医疗、预防、保健机构聘用证明等

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸白底免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

4.多机构备案

5.备注

医疗、预防、保健机构聘用证明

住院医师规范化培训证明

医师执业注册培训考核合格证明

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名：张三

医师资格证书编码：200645110***（请按照资格证书上的编码填写）医师执业证书编码：11045****（请按照执业证书上的编码填写）

填表时间：2017年 5 月 6 日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸白底免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

5.备注

申请材料目录

1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表；

2、医疗、预防、保健机构聘用证明；

3、申请人身份证复印件（原件备查）；

4、近6个月2寸白底免冠正面半身照片1张（申请表、聘用证明等均贴好照片）；

5、拟注册所在执业机构的《医疗机构执业许可证》副本复印件，加盖所在执业机构公章；

6、执业助理医师执业证书；

7、医疗机构集体办理医师执业注册花名册，加盖所在执业机构公章及必要签名；

8、在卫生计生行政部门指定的培训机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明；（取得医师资格后二年内未办理注册者，申请注册时提供）；

9、非本人办理的还应同时提交委托书和受委托人身份证复印件（原件备查）。