郑州水三清点一确认记录表
二次供水清洗消毒记录表
3、开始蓄水。
4、抽取水样。
水质
取样人
取样地点
取样数
取样
时间
送检人
送检地点
送检数
送检
时间
取报人
取报告
地点
取报告数
取报告时间
水质检测结果
合格□ 不合格□
报告编号
不合格处理意见
水泵房
管理员
机电Байду номын сангаас修部
组长
机电维修部
主管
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二次供水池（箱）清洗消毒记录表
2015年 月 日
水池（箱）名称
蓄水量（M³）
责任人
排水时间
8：00至9：30
共1.5小时
清洗消毒时间
9：30至11：30
共2小时
注水时间
13：30至16：00
共2.5小时
消毒水配制（购买）人
见证人
消毒水投放人
见证人
清洗消毒人员
清
洗
消
毒
记
事
1、将水池用次氯酸钠配置的溶液进行浸泡消毒，将消毒后水抽干。
二次供水清洗程序记录表格
清洗时间： 序号 一 二 1 2 三 四 1 2 3 五 1 2 六 1 2 3 七 八 年 月 日 程序 前期准备：学校下达清洗通知 清洗准备：各项工具、材料（1:100灭菌消毒液） 工具：扫把、尼龙刷子、尼龙绳、胶桶、防护眼镜、 口罩、胶手套等 材料：1:100灭菌消毒液 排放水 清洗程序 铲除水池内泥沙及各种沉积物 使用尼龙刷反复刷洗池壁、池底 执行检查，未刷净处反复刷洗 消毒 采用扫把或刷子蘸取消毒液反复刷洗 封闭半小时 清洗冲洗整个水池，并排出消毒水溶液 清洗 排出消毒水溶液 执行检查，未排净时需反复清洗 注水 学校专项责任人验收 执行情况 执行人
学校ห้องสมุดไป่ตู้职负责人：
清洗执行班组：
水池清洗消毒记录表
清洗负责人确认/日期： 监管人/日期：
越秀大厦水池清洗消毒记录
清洗消毒记录（物业助理填写）
清洗负责人
清洗人员
清洗开始时间
月 日 时 分
清洗结束时间
月 日 时 分
① 水池壁体清刷、冲洗工序完成□。 ② 拆减压阀过滤器清洗污垢杂物□。
③ 水池进入口、溢流管口、透气管口等已密封□。 ④ 杀菌消毒工序完成□。
⑤ 各掣阀恢复进场前状态□。 ⑥ 抽水设施运行正常，并可恢复供水□。
水池清洗前后排注/水记录（工程人员填写）
水池
名称
位置
容积
水池排水
开始时间
年 月 日 时 分
水池排水
结束时间
月 日 时 分
排水前
水位
集水井排水
情况检查
操人
水池清洗后注水浮
球阀开关检查情况
注水开
始时间
月 日 时 分
水池注
满时间
月 日 时 分
水池水
位检查
注水浮球阀开关检查
水池密封
情况检查
水池检
查口检查
操作人
二次供水设施情况登记表、水池(箱)清洗消毒记录表、验收记录表
1、有；2、无；3、其他（请注明）
加压设备使用情况（勾选）
1、有；2、无；3、其他（请注明）
其他需要
记录的问题
附录B
管理单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
清洗单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
序号
水池（箱）位置
或编号
清洗
日期
开始
时间
完毕
时间
清洗
人员
消毒
方式
A
A
附录C
二次供水设施单位名称：
地址：
附录A
基本
信息
项目名称
二次供水设施的地址
二次供水设施管理单位
管理单位联系人
管理单位联系电话
水池（箱）清洗日期
是否会导致停水（勾选）
1、需要停水
2、有备用储水设备，不需要停水
二次供水设施情况
水池（箱）总个数
水池（箱）容积（m3）
总容积
单个容积
水池（箱）内壁
材料（勾Biblioteka ）1、瓷片；2、水泥；3、不锈钢；4、其他（请注明）
联系人：
联系电话：
清洗单位名称：
地址：
联系人：
联系电话：
序号
水池（箱）位置
或编号
水池（箱）周边环境
水池（箱）内壁
水池（箱）附属设施
送水质
检测编号
送检结果
清洗人员
验收意见
管理单位签名（盖章）
年 月 日
清洗单位签名（盖章）
年 月 日
残旧程度
（勾选）
1、内壁脱沙；2、池（箱）壁渗水；3、其他（请注明）
二次供水管道材质（勾选）
消防水系统查验记录表
测试消防水泵远程手动启、停功能
测试压力开关或流量开关自动启动消防水泵功能，水泵不应自动停止
