脂肪栓塞护理查房(1)

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• 王倩倩：2、大脑表现：发生率约86%。起始症状包括谵 妄不安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致昏迷。如治疗 及时，大部分病人可以完全恢复，但因大脑皮质的高敏 感性可能留下不同程度的后遗症，轻者如个性变化、创 伤后紧张综合征等，重者
• 如四肢瘫等严重神经病理 • 学障碍。合并头部外伤的 • 复杂骨折病人，其神经病 • 理学表现的原因常难以确定。
脂肪栓塞的护理查房
2019-07-21
病人一般资料
床号：监6床 姓名：郝雄雄 性别：男 年龄： 29岁 入院时间： 2019年7月11日14时入住骨一科，与7月12日 15时转入我科 入院诊断：脂肪栓塞
病史
• 主诉： 以“外伤后腰背部疼痛并双下肢活动受限2小时 ”之主诉入住骨一科，代诉：以“患者突然意识成浅昏 迷，血氧饱和度低”转入我科。
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• 护士长：骨牵引的护理有哪些？ • 苏亚利：1、加强病人的生活护理 • 2、保持牵引有效：保持牵引锤悬空，牵引绳与患者长轴
平行 • 3、维持有效血液循环：观察患者末梢皮温、颜色、感觉
活动是否正常，足背动脉搏动、肿胀。 • 4、预防感染：保持针眼处皮肤清洁，以无菌敷料覆盖，
每日用酒精消毒针眼处。 • 5、预防并发症：足下垂、压疮、坠积性肺炎、便秘。
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• 护士长：谁来说一下机械通气的相关并发症和预防？ 李艳梅：(1)气压伤：查找原因,明确后立即排气减压。 (2)肺部感染：严格无菌操作，及时吸痰，加强呼吸道温 化、湿化，定期行痰培养，选择敏感抗生素。 (3)肺不张：原因主要是通气不足、插管过深致导管插入 单支气管、痰液阻塞、肺部感染等。经常听诊两肺呼吸音, 及时调整气管插管的深度，及时吸痰。 (4)机械肺：指长期吸入氧浓度过高、潮气量过大或吸气 压力过高，导致严重的换气功能障碍。限制吸入氧浓度在 50%以下，病情稳定后,采用辅助呼吸模式，锻炼呼吸肌功 能，尽早撤机。
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• 护士长：首先我来给大家讲解概念 • 脂肪栓塞综合征（FES）：指严重创伤，特别是长骨骨
折后24-48小时出现呼吸困难、意识障碍和瘀点，进行性 低氧血症为特征的综合征。与创伤的严重程度及长骨骨 折的数量成正比。很少发生于上支骨折病人及儿童。随 着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降， 但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。
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• 护士长：呼吸机治疗师给大家说一下使用呼吸机的基本 步骤？
韩恒国：第一步：安装湿化器，倒灭菌注射用水，呼吸器 管路按照送气、呼气的顺序连接好。 第二步：连接好呼吸机主机、空气压缩泵、湿化器电源。 第三步：连接好氧气及压缩空气（或开压缩机开关）。 第四步：根据患者实际情况，调节好呼吸机的模式与参
既往史
• 既往体健，否认高血压、肾病、糖尿病等慢性病史。无 药物过敏史，否认其他药物过敏史，未发现食物过敏史 。
个人资料
• 个人史： • 生于原籍，否认地方病地区长期居住及去过传染病流行
地区。 • 婚育史：已婚，育1女，体健。 • 家族史：无特殊家族遗传、传染病史。
体格检查
• T：37℃、P：82次/分、R：36次/分、BP:113/71mmHg ，MEWS：5分（意识2分、呼吸3分)。意识呈浅昏迷， 双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反应迟钝，双下 肺呼吸音低，带入腰椎引流管在位、通畅，引流出血性 液体，双下肢、骨盆、腰椎手术切口敷料包扎固定良好 ，有血性液体渗出，留置尿管在位通畅，引流出淡黄色 清亮尿液，双上肢轻度水肿，双足轻度水肿。转入给予 经口气管插管，型号：7号，距门齿外露4cm，留置胃管 ，插入60cm，行胃肠减压引流出黄色胃液，右侧锁骨下 静脉置管在位、通畅，穿刺点距针柄距离5cm。
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• 护士长：发生脂肪栓塞最主要表现在哪几个方面？ • 刘小艳：1、肺部表现：发生率约75%。开始于缺氧导致
的呼吸急促及随后的过度换气，紫绀有时不会出现，但 有时可能成为FES的早期体征。涉及肺的FES病人大部 分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X线 片示两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变， 尤其在肺的上中部多见。
• ⑤视网膜栓塞
⑥难以解释的红细胞压积降低
