肌松药及肌松监测
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肌松药及肌松监测
肌松作用的机制
非去极化肌松药：
竞争性阻滞
去极化肌松药：
终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；
其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。
肌松药及肌松监测
肌松药的分类
阻滞性质: 去极化, 非去极化 作用时效: 超短时效, 短时效
中时效, 长时效 化学结构: 琥珀胆碱
肌松药及肌松监测
肌松药及肌松监测
箭毒的发现：两个有趣的实验
1811年，英国Bancroft 和 Brodie 驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止 1857年，法国生理学家Bernard 青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉 箭毒的可怕结果：
中毒者神志清醒而不能运动，一个不动的身躯静静地 死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一直存在，死 亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。
50~60% >70%
无
肌松药及肌松监测
正常与肾衰患者肌松药药代学参数
肌松药
三碘季酚铵 双甲基筒箭毒 筒箭毒碱 潘库溴铵 哌库溴铵 杜什溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 米库氯铵
血浆清除率
(ml/kg/min)
正常 肾衰
1.2
0.24*
1.2
0.4*
2.4
1.5
74
20*
2.4
1.6*
术中肌松维持
中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用； 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢
产物的活性作用； 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。
（Hoffman消除和酶解）
肌松药及肌松监测
联合使用肌松药1
联合使用肌松药的原则：非去极化肌 松药之间联合应用，先使用长效肌松 药，后使用短效肌松药。
肌松药及肌松监测
箭毒的发现
Bernard的错误结论： 箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根 学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板 1934年，伦敦大学药学院Dale和Bacq 揭示箭毒奥秘： 箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹
肌松药及肌松监测
肌松药的合成与应用
1948年，合成琥珀胆碱 1952年，Foldes将琥珀胆碱应用于临床麻醉 1947年，合成了加拉碘铵(gallamine)
非去极化肌松药复合使用的临床意义：
1. 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 2. 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 3. 加快药物起效时间； 4. 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。
1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4肌):8松1药8-2及2肌. 松监测
外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求 1980年，维库溴铵(vecuronium)和哌库溴铵(pipecuronium) 1982年，阿曲库铵(artacurium)独特的Hofmann降解 1988年研制出米库氯铵(mivacurium),1992年用于临床 1989年研制出罗库溴铵(rocuronium),1994年用于临床 1991年，杜什溴铵(doxacurium) 1994年研制出顺式阿曲库铵(cisatracurium),1996年用于临床 1999年，瑞库溴铵(rapacuronium), 2001年停用
琥珀胆碱(Succinylcholine)
优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛
升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓
肌松药及肌松监测
罗库溴铵(Rocuronium)
中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效60~90s, 临床时效25~40min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放
(min)
正常 肾衰
132
750*
300
684*
84
132
97
475*
137
263*
99
221*
117
149
71
97
21
24
30
34.2
68wk.baidu.com
80
肌松药及肌松监测
缩短肌松药起效时间1,2
增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药
1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 肌松药及肌松监测
随后半合成的二甲筒箭毒碱(dimethytubocurarine) 因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用 1967年，Baird和Reid首次将潘库溴铵(pancuronium)用于临床 肌松作用强，无神经节阻滞，无组胺释放 代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。
肌松药及肌松监测
其他肌松药的合成与应用
肌松药及肌松监测
• 顺式阿曲库铵(Cisatracurium)
商品名:赛机宁(Nimbex) 分子式: C65H82N2O18S2 分子量: 1243.49 阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占15%)
肌松药及肌松监测
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －代谢途径
2.7
1.2*
3.2
2.6
2.9
2.9
6.1
6.7
293
254
3.8
2.4*
分布容积 (ml/kg) 正常 肾衰 240 280 472 353 250 250 148 236* 309 442* 220 270 510 471 207 264 182 224 4520 4650 227 244
清除半衰期
甾类 苄异喹啉类
肌松药及肌松监测
作用时效
起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间 临床时效: 给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间 总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间 恢复指数: T1从基础值的25%恢复到75%的时间
肌松药及肌松监测
肌松药的代谢和清除途径
肌松药
时效
琥珀胆碱
超短
米库氯铵
短
Rapacuronium 短
(ORG9487)
维库溴铵
中
罗库溴铵
中
阿曲库铵
中
顺式阿曲库铵 中