测试转输消防水泵或串联消防水泵的自动启动逻辑
测试主、备电源切换，主、备泵启动及故障切换
查看消防水泵启动控制装置
测试压力、流量（有条件时应测试在模拟系统最大流量时最不利点压力）
测试水锤消除设施后的压力
与消防产品市场准入证明文件一致
试验消火栓
查看试验消火栓的设置位置，并应带有压力表
符合消防技术标准和消防设计文件要求
干式消火栓
测试干式消火栓系统控制功能
系统静压
查看系统最不利点处的静水压力
系统动压
测试最不利情况下室内消火栓栓口动压和消防水枪充实水柱
测试最有利情况下室内消火栓栓口动压和消防水枪充实水柱
自动喷水灭火系统
查看管网放空坡度及辅助排水设施
查看管网上的控制阀、压力信号反馈装置、止回阀、试水阀、泄压阀等的规格和安装位置
查看管墩、管道支、吊架的固定方式、间距
查看水喷雾灭火系统管网试压和冲洗记录等证明文件
符合消防技术标准和消防设计文件要求，并应有详细的文字记录和必要的影像资料
喷头
查看喷头的数量、规格、型号，安装质量、安装位置、安装高度、间距及与梁等障碍物的距离
符合消防技术标准和消防设计文件要求
打开手动试水阀或电磁阀时，相应雨淋报警阀动作应可靠
查看水力警铃设置位置
查看排水设施设置情况
房间内装有便于使用的排水设施
抽查报警阀，并核对其证明文件
与消防产品市场准入证明文件—致
管网
查看管道的材质与规格、管径、连接方式、安装位置及采取的防冻措施
符合消防技术标准和消防设计文件要求
(完整word版)水质检查记录表(word文档良心出品)
有□无□
泵站、沉淀池、清水池周围３０米范围内是否存在污染源
有□无□
自备水源消毒
规范□不规范□无□
二次供水设施□
蓄水池个；水箱个；其他：
二次供水蓄水池（箱）有防护措施
有□无□
清洗记录
有□无□
检验报告
每池一份□多池一份□无□
自建集中式供水及二次供水使用的过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料等涉水产品是否有省级以上卫生行政部门颁发的卫生许可批件
没有（）少量（）很明显（）其他气味（请说明）:
学校饮用水卫生检查表
学校供水形式及设施
市政供水□自建集中式供水□二次供水□桶装水□
饮水消毒
氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧□
饮水供应
有（开水□、桶装水□、直饮水□）无□
自建集中式供水□
类型及防护
水源类型：井水□泉水□河水□水库□窖水□
水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□其他□
有□无□
分散式供水□
水源防护设施是否符合卫生要求
是否定期对水源水质进行消毒
供应桶装水□
索证：有（企业卫生许可证□、检验报告□）无□
专兼职人员负责生活饮用水卫生管理工作
有□无□
供水设施取得卫生许可证
是□否□
饮用水供水项目、选址、设计审查和竣工验收，符合卫生标准
是□否□
管水人员有卫生知识培训证及健康体检证明
仁义中心完小水质检查记录表
检查时间:年月日
检查人员:
检查地点:
水质检测情况:
浑浊度（目视）
清澈（）有少量悬浮物（）较浑浊（）:
烧开水时是否有水垢（水碱）出现？
没有（）有少量（）很多（）其他（请说明）:
清淤三检表1
检验意见
检验人签名
检验日期
河南金黄河水利工程有限公司
单元工程名称、编号
渠道清淤
（9+268.6～9+468.6）
评定日期
2016年月日-
2016年月日
项次
检验项目
质量标准
检验记录
班组自检
施工队复检
质检科终检
主控
项目
1
渠道过水断面面积
不小于设计断面面积
2
清淤后底高程
原渠底高程
一般
项目
1
淤泥高程
2
开挖轴线位置
符合设计要求
3
弃土处置
水利水电工程
表4.19河道疏浚单元工程施工质量三检表
单位工程名称
洛阳市伊东渠提升改造（一期）工程第三标段
单元工程量
清淤m3
分部工程名称
渠道工程
（8+868.6～9+468.6）
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
单元工程名称、编号
渠道清淤
（8+868.6～9+068.6）
评定日期
2016年月日-
2016年月日
单元工程量
清淤m3
