最新接诊记录模板
接诊记录表
接诊记录表
姓名：王秀萍性别：女年龄：52岁编号□□口- □□□□□就诊者的主观资料：
主诉暂无明显症状，既往高血压病史，无过敏史
就诊者的客观资料：
BP:144/95mmhg T: R:18 次/分P : 85 次/ 分
查体：神清语利，皮肤粘膜正常，巩膜无充血，咽部轻度充血，鼻粘膜充血水肿，有分泌物，浅表淋巴结触及无异常。
心律齐无杂音，双肺呼吸音清晰，无罗音。
腹平坦软，无压痛。
双下肢无水肿。
神经系统查体无异常。
心理行为正常。
评估：
咼血压
处置计划：
1.坚持适当适度锻炼，勿劳累。
2.保持心情舒畅，勿生气。
3.低盐、低脂饮食（控盐目标：6克/日/人；油脂：25克/日/人）。
4.给予口服药物治疗：硝苯地平缓释片，一次20毫克，一日2次，口服
5.及时复诊
医生签字:
接诊日期：2017 年09月14日
填表说明
1 •本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2•就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3•就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4•评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5•处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
家庭医生接诊病历模板
家庭医生接诊记录模板（SOAP）
主观资料（S）：（主要由居民陈述提供）
1、主诉：如王某，发现高血压X年；或者来诊原因。
2、现病史：可以多种主要慢病疾病可同时出现，为清晰描述，可写成问题一：高血压----，问题二：糖尿病----
3、既往史：
4、家族史：
5、健康行为（重点询问）：如运动方式（运动量）、饮食（如盐、糖、热量摄入情况）、心理问题（如有什么压力）、家庭资源（环境、经济来源）等；
客观资料（O）：
1、体格检查：
2、实验室检查：
3、心理行为测量（老年人）：
评估（A）：
1、重点评价患者目前存在健康问题如：
A、生理疾病：疾病诊断如高血压、糖尿病等
B、心理问题：主要通过心理测试表评估
C、社会问题：工作、经济等
D、生活方式：饮食、运动等
处理计划（P）：
计划要考虑多方面因素，不仅限于药物治疗，还要写明健康教育的计划和内容，药物可能发生的副作用，生活方式指导等
家庭医生接诊记录模板（SOAP）姓名：性别：年龄：
联系方式：详细地址：
主观资料（S）：
客观资料（P）：
评估（A）：
处理计划（P）：
家庭医生：
日期：。
卫生室简单接诊记录
《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天我来给你们讲讲卫生室的简单接诊记录。
有一天，小明同学捂着肚子来到了卫生室。
他的脸皱成了一团，看起来可难受啦。
医生阿姨赶紧让他坐下，问他：“怎么啦，小朋友？”小明说：“我的肚子好痛好痛。
”医生阿姨摸了摸他的肚子，然后给他量了体温。
原来呀，小明是因为吃了太多的冰淇淋，肚子着凉啦。
医生阿姨给他倒了一杯热水，让他慢慢喝，还给他吃了一点药。
过了一会儿，小明觉得肚子没那么疼了，开开心心地回教室去啦。
还有一次，小花同学不小心摔了一跤，膝盖破了皮，流了好多血。
她哭着来到卫生室，医生叔叔先帮她把伤口周围擦干净，然后涂上了药水，再用纱布轻轻地包起来。
小花同学看着包扎好的膝盖，虽然还有点疼，但是不再害怕啦。
又有一天，小刚同学觉得头晕晕的，没有精神。
医生阿姨给他量了血压，发现他有点低血压。
原来是小刚同学最近没有好好吃饭，营养不够。
医生阿姨告诉他要多吃蔬菜和水果，还要好好休息。
小朋友们，卫生室就是这样帮助我们保持健康的哦！《卫生室简单接诊记录》小朋友们，你们知道卫生室里都发生过什么事情吗？今天我来给大家说一说。
有一次，小亮在操场上跑步的时候，不小心扭到了脚。
他一瘸一拐地走进了卫生室，眼里还含着泪花呢。
医生姐姐看到了，连忙让他坐在椅子上，轻轻地抬起他的脚查看。
“哎呀，有点肿啦。
”医生姐姐说。
然后，她拿出了冰袋给他敷在脚上，还给他绑上了绷带。
小亮感觉脚没那么疼了，对医生姐姐说了谢谢。
还有一回，小美同学手上长了好多小红点点，痒痒的。
她来到卫生室，着急地问医生：“这是怎么回事呀？”医生仔细看了看，告诉她可能是过敏了。
医生给她开了一些药，还叮嘱她不要乱抓。
没过几天，小美的手就好啦。
再有一次，小强同学发烧了，脸蛋红红的。
他来到卫生室，躺在小床上。
医生给他量了体温，“38 度5，有点高哦。
”医生说。
然后给他打了一针退烧针，让他多喝水多休息。
第二天，小强就退烧啦。
小朋友们，卫生室是不是很神奇呀？《卫生室简单接诊记录》小朋友们，今天咱们来讲讲卫生室里的故事。
接诊记录表
接诊记录表接诊记录表姓名：性别：年龄：联系电话：入院途径：1门诊 2住院 3转诊入院时间：年月日时入院科别：付费途径：1医保 2自费 3新农合门急诊诊断：处置记录：辅助检查记录：医生签字：接诊日期：年月日确定诊断：医生签字：出院时间：会诊记录表姓名：会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