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• 护士长：临床分型有哪三种？ • 吴贺焕：1、典型脂肪栓塞综合征：多在48小时内出现典
型的脑功能障碍症状且常进展为昏迷，呼吸困难，通常 有心动过速和发热。睑结膜及皮肤有特殊点状出血点。 • 2、不完全型或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤史，伤 后1-6天可出现轻度发热、心动过速、呼吸快等非特异性 症状。故意被忽略。 • 3、爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或 12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰竭或肺梗死的 表现。常由尸检证实。
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• 护士长：气管插管的护理？ 韩恒国：1、妥善固定。经口气管插管病人要放置牙垫以 防病人双齿咬合时夹闭气管插管，固定气管插管的系带必 须打死结，松紧度以容纳一指为宜。 2、加强湿化。可通过充足的液体入量、应用呼吸机的加 温加湿器、雾化吸入等方法来达到满意的气道湿化效果， 以确保气道分泌物及时有效地排出，防止肺部感染、肺不 张的发生。 3、加强吸痰。及时清除呼吸道分泌物，确保气道通畅。 4、观察和防止气道梗阻、气压伤等各类并发症。
• 导管高危评分：14分，误吸评分：6分。
病情变化
目前病情
一、目前诊断：1、脂肪栓塞 2、失血性休克 3、创伤性湿肺 4、腰2椎体爆裂骨折并不完全瘫痪 5、双侧耻骨上支、坐骨支骨折
二、病情及治疗：意识清楚，双侧瞳孔等大正圆直径3mm ，对光反应灵敏，表情淡漠，进食后无腹胀、腹痛。生命 体征平稳，骨盆、双小腿外固定架固定，右侧骨盆架固定 良好，双足无水肿，右侧锁骨下静脉置管、留置尿管均在 位，通畅，转入骨一科继续治疗。
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• 护士长：病人留置尿管期间应该如何预防尿路感染？ 李塬：1、应严格掌握留置导尿指征,每日评估留置导尿管
的必要性,尽早拔除导尿管。 2、操作时严格遵守无菌技术操作规程。 3、置管时间大于3天者,宜定时夹闭、开放。 4、应保持尿液引流系统的密闭性,不应常规进行膀胱冲洗。 5、做好导尿管的日常维护,防止滑脱,保持尿道口及会阴
数，确定各种报警限。 第五步：调节湿化器，试机并确认呼吸机工作状态。
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第六步：在患者接上呼吸机后随时监测患者的心率、心律 血压、SPO2、潮气量、分钟通气量、呼吸频率及 气道变化。
第七步：听诊双肺呼吸音，检查通气效果，30min后行血 气分析并根据结果调整通气参数。
• 现病史：患者于2小时前不慎从约5米高电线杆摔下并被 电线杆砸伤，当即腰背部及双小腿疼痛剧烈，不能站立 行走，急送我院就诊，门诊拍X片及CT检查后以“1、多 发性骨折 2、失血性休克”诊断收住院。与7月11日下午 6时在全身麻醉下行腰2椎体骨折并不完全截瘫椎管减压 内固定术、骨盆及双胫骨骨折闭合复位外固定架固定术 。
辅助检查
• X线显示：腰2椎体变扁、呈锲状改变，腰2-5横突见骨折 线，骨盆倾斜，双侧耻骨上支及坐骨支见断裂，左胫骨 中下段骨折断裂。
• CT示：颅脑及胸部CT未见异常。
诊源自文库情况
• 转入后治疗：给予特级护理、告病危、呼吸机辅助呼吸、 积极补液纠正休克、保护胃黏膜、抗脂塞、抗凝等对症 支持治疗。
• 入院评估：自理能力：0分，压疮高危风险评分：9分， 深静脉血栓形成风险评分：15分，跌倒/坠床评分：75分
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• 护士长：主要的临床表现是什么？
• 李塬：1、肺部症状：以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特 征，伴有PaO2↓和PCO2↑。
• 2、无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏 迷。
• 3、皮肤黏膜出血点。
• 几种次要症状：
• ①心率＞120次/分
②体温＞39℃
• ③血小板计数＜150X109/L④尿或痰中找到脂肪滴
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• 郑丽娜：3、瘀点：发生在大约50%-60%的病人中，常 在伤后24-48小时内出现。在病人的两侧腋部、胸部前外 侧、颈前部、脐周、结膜和口腔黏膜等处出现。瘀点通 过显微检查显示脂肪滴正阻塞毛细血管，并且被小血管 周围出血所包围。
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• 护士长：由于创伤比较严重，病人出现失血性休克，那 么什么是失血性休克？早期临床表现是什么？
• 王军炜：休克是机体受到突然袭击，有效循环血量锐减 以致全身各脏器中的微循环血量灌注不足和细胞严重缺