分部工程名称
渠道工程
（8+868.6～9+468.6）
施工单位
河南金黄河水利工程有限公司
单元工程名称、编号
渠道清淤
（9+068.6～9+268.6）
评定日期
2016年月日-
2016年月日
项次
检验项目
质量标准
检验记录
班组自检
施工队复检
质检科终检
主控
全国水利清查表和台帐表式样
全国水利普查China Census for Water 水库工程清查表2011年表号:Q 2 0 1 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 水电站工程清查表2011年表号:Q 2 0 2 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water水闸工程清查表（过闸流量≥1m3/s）2011年表号:Q 2 0 3 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 泵站工程清查表2011年表号:Q 2 0 4 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 引调水工程清查表2011年表号:Q 2 0 5 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 堤防工程清查表2011年表号:Q 2 0 6 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water农村供水工程清查表（200m3/d及以上或2000人及以上）2011年表号:Q 2 0 7 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号有效期至：2 0 1 2 年 8 月普查员：联系电话：日期：2011年月日普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 居民生活典型用水户调查对象名录表2011年表号:Q 3 0 1 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号有效期至：2 0 1 2 年 8 月普查员：联系电话：日期：2011年月日；普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 灌区调查对象名录表2011年表号:Q 3 0 2 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号有效期至：2 0 1 2 年 8 月普查员：联系电话：日期：2011年月日；普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 规模化畜禽养殖场调查对象名录表2011年表号:Q 3 0 3 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号有效期至：2 0 1 2 年 8 月普查员：联系电话：日期：2011年月日；普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water公共供水企业调查对象名录表2011年制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日；普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water工业企业调查对象名录表2011年制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日；普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 建筑业与第三产业调查对象名录表2011年表号:Q 3 0 6 表制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号普查员：联系电话：日期：2011年月日；普查指导员：日期：2011年月日全国水利普查China Census for Water 灌区取用水量台账表2011年制定机关：水利部国务院水利普查办公室批准机关：国家统计局批准文号：国统制 [2010]181号注：灌区取用水量台账表也可按逐次灌溉取用水量记录。
