突发事件报告审批记录表

突发公共卫生事件及相关信息

报告审批记录

市疾病预防控制中心

突发公共卫生事件及相关信息

网络报告申请

突发公共卫生事件名称：事件ID：

申报事由：初次报告（）；进程报告（）；结案报告（）；其他事项：

事件报告来源：医疗卫生系统（）；其他相关机构（）；个人举报（）；

新闻报道（）；其他来源：

事件接报时间：年月日：

突发公共卫生事件及相关信息：

1、事件类型：传染病（）；食物中毒（）；群体性不明原因疾病（）；

预防接种/服药事件（）；其他突发公共卫生事件

2、事件发生地点（单位）：

3、首发病例时间：年月日，达到报告标准时间：年月日

4、本次调查时累计发病人数：，住院治疗人数：，死亡人数：

5、病例三间分布：

（1）时间：

（2）空间：

（3）人间：

6、事件发生原因分析：

7、已开展防控措施：

（1）救治（隔离）病例：

（2）流行病学调查：

（3）密切接触者管理：

（4）采样送检：

（5）消毒和防护：

（6）宣传教育：

（7）其他措施：

8、防控措施效果评价：

9、下一步防控措施（如结案，则结案理由、事件结论、拟定分级、经验总结、损失和效益评估）：

申报时间：年月日：

申报人（签字）：科室负责人（签字）：

分管领导（签字）：申报单位（盖章）：

疾控系统突发公共卫生事件及相关信息

网络报告申请审批记录

突发公共卫生事件名称：事件ID：接到申报时间：年月日：

来电号码（传真）：报告人：所在单位：

申报事由：初次报告（）；进程报告（）；结案报告（）；其他事项：

报告审批流程：

县（区）疾控中心报告

审批意见：

1、事件命名准确

2、报告时限及时

3、报告项目齐全

4、资料细节详尽

5、防控措施落实

6、事件原因查明

7、事件级别正确

8、事件评估适当

9、总结经验教训

10、其他审批意见

审批结果：

同意，请尽快完成网络报告和相关资料报送。（）不同意，请根据审批意见调整相关工作。（）

审批意见反馈时间：年月日：

管理人员（签字）：应急办负责人（签字）：

分管领导（签字）：审批单位（盖章）：