代谢
血浆胆碱酯酶 血浆胆碱酯酶 3-OH衍生物 (ORG9488) 肝脏(30~40%) 主要经肝脏 霍夫曼及酯水解 霍夫曼及酯水解
清除
肾脏
肝脏
<2%
无
<5%
无
20%
未知
40~50% < 10% 10~40% 16%
肌松作用的机制
非去极化肌松药：
竞争性阻滞
去极化肌松药：
终板膜的持续去极化； 临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；
其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。
肌松药及肌松监测
肌松药的分类
阻滞性质: 去极化, 非去极化 作用时效: 超短时效, 短时效
中时效, 长时效 化学结构: 琥珀胆碱
肌松药及肌松监测
肌松药及肌松监测
箭毒的发现：两个有趣的实验
1811年，英国Bancroft 和 Brodie 驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止 1857年，法国生理学家Bernard 青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉 箭毒的可怕结果：
中毒者神志清醒而不能运动，一个不动的身躯静静地 死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一直存在，死 亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。
50~60% >70%
无
肌松药及肌松监测
正常与肾衰患者肌松药药代学参数
肌松药
三碘季酚铵 双甲基筒箭毒 筒箭毒碱 潘库溴铵 哌库溴铵 杜什溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 米库氯铵
血浆清除率
(ml/kg/min)
正常 肾衰
1.2
0.24*
1.2
0.4*
2.4
1.5
74
20*
2.4
1.6*
术中肌松维持
中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用； 甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢
产物的活性作用； 苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。
（Hoffman消除和酶解）
肌松药及肌松监测
联合使用肌松药1
联合使用肌松药的原则：非去极化肌 松药之间联合应用，先使用长效肌松 药，后使用短效肌松药。
肌松药及肌松监测
箭毒的发现
Bernard的错误结论： 箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根 学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板 1934年，伦敦大学药学院Dale和Bacq 揭示箭毒奥秘： 箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹
肌松药及肌松监测
肌松药的合成与应用
1948年，合成琥珀胆碱 1952年，Foldes将琥珀胆碱应用于临床麻醉 1947年，合成了加拉碘铵(gallamine)
非去极化肌松药复合使用的临床意义：
1. 协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量； 2. 降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响； 3. 加快药物起效时间； 4. 降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。
1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4肌):8松1药8-2及2肌. 松监测
外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求 1980年，维库溴铵(vecuronium)和哌库溴铵(pipecuronium) 1982年，阿曲库铵(artacurium)独特的Hofmann降解 1988年研制出米库氯铵(mivacurium),1992年用于临床 1989年研制出罗库溴铵(rocuronium),1994年用于临床 1991年，杜什溴铵(doxacurium) 1994年研制出顺式阿曲库铵(cisatracurium),1996年用于临床 1999年，瑞库溴铵(rapacuronium), 2001年停用
琥珀胆碱(Succinylcholine)
优点: 起效快, 作用时间短 缺点: 肌颤, 肌肉疼痛, 咬肌痉挛
升高眼内压和胃内压 作用时间延长 高钾和心脏停搏 恶性高热 过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓
肌松药及肌松监测
罗库溴铵(Rocuronium)
中时效甾类 ED95: 0.3mg/kg 起效60~90s, 临床时效25~40min 主要经肝胆清除,少量经肾脏 轻微解迷走作用 无组胺释放
(min)
正常 肾衰
132
750*
300
684*
84
132
97
475*
137
263*
99
221*
117
149
71
97
21
24
30
34.2
68wk.baidu.com
80
肌松药及肌松监测
缩短肌松药起效时间1,2
增加药物剂量 小剂量预注法 联合应用不同类型的肌松药
1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 肌松药及肌松监测
随后半合成的二甲筒箭毒碱(dimethytubocurarine) 因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用 1967年，Baird和Reid首次将潘库溴铵(pancuronium)用于临床 肌松作用强，无神经节阻滞，无组胺释放 代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。
肌松药及肌松监测
其他肌松药的合成与应用
肌松药及肌松监测
• 顺式阿曲库铵(Cisatracurium)
商品名:赛机宁(Nimbex) 分子式: C65H82N2O18S2 分子量: 1243.49 阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占15%)
肌松药及肌松监测
赛机宁® (顺苯磺阿曲库铵) －代谢途径
2.7
1.2*
3.2
2.6
2.9
2.9
6.1
6.7
293
254
3.8
2.4*
分布容积 (ml/kg) 正常 肾衰 240 280 472 353 250 250 148 236* 309 442* 220 270 510 471 207 264 182 224 4520 4650 227 244
清除半衰期
甾类 苄异喹啉类
肌松药及肌松监测
作用时效
起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间 临床时效: 给药至肌颤搐T1恢复25%之间的时间 总时效：给药至肌颤搐T1恢复95%之间的时间 恢复指数: T1从基础值的25%恢复到75%的时间
肌松药及肌松监测
肌松药的代谢和清除途径
肌松药
时效
琥珀胆碱
超短
米库氯铵
短
Rapacuronium 短
(ORG9487)
维库溴铵
中
罗库溴铵
中
阿曲库铵
中
顺式阿曲库铵 中
代谢
血浆胆碱酯酶 血浆胆碱酯酶 3-OH衍生物 (ORG9488) 肝脏(30~40%) 主要经肝脏 霍夫曼及酯水解 霍夫曼及酯水解
清除
肾脏
肝脏
<2%
无
<5%
无
20%
未知
40~50% < 10% 10~40% 16%