疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份

讨论记录本格式及说明

1 、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10 天未能确诊的患者；

（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。

2 、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。

3 、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

4 、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5 、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6 、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。

6 、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

7 、此记录至少保存3 年

疑难病例讨论流程

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确4诊、病断

例，讨制论定全最部佳内诊容疗记方录在案病，例讨论

录本中，

提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断病例率讨、论治汇愈总率意和见抢记救录成在病功例率医疗文 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

、疑难危重病例讨论范畴：入院 5-7 天不能确诊病例；住院期

间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、 院内感染经积极抢救仍未 脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差 的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 涉及重大疑难手术或 需再次手术治疗病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨 论的病例

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室 联合举行。 科室疑难危重病例讨论由科室定期举行， 由科主任或副主 任以上专业技术任职资格的医师主持， 有关医护人员尽可能参加。 几 个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意， 由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。 负责主治的 治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。 必要时提前将有关病 例资料整理形成书

入院 7－10 天未能确诊的患者， 讨论签到

讨论病 例

病例讨论

负责人

病例主管医生负责整理有关病 例1 材、病料，例（讨病论例负摘责要人）为尽病可例能讨作论 的责任 或授权人。

2 、病例讨论负责人负责协调病

会例议讨签论到表 时间、人员、场所、设施设备等 实施讨论

病例讨 论

1、病例讨论负责人 （主持人） 主持讨

论。

2、病例主管医生负责报告讨论病例资 料。

疑难危

签度

主字管医生负责病例讨论的记 。 病例选择 病例准备

讨论准备

面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》

中讨论内容要与病历记录相符

XX医院

疑难病例讨论记录

主持人小结：

记录人签字：主持人签字：

记录时间：年月日