幼儿园三清巡检记录表及园所安全风险评估
==== 幼儿园三清巡检记录表及园所安全风险评估 ====一、引言在幼儿园教育环境中，保障幼儿的安全是至关重要的。
而幼儿园三清巡检记录表及园所安全风险评估是为了确保幼儿园环境的安全性和卫生条件，做出必要的监控和改进。
通过对幼儿园三清巡检记录表及园所安全风险评估的深入理解，可以更好地保障幼儿的健康和安全。
本文将从"三清"巡检及园所安全风险评估的概念、意义、执行流程和相关经验进行深入探讨。
二、"三清"巡检及园所安全风险评估的概念"三清"指的是清洁、整齐、美观。
这意味着幼儿园要定期对教室、活动室、卫生间、食堂、走廊、室外活动场地等各项区域进行定期巡检、维护和整顿。
园所安全风险评估是指通过对园所各项设施、环境以及教职员工日常工作状态进行评估，以确定与幼儿安全相关的潜在风险，并采取必要的措施来预防和解决这些风险。
三、"三清"巡检及园所安全风险评估的意义"三清"巡检及园所安全风险评估对于幼儿园管理的意义重大。
它可以帮助园所全面了解各项区域和设施的使用状况，及时发现问题并加以解决。
通过安全风险评估，可以减少意外事件的发生，保障幼儿的身体健康和安全。
规范的"三清"巡检及园所安全风险评估也有助于提高园所的整体形象和品质，增强家长和社会的信任。
四、执行流程1. 制定巡检标准：确定"三清"巡检的具体标准，明确每个区域的巡检要点和要求，包括环境卫生、设施设备完好、安全隐患排查等内容。
2. 制定巡检流程：明确巡检频次、巡检责任人员及工作职责，确保每个区域都能定期得到仔细的巡检。
3. 形成巡检记录表：制定详细的巡检记录表，包括巡检时间、区域、巡检人员、发现问题及处理情况等内容。
4. 实施巡检：按照制定的标准和流程，定期对各项区域进行巡检，并记录详细的巡检情况。
5. 风险评估与改进措施：根据巡检情况进行安全风险评估，针对发现的问题制定改进措施，并及时加以改进。
生活饮用水卫生监督巡查记录表(1)
生活饮用水卫生监督巡查记录表
被监督人法定代表人/负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□未发现以上问题。
被监督人：监督人员：
年月日年月日。
物业管理公司水池清洗消毒记录表
水池（箱）清洗消毒记录表№：水池（箱）名称蓄水量（M3）责任人排水时间从至止共小时清洗消毒时间从至止共小时注水时间从至止共小时消毒水配制（购买）人见证人消毒水投放人见证人清洗消毒人员清洗消毒记事水质取样人取样地点取样数取样时间送检人送检地点送检数送检时间取报人取报地点取报告数取报告时间水质检测结果合格□不合格□报告编号不合格处理意见水泵房管理员物业服务中心经理柴油发电机运行记录表№：部门发电机型号年月至年月日期运行原因启动时间停机时间本年度累计运行时间本次运行时间燃油量机油位冷却水位电压(V)电流(A)频率HZ转速（转/分）油压(psi)油温(°F)水温(°C)电瓶电压责任人备注电梯运行记录栋号电梯年№：日期运行情况处理结果维修人签字值班员签字月／日时／分备注：当值班员发现电梯运行有异常时，需及时通知专业维修人员进行处理，故障情况的处理结果由维修人签字确认。
中央空调系统运行记录物业服务中心设备房编号年月№：机组名称日期时间内容备注上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午冷却水出水温度（℃）冷冻水进水温度（℃）冷却水出水压力（MPa）冷冻水出水压力（MPa）清洁卫生冷冻水出水温度（℃）冷却水出水温度（℃）高压压力（MPa）低压压力（MPa）清洁卫生值班员签名监控室值班记录物业服务中心年月日№：消防监控中心观察记录火灾系统（报警）闭路监控系统消防栓系统喷淋系统防排烟系统对讲系统电梯系统事故电源系统周边防范系统可视对讲状况燃气系统其它报警（事故）记录白班序号类别时间地点实际情况处理过程结论验证人中班晚班异常现象描述交接班记录交班人接班人交班人接班人交班人接班人时间时间时间时间时间时间备注消防组织和消防设施情况表单位地址物业名称占地面积建筑面积物业服务中心防火责任人姓名职务电话安全部负责人姓名职务电话公司安全管理部电话公司品质管理