最新入院时医患沟通记录单(1)资料
来院治疗医患沟通记录单(接诊)
姓名：病室：
1、初步诊断：
2、病情状况：
3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：
4、进一步治疗及检查方案：
5、治疗风险、药物副作用：
6、需要患者及其家属配合的事宜
7、患者需要了解的其它情况：
8、有无意想不到的事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解
释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日
治疗期间医患沟通记录单(治疗3日内)
姓名病室：
1、目前诊断：
2、主要治疗手段：
3、重要检查及结果：
4、可能出现的风险及并发症：
5、药物使用及其不良反应：
6、可能意想不到的其它事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，
患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日
治疗结束离开医院医患沟通记录单(返回当地)
姓名病室：
1、最后诊断：
2、目前病情及简要治疗经过：
3、重要的复查检查及结果：
4、返回当地继续治疗注意事项：
5、病情的疗效分析及预后告知：
6、可能意想不到的其它事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，
患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：
参加沟通的医师签字：
年月日。
接诊记录模板
模板1：反流性食管炎1.主观资料：浅表性胃炎反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1.吗丁啉片胃达喜片泮托拉唑肠溶片清淡饮食22片片1粒口服嚼服口服1日2次1日3次1日3次2.模板2：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁模板3：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T36.6℃，咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服1片/3次肠炎宁胶囊口服1粒/3次蒙脱石散口服1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
模板5：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
2.客观资料：PE：心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊胃达喜咀嚼片枸橼酸莫沙比利片清淡饮食。
口服嚼服口服1粒/3次2片/3次1片/3次2.处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg左氧氟沙星针200ml清淡饮食静滴×3天静滴×3天0.2%2.模板6：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg左氧氟沙星针200ml清淡饮食。
接诊记录表
接诊记录表（最新版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的内容和结构3.如何填写接诊记录表4.接诊记录表的意义和应用正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗工作中常用的一种记录表格，主要用于记录患者的就诊信息、病情状况以及医生的初步诊断等内容。
接诊记录表在医疗服务中起着至关重要的作用，它不仅可以为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案，而且还可以为医疗质量和病案管理提供重要的依据。
二、接诊记录表的内容和结构接诊记录表的内容主要包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。
2.主诉和现病史：主要记录患者就诊的主要原因和患病以来的症状、病程等。
3.既往史和家族史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及家族成员中的遗传疾病等。
4.体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的检查结果。
5.初步诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等，医生作出的初步诊断。
6.处理意见：医生根据患者的病情和初步诊断，提出的治疗建议和措施。
三、如何填写接诊记录表在填写接诊记录表时，应按照表格的结构和内容，逐一填写。
具体要求如下：1.患者基本信息应准确、完整，尤其是姓名、性别、年龄等基本信息。
2.主诉和现病史要简明扼要，突出重点，详细记录患者的症状、病程等。
3.既往史和家族史要尽量详细，特别是对诊断和治疗有重要意义的信息。
4.体格检查要认真仔细，记录各项生命体征和检查结果，如有异常应注明。
