该 种类型症状的鉴别诊断（通常 2-5个）。鉴别 诊断的清单应包括： （ 1 ）根据各种疾病的患病率而订出最有可 能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小； （ 2 ）一定不可漏诊的严重疾病，如心肌梗 塞、肺炎、脑膜炎、癌症等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、 抑郁症、甲状腺疾病等。
全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾； 多学科性的全面照顾 。
系统性思维体现了全人照顾的要求
全人照顾（whole - person Care)的四项基本要 求: 照顾完整的人，Holistic person, 整体的家庭保健，Holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 多学科的团队服务，multidisciplinary care 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的 相互影响关系，跨学科全面综合考虑 体现生物-心理-社会-环境多维服务 By bio-psycho-social model
（一）临床推理基本方法
流程图算法推理（algorithmic clinical
reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在 系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进 行临床决策 l 穷极推理法(exhaustive reasoning) l 模型识别 (heuristic reasoning, or pattern recognition ) l 假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning)
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1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
临床工作的特点（1）
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少， 诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差
2）建立临床思维的方法
临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践
• 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维 的过程
• 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据
• 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑 一个 “为什么？！”
建立临床思维的要点
* 高血压+面赤、颈短 —— 睡眠呼吸暂停综合征
对主导症状的“细分”
（三）收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体 型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料， 进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高新仪 器 上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、 实事求是的态度、逻辑思维能力 都是非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
2、如何建立临床思维
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
（二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释
疾病的临床表现有非常重要的作用
- -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治 疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发 心梗——室颤） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺 动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）
3% 7% 12 % 12 %
23% 11 %
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病）
1959
24 %
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1969
30 %
1979
22 %
1989
34 %
7% 11 % 9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 %
其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %
一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊 率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例 靠它得出正确诊断
• 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化）
临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析）
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检查
诊断
临床思维过程（2）
假说-演绎法
1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论
支持 (+)
演绎（三段论）
正
假说
结果
(理论) 反
(实践)
如何学会“套”和“猜”
• 运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
——毛泽东
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提
全科医生的 医学临床思维
主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
病例(续)
诊断从病人出现时开始
要“善观气色”
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理 • 动作、语音、语速---病情轻重 • 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭是否幸福
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
•
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉
病人
症状
就 医
主诉
发现某种异常情况 体征
对异常作出解释 诊断
医生
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升
Kirsch, Schafii 1996报道
各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52% 0 % 1969 54% 0 % 1979 64% 30% 1989 75% 77%
（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
（一）医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
临床工作的特点（1）
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少， 诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差
2）建立临床思维的方法
临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践
• 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维 的过程
• 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据
• 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况都从机理上考虑 一个 “为什么？！”
建立临床思维的要点
* 高血压+面赤、颈短 —— 睡眠呼吸暂停综合征
对主导症状的“细分”
（三）收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体 型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料， 进行及时分析思考---包括社会特性和个人性格
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高新仪 器 上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、 实事求是的态度、逻辑思维能力 都是非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
2、如何建立临床思维
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
（二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释
疾病的临床表现有非常重要的作用
- -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治 疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发 心梗——室颤） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓，栓塞在左右肺 动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）
3% 7% 12 % 12 %
23% 11 %
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较
年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病）
1959
24 %
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1969
30 %
1979
22 %
1989
34 %
7% 11 % 9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 %
其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %
一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊 率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例 靠它得出正确诊断
• 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化）
临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析）
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检查
诊断
临床思维过程（2）
假说-演绎法
1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论
支持 (+)
演绎（三段论）
正
假说
结果
(理论) 反
(实践)
如何学会“套”和“猜”
• 运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
——毛泽东
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提
全科医生的 医学临床思维
主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
病例(续)
诊断从病人出现时开始
要“善观气色”
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理 • 动作、语音、语速---病情轻重 • 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭是否幸福
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
•
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉
病人
症状
就 医
主诉
发现某种异常情况 体征
对异常作出解释 诊断
医生
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升
Kirsch, Schafii 1996报道
各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52% 0 % 1969 54% 0 % 1979 64% 30% 1989 75% 77%
（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
（一）医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史