病历书写格式
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
各科病历书写格式重点
妇科病历1．现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。
（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
（5）白带：量、性质、持续时间。
2．婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。
3．月经史应较为详细地记录。
4．生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5．体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。
阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。
产科病历1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。
2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。
3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。
4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录。
5．家族史有无遗传性疾病。
6．诊断应包括：（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
（2）妊娠并发症。
（3）妊娠合并其他内、外科疾病。
（4）其他诊断。
7．产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
病历书写排版和基本格式要求
病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。
入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。
病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。
病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
病历书写格式
病历书写格式1(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历(用红笔书写)姓名××性别女年龄 27岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州省遵义县职业农民住址贵州省遵义县山盆区入院日期2002年5月3日4Pm记录日期2002年5月3日5Pm病史叙述者本人可靠程度可靠病史主诉劳力性心悸气短3年，全身水肿5月，加重7天。
现病史 3年前从事农田劳动觉体力下降，劳动时间较长则出现心悸，气短，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，诊断“心脏病”。
病后体力逐渐下降，尚能胜任家务劳动。
5个月前上述症状加重，需高枕卧位，并时现阵发性心“乱跳”，持续数分钟后自行缓解。
此期间睡眠中常因突发胸闷、气促及心悸而憋醒，被迫坐起或下床走动，于室外行深呼吸约10余分钟，症状逐渐缓解后又可入睡，一夜发作l～3次不等，同期双足水肿，渐至全身。
2月前在当地县医院经心电图、超声及胸透等检查后诊为“风心病及心衰”给予“地高辛l片／天、双氢克尿塞2片／天口服，肌注青霉素2支／天”，半月后心悸、气短减轻，水肿消退，能平卧而自行停药，但此后症状又逐渐加重。
7天前劳累后又呈胸闷，心“乱跳”，休息不能缓解。
感尿量减少，腹胀，全身水肿明显，不能平卧。
并咳嗽，咳白色泡沫痰，时带少量血丝，无粉红色泡沫痰。
7天来共服用“双氢克尿塞3片，地高辛2片”症状元好转而就诊于我院。
病来无发热，骨关节疼痛及皮疹，无腰痛及尿频、尿痛，食欲明显减退，精神较差，大便无异常。
睡眠欠佳。
既往史平素尚健康，l4年前曾出现膝、肘、肩关节疼痛，呈游走性，部分关节红肿，并发热，在当地县医院按“关节炎”治疗l月余好转，无畸形及运动障碍，以后未再复发。
未接受过任何预防注射，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。
．系统回顾头颅五官无视力障碍、耳聋、耳呜、眩晕、鼻出血、牙龈出血、咽喉痛及声音嘶哑。
呼吸系统无咳嗽、咳痰，无咯血、气急及胸痛史。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
病历书写格式
病历书写格式入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。
主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。
病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.１。
起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。
4。
伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。
5。
诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、6。
一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。
有无血脂异常情况、内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。
病历书写规范-范本模板
1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。
26。
4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。
（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
病历书写格式与内容
病历书写格式及内容
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2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。 注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状 是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。 症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与 环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。 基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变 为主要症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。 持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗 疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是 持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。 3).症状鉴别： 有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。 4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变 化以及工作能否完成任务等。 需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑 等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况’如拒食者有无脱水及电解质 紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。 要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗 效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂 量、疗效、疗程）应详细记录。
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3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 1）起病情况： 起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从 事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主 观臆断。 起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。 起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起 病，3月以上为慢性起病. 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。
完整病历格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）可靠程度：□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因、起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：各症状相互影响，各症状的发展情况等。
和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。
病后诊疗经过：就诊日期，医院名称，做过哪些重要检查? 结果怎样? 诊断何病? 经过那些治疗包括药名、剂量及用法。
治疗日数、疗效如何？如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起?上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。
起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
病历书写格式与内容
•
1）妊娠和出生情况；个人在同辈中排行；母孕期健康：妊娠反应程度、有
无流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；分娩方式：是否足
月顺产；喂养方式；
•
2）生长发育情况
• 出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；发育过早/过迟；开始出牙、会讲话、走 路的时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、 口吃、胆小）；并说明情况。
• 要求：病历在患者入院后24小时内完成。
• 七.拟诊讨论：分五部分
• （一）病例特点:发病基础；发病诱因；起病形式及病程；临床表现；家族史；躯体 检查。
• （二）诊断依据 • （ 三）鉴别诊断 • （四）治疗计划 • （五）预后估计 • （六） 签名
病历书写格式及内容
八.病程记录 首次病程记录
年月日 时 记录内容：
•
3.一般：除危急以外的其他情况。
病历书写格式及内容
• 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院 证上的门诊诊断为依据。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
•
出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。
•
1）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最
紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。
• 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。 要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗 效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂 量、疗效、疗程）应详细记录。
