临床血管穿刺技术

穿刺方法
根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种 ► 中央径路：
体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充 分伸展，面部转向对侧 穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮 肤呈30°；针尖指向右侧乳头 评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位 置表浅，穿刺成功率高
► 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内 径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈 状态，故易于穿刺
操作
► 通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 ► 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分
为上路和下路，多采用下路
锁骨下路
体位
► 一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位 ► 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床
血管穿刺技术
主要内容
►股动、静脉穿刺技术 ►颈内静脉穿刺术 ►锁骨下静脉穿刺术 ►经外周血管置入中心静脉导管（PICC) ►桡动脉穿刺技术
股动、静脉穿刺技术
常用的血管介入入路
►股动脉、静脉均较粗大 ►由此插管易到达全身各部位的血管 ►抢救危重病人，可经此入路大量输液、输血
相关解剖
► 髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置
► 肺与胸膜损伤 （气胸、血胸等） ► 动脉及静脉损伤 ► 胸导管、纵隔损伤 ► 空气栓塞 ► 导管栓子 ► 导管位置异常 ► 心脏并发症
锁骨下静脉穿刺
锁骨下静脉局部解剖
锁骨下静脉是腋静 脉的延续，呈轻度 向上的弓形，长３ －４cm，直径1－ 2cm，由第1肋外缘 行至胸锁关节的后 方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂 静脉→上腔静脉 （近胸骨角右侧）
►禁忌证
▪ 局部破损、感染；有出血倾向
颈内静脉解剖
与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧－外侧－外前 侧 与胸锁乳突肌的关系：胸骨头内侧－2个头的后方 －颈动脉三角内 附近组织：末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走 神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静脉
选择右侧的理由
1、右侧胸膜顶较左侧低 2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行 3、较左侧粗（约13mm） 4、无胸导管损伤风险
► 如动脉搏动不明显，可据此为定位依据
► 股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm
股动脉与骨性标志的投影关系
► 透视下显示股 动脉投影于股 骨头内1/3
► 本图右髂外动 脉明显迂曲
穿刺方法
► 进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟 皮肤皱折下1-2cm
► 静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm ► 股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动最
穿刺方法
► 前路 体位：同中路法 穿刺点、方向和角度： 胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触 及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约0.5cm处 进针，与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头 评价：易误入颈总动脉
穿刺方法
► 后路 体位：同中路，头部尽量转向对侧 穿刺点、方向和角度： 胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突肌 后外缘中、下1/3交点或锁骨上缘3～5cm处）作为进 针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。
► 股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉
► 在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动 脉、股静脉及股管
► 该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖， 易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点
相关解剖
► 由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方 有股深动脉分支
► 透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节 间隙
穿刺成功后的做法
► 可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢 滴出，此时可送入导丝数厘米
► 有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动 脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针 并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送 入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情 况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹 壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成 功进入髂外动脉
The Skill of Internal Jugular Vein Puncture
适应证和禁忌证
► 适应证
▪ 1、危重病人定期监测中心静脉压 ▪ 2、长期静脉输液或输入侵蚀性药物 ▪ 3、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术 ▪ 4、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿 ▪ 5、经静脉放置心脏起搏器或标测导管
尾抬高
穿刺点
► 在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧 1cm处）为穿刺点
► 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁 骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm
► 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将 增加刺入锁骨下动脉的机会
穿刺方向
► 穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦 与胸廓的厚度，多数15°，肥胖或胸廓较厚时， 可30°左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅， 与额状面成角10°即可
► 在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺
意外情况
► 由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血 压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺 股动脉
► 首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺 此点
► 透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功
► 有条件可采用B超引导下穿刺
颈内静脉穿刺技巧
几点体会
► 细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤其 对于肥胖、短颈、解剖标源自文库不清或凝血功能障碍的 患者，更有必要
► 严格按规范操作：见血后确认在静脉内 ► 误伤动脉：形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改变，
穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路 ► 刀片破皮：谨防误伤血管
穿刺步骤
插管并发症
强处，右手持针对准该点斜行平没刺入 ► 老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼
紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。 股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm试行，应间歇性 退针以待静脉血流出
Seldinger技术 穿刺示意图
技巧
①了解腹股沟区的解剖关系 ②在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 ③在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 ④在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