5.初步诊断应明确、具体，尽量做到准确。
6.处理意见要切实可行，针对性强，既要考虑患者的病情，又要兼顾患者的意愿和经济条件等。
四、接诊记录表的意义和应用接诊记录表是医疗服务中的重要文档，具有以下意义和应用：1.为医生提供详细的患者信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗方案。
2.为医疗质量和病案管理提供重要的依据，有助于提高医疗服务的质量和水平。
接诊记录模板
接诊记录模板患者反复出现上腹部隐痛已有10天，伴有恶心、呕吐、纳差等症状，食后疼痛加重，夜间疼痛明显，自行服用药物缓解不明显，遂前来就诊。
2.客观资料：PE：BP 130/80mmHg，上腹部轻度压痛，未触及包块，肠鸣音正常。
胃镜检查：十二指肠溃疡。
3.评估：十二指肠溃疡。
4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服1粒/2次2.胃复安片口服2片/3次3.XXX口服1片/3次4.禁食辛辣、刺激性食物。
患者于1天前出现发热和头痛，无咳嗽、咽喉痛等症状。
感觉全身乏力，遂前来就诊。
2.客观资料：查体：T 38.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.对症治疗，建议多休息。
2.口服退烧药物，如布洛芬或对乙酰氨基酚等。
3.多喝水，注意保暖。
下腹部叩痛明显，双肾区无叩痛，尿常规：蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶均阳性，尿培养结果待查。
3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗头孢呋辛钠注射液2.0g静滴利巴韦林注射液0.5g静滴2.多饮水，注意个人卫生。
右鼻孔出血30分钟患者右鼻孔出血30分钟，无明显诱因，出血量不大，但反复渗出。
2.客观资料：PE：T36.5℃，BP120/80mmhg，神清，右鼻孔渗血，无其他异常。
辅检：无3.评估：鼻出血4.处置计划：1.压迫止血法双手捏住鼻翼，向上提拉，让患者坐直，头部稍向前，保持5-10分钟，如仍无效，可加用药物止血。
2.药物止血0.9%氯化钠注射液250ml+酚妥拉明针2ml静滴×3天3.避免剧烈运动，保持鼻腔湿润。
患者自述头晕、眩晕已有2天，特别是头转动时更加明显。
2.客观资料：PE：听力、视力正常，头颈无异常，但头转动时出现眩晕感。
3.评估：位置性眩晕4.处置计划：1.安静休息；2.头位训练治疗。
患者2天前在卧位或右侧卧位时出现短暂的眩晕，每次发作约持续40秒，并伴有恶心和呕吐，但听力没有下降。
接诊记录模板SOAP(高血压)
高血压
S：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。
O：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。
A：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。
2.生活方式及日常行为指导。
3.自我保健知识指导。
4、病人家属的相关知识教育。
P：诊断计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。
治疗计划：
1.口服降血压药物；
2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；
3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食运动。
病人教育：
1.有关高血压知识指导，高血压危险因素评价。
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者的主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ康复治疗
过程记录
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录(理疗)
接受康复治疗起-止时间
处置医生签名
护理登记签名
就诊者签名
接诊记录(理疗)
接诊记录表
个人档案号
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
接诊时间
接诊科室
接诊医生
就医状况：住院、门诊
就诊者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主观资料
主诉：（既往史主要症状及持续时间）
就诊者的客观资料
现病史：（目前症状从发病至本次就诊时的主要症状的发生、发展及其变化的全过程）
个人史：
婚姻史：
家族史：
健康评估
处置计划
康复
措施
适应症
1.拔罐
2.刮痧
3.推拿
内科病症：感冒、头痛、腹泻、腹胀、支气管炎、胃肠炎、便秘、
外科病症：骨关节疾病、坐骨神经痛、肩周炎、腰肌劳损、腰扭伤、背痛、落枕、颈椎病、三叉神经痛、四肢疼痛、
儿科病症：营养不良、食欲不振、小儿感冒发热、
保健：预防疾病、强身健体、减肥、美容
接受康复治疗
过程记录
接受康复治疗
接诊记录表电子版