医院病历格式
一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
普通分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。
1 、门(急)诊病历，是病人在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
(二)、门诊病历有以下内容组成：1 、门诊病历首页；2 、门(急)诊病历记录。
3 、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序)；1 、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历(即实习医师写的大病历)。
3、病程记录(以时间顺序罗列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4 、出院记录或者死亡记录及死亡讨论。
5 、化验及其他辅助检查报告单。
6 、体温单。
7 、医嘱单。
8 、护理记录。
9 、手术报告单或者手术知情允许书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情允许书等。
二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或者红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简炼、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
(三)、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
(四)、入院记录或者住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X 次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
病历书写格式
病历书写格式(总16页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--病历书写格式入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况. 月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动). 耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋间左(cm)2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感. 肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射),,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonu s,髌阵挛,踝阵挛)]。
病历书写格式
（一）一般项目姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者之间的关系可靠程度（二）病史1、（1）主诉时间数字要统一使用阿拉伯数字（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词，异常检查结果都可写入主诉，如：食管癌太后2月（3）主诉多于一项时，按时间或主次2、现病史应按时间顺序书写（1）发病情况：记录发病时间，地点，发病缓急，前驱症状，可能的病因或诱因（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位，性质，持续时间及程度（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的原因以及演变发展情况等（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间，特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内，外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称，剂量及效果。
对患者提供的药名，诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态，睡眠，饮食，大小便，体重等情况。
如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食，大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。
（8）内与现疾病相关的病史，虽年代久远也应当在此部分进行描述。
（9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。
3、既往史按时间先后书写（1）既往一般健康状况（2）有无患过肝炎，结核，伤寒等传染病及地方病和其它疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。
入院病历大病历书写要求及格式
入院病历大病历书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。
（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。
（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。
二、入院病历的格式内容入院病历姓名: 出生地:性别: 职业:年龄: 入院日期:民族: 记录日期:婚姻: 病史陈述者: 主诉:现病史:既往史:系统回顾呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。
泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统: 有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史：月经史、婚育史：家族史:体格检查体温(T)，脉搏（P），呼吸(R)，血压(BP)，体重。
一般情况: 发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷) 体位(自动、被动、强迫)，面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容),对检查是否合作,皮肤、粘膜: 色泽(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
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住院记录
姓名：黄春池住址：福建省漳浦县前亭镇圩仔村
性别：男性工作单位：无
年龄：70岁入院日期：2006-10-24 10：00
职业：农民记录时期：2006-10-24 12：20
民族：汉病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
籍贯：福建省漳浦县过敏史：未发现
主诉：反复腰酸50年，发现蛋白尿3年。
现病史：缘于入院前50余年始出现腰部酸不适，于劳作后症状尤为明显，无明显畏冷、发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无解泡沫样尿，尿量一天约1500ml
左右，无尿流中断、排尿不尽感，伴有乏力不适，食欲不振，未予重视不曾
就诊，3年前于我院肺科就诊时（详见既往史），发现“尿蛋白阳性+---++”,
血生化“尿素氮29.5mmol/L 肌酐405.26umol/L 尿酸935.32umol/L”,测血压
186/100mmHg，经利尿、改善循环、控制血压等处理，出院后无规律随访，
肌酐水平于361～615umol/L左右，3年前曾血透一次，之后因经济原因未再
血透，3年来于我院门诊不规律随访、带药，服用依那普利5mg bid、倍他乐
克12.5mg bid控制血压，血压一般于120～160/80～90mmHg左右，平素常有
疲乏、纳差症状，2周前于我院门诊查血生化“血钾6.41mmol/L 钠152.0mmol/L
尿素氮26.4mmol/L 肌酐556.0umol/L”自觉乏力、纳差症状明显，今为进一
步诊治，入住我院，门诊拟“慢性肾功能不全（CKD5期）”收住入院，自发
病以来，精神、食欲较差，睡眠尚可，大便4天来未解，平素每日1日1次，
小便如上所述，近期体重无明显改变。
既往史：50年来始有长期的“咳、痰、喘”的症状每年可持续3个月以上，3年前因
涂（＋）初治，COPD”
“咳、痰、喘”症状加剧，于我院肺科就诊，诊断“Ⅲ上
上O
有遵医嘱应用“异烟肼、利福平”规则抗痨治疗1年，但之后未再复查痰涂
片，1年前胸透示“未见结核活动灶”；平素饮食不规则，曾有饥饿性上腹疼
痛30余年，但近期无明显类似症状；否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认
“伤寒”、肝炎等传染病史，否认食物药物过敏史，否认有外伤、手术史，预
防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，否认毒物、放射性物质接触史，否认疫区居住史，曾吸烟40余年，每日1～2包，3年前已戒烟，无饮酒嗜好。
婚育史：25岁结婚，育有4子2女，配偶及孩子体健。
家族史：父母已逝，父亲死于“肺结核”，母亲死于“肝癌”，否认有“高血压、冠心病、糖尿病”等遗传性疾病史，否认家族中有“伤寒、肝炎”等传染病病史，
否认家族中有类似疾病者。
体格检查
体温36.5℃，脉搏60次／分，呼吸19次／分，血压110/64mmHg
发育正常，营养不良，消瘦外观，慢性病容，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。
皮肤无黄染、皮疹。
无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
大等圆，视力下降。
双侧耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力下降，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
咽部无充血，扁桃体不肿大。
颜面部外形对称、无畸形。
口唇无发绀，口腔无特殊气味。
舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜未见潰疡，牙龈无出血，无龋齿。
颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。
胸廓对称，桶状胸，呼吸运动和呼吸频率正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音低，双肺呼吸音清，两肺闻及干啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率60次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
未闻及血管杂音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。
肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。
平卧位肾脏未触及。
季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。
肋脊角无叩击痛。
剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。
耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。
肛门、外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。
辅助检查
急诊生化（10.10）：血肌酐556.0umol/L、血尿素氮26.4mmol/L
出院诊断: 1.×××初步诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期
2. ×××
记录:(主治以上人员签名)(←红笔) (蓝黑笔→) 记录:住院医生签名年月日年月日
入院诊断: ×××
(红笔→)(主治以上人员签名处)
年月日。