血、缺氧所产生的一种危急的临床症状。
• 早期临床表现：
• 1、神志清醒而兴奋
2、脉搏＞100次/分
• 3、脉压＜30mmHg
4、换气过度
• 5、毛细血管再充盈时间延长
• 6、尿量＜ 30ml/h7、直肠与皮温差3℃以上
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• 护士长：谁来给说一下疾病发生的原因及诱因？ • 李艳梅：我来说发生的原因，脂肪栓塞综合征是由于脂
肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管， 使其发生一系列的病理改变和临床表现。 • 1、骨折：主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折。尤其股 骨干骨折为主的多发性骨折发病率最高，闭合骨折发病 率是开放性骨折的5倍。 • 2、骨折手术：在关节置换、内固定扩髓腔，髓腔压力骤 升，脂肪颗粒进入静脉。 • 3、软组织损伤：多数由手术或外伤累积软组织所致。 • 4、其他原因：烧伤、酒精中毒等。
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7、宣使用气囊上方带侧腔的气管插管,及时清除声门下分 泌物。 8、气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物 已被清除。 9、呼吸机管路湿化液应使用无菌水。 10、呼吸机内外管路应做好清洁消毒。 11、应每天评估镇静药使用的必要性,尽早停用。
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• 护士长：机械通气撤机指征？ 韩恒国：1、原发病得到控制或改善，能自主摄入一定的 热量，营养状况和肌力良好； 2、败血症已得到控制； 3、心血管功能基本稳定，心排血指数>2L/(min﹒㎡)； 4、呼吸功能明显改善，自主呼吸增强，频率<25/min,潮 气量>250ml,最大吸气压>20cmH2O,需呼吸机支持的每分 通气量应<180ml/(kg﹒min)； 5、吸氧浓度<40%时，PaO2>60mmHg； 6、PEEP≤10cmH2O,如PEEP>10cmH2O则不可能成功地 撤机。
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• 高娇：诱因主要有以下几个方面 • 周身原因： • 1、休克：低血容量和低血压提供了脂肪滴在微循环滞留
并形成栓子。 • 2、弥散性血管内凝血：加重栓塞的病理改变。 • 3、全身感染：革兰氏阴性菌败血症，加重或诱发该综合
征。 • 局部因素： • 1、直径小于7-20微米的脂肪栓子直接进入肺循环。 • 2、脂肪栓子经肺-支气管动脉交通支进入体循环。
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护士长：病人转入后意识为浅昏迷，昏迷的分类有哪几种? 任娟：1、浅昏迷：无自主运动,对周围事物及声、光等刺 激全无反应,对疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或肢体的退 缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞 咽反射仍存在 2、中昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应,对强烈的疼 痛剌溦可出现防御反应。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟 钝,眼球运动消失。 3、深昏迷：全身肌肉松弛,意识完全丧失,对各种刺激均 无反应。眼球固定各种深浅反射消失,瞳孔散大、血压异 常、二便多失禁。
部清洁。 6、应保持集尿袋低于膀胱水平,防止返流。
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7、长期留置导尿管者定期更换,普通导尿管7-10d更換,特 殊类导尿管按说明书更换。
8、更换导尿管时应将集尿袋同时更换。 9、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操
作方法针刺抽取尿液,其他目的采集尿标本时应从集尿袋 开口采集。
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• 护士长：使用呼吸机时应该如何预防呼吸机相关肺炎？ 高娇：1、应每天评时呼吸机及气管插管的必要性,尽早脱 机或拔管。 2、若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45°,协助患者翻 身拍背及震动排痰。 3、应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理,每6小 时一次。 4、在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作 规程。 5、宣选择经口气管插管。 6、应保持气管切开部位的清洁、干燥。