部电话消防监控中心负责人义务消防队（班）队数值班电话人数人数消防设备消防泵型台消防栓个水龙带根蓄水池个灭火器干粉泡沫二氧化碳数量消防水源分布情况：消防系统月检查保养记录表物业服务中心设备房编号年防火责任人保养项目保养内容维护保养记录维修保养情况审核备注完成情况时间完成情况时间完成情况时间主要工作电压是否（24V）是否正常温感安装顷斜度不大于45度与底座接触是否良好外观是否清洁完好指示灯是否闪亮烟感安装顷斜度不大于45度与底座接触是否良好外观是否清洁完好指示灯是否闪亮随机抽取5%喷烟试验消防主机是否收到报警信号破玻报警安装顷斜度不大于45度与底座接触是否良好外观是否清洁完好指示灯是否闪亮消防栓外接线是否固定良好油漆脱落补漆手动报警按钮紧急按钮安装是否牢固有无破损数量齐全任选2个手动报警按钮，模拟试验主、备电源自动转换试验消防主机、联动柜、动力配电柜、灭火显示器及其附属设施擦拭灰尘紧固线路其它保养人：审核人注：已做“√”，没有的项目“/”，更换部件在备注记录。
施工现场临时用水安全检查记录表
施工现场临时用水安全检查记录表1. 检查时间及地点
检查时间：
检查地点：
2. 检查人员
检查人员：
联系方式：
3. 检查内容
3.1 供水设施
- 检查供水设施是否正常运行
- 检查供水设施是否存在泄漏、堵塞或损坏
3.2 临时用水设施
- 检查临时用水设施是否齐全
- 检查临时用水设施是否安全可靠
- 检查临时用水设施是否存在破损、漏水或滥用现象3.3 供水质量
- 检查供水质量是否符合相关标准
- 检查供水是否受到外部污染影响
4. 检查结果
检查结果：
5. 安全问题及整改措施
5.1 发现的安全问题
- 列举所发现的存在安全隐患的问题
5.2 整改措施
- 对每个发现的安全问题提出具体的整改措施6. 隐患记录
隐患记录：
7. 检查人员意见
检查人员意见：
8. 监督人员意见
监督人员意见：
9. 审核人员意见
审核人员意见：
10. 文档保存
本文档应妥善保存，并定期进行复查和更新。
---
注意：以上信息仅为临时用水安全检查记录表的草稿，具体内容需按照实际情况进行填写和确认。
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二、施工人员三清点2018年4月1日
序号
姓名
现场岗位
职务
1入网前清点
2下道后清点
3出网前清点
1
孙建河
施工负责人
主任
√
√
√
2
李景新
现场技术员
工程师
√
√
√
3
童彤
安全员
副主任
√
√
√
4
王建军
作业工长
管道工
√
√
√
5
现场防护员
√
√
√
6
现场防护员
√
√
√
7
√
√
√
8
√
√
√
9
√
√
√10Biblioteka 作业人员√√
√
11
√
√
√
12
郑州建筑段“三清点、一确认”登记表
一、工机具三清点表2018年4月1日
序号
工机具名称
数量
责任人
1入网前清点工机具
2下道后清点工机具
3出网前清点工机具
1
铁锹
15
童彤
15
15
15
2
洋镐
15
童彤
15
15
15
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
施工负责人签字：
8点00分
11点30分
11点35分
孙建河
孙建河
√
√
√
13
√
√
√
14
√
√
√
15
√
√
√
√
√
√
16
施工负责人签字：
8点01分
11点31分
11点36分
孙建河
孙建河
孙建河
三、施工材料三清点2018年4月1日
序号
材料名称
数量
使用
数量
1入网前清点
2下道后清点
3出网前清点
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
施工负责人签字：
8点02分
11点32分
11点37分
填写是否可以开通
现场最高职务人员签字：
朱泉
2018年4月1日11时40分
可以开通
孙建河
孙建河
孙建河
四、“一确认”：作业完毕，施工负责人对设备状态、工机具清理、人员撤离、防护撤除等进行检查，确认开通条件，并将照片传递到驻站联络员，驻站联络员确认后方可销记。
确认开通条件
设备状态
工机具清理
人员撤离
防护撤除
备注（施工材料）
设备状态良好
所有工机具撤出网外
所有人员撤出网外
防护已撤除
余料全部撤出网外