接诊记录表姓名：王爱萍编号005-04290就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。
处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。
2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。
3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。
4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。
5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。
6、规律用药（氨氯地平5mg gd，卡托普利25mg tid，ASA 0.1 gd，辛伐他汀10mg gn）医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
接诊记录表姓名：施风兰编号005-04317就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。
就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。
接诊记录模板
接诊记录模板接诊记录模板模板1 ：反流性⾷管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半⽉。
患者于半⽉前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展⽆缓解，⽆嗳⽓，⾃服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：⼀般情况可，⼤⼩便正常。
辅助检查：（XXXX年胃镜：浅表性胃炎反流性⾷管炎 3.评估：浅表性胃炎反流性⾷管炎 4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊⼝服1粒/3次胃达喜咀嚼⽚嚼服2⽚/3次枸橼酸莫沙⽐利⽚⼝服1⽚/3次2. 清淡饮⾷。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针XXXX年，加重半⽉。
患者⾃XXXX年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮⾷不洁所致，伴反酸、嗳⽓、纳差，饭后可缓解，近期加重，进⾷后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 1XXXX年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,⼼肺听诊⽆异常。
剑突下压痛，腹平软，余⽆异常。
辅检：XXXX年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊⼝服1粒/3次胃达喜咀嚼⽚嚼服2⽚/3次胃U胶囊⼝服1⽚/3次2. 清淡饮⾷。
处置计划：1. 胃康灵胶囊⼝服1粒/3次元和正胃⽚⼝服2⽚/3次吗丁啉⽚⼝服1⽚/3次2. 清淡饮⾷。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮⾷。
模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈⽩⾊，夜间咳嗽明显。
⽆发热、⽆头痛、⽆盗汗。
⾃服“咳必清”效果⽋佳，今来诊。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充⾎，扁桃体⽆肿⼤。
⼼肺听诊⽆异常。
3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖250ml + 头孢哌酮钠 3.0g 静滴氨溴索注射液100ml 静滴2. 注意保暖。
接诊记录表填写模板
接诊记录表填写模板（原创实用版）目录1.接诊记录表的作用和重要性2.接诊记录表的填写要求3.接诊记录表的具体内容4.接诊记录表的填写示例正文一、接诊记录表的作用和重要性接诊记录表是医疗机构中必不可少的一份文件，用于记录患者的就诊信息。
它不仅方便医生对患者的病情进行全面了解，同时也为医生提供依据，以便对患者进行诊断和治疗。
接诊记录表还是医疗质量和病案管理的重要依据，对于评估医疗机构的服务水平、医疗质量以及病案管理有着重要的意义。
二、接诊记录表的填写要求接诊记录表的填写要求严格，需要按照规定的内容和格式进行填写。
具体要求如下：1.接诊记录表应由具有执业资格的医务人员填写。
2.接诊记录表应真实、准确、完整地记录患者的就诊信息。
3.接诊记录表的填写应清晰、工整，以便阅读和理解。
4.接诊记录表应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
三、接诊记录表的具体内容接诊记录表的具体内容包括以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住址等。
2.主诉：患者就诊的主要原因和症状。
3.现病史：患者目前的病情、病程、病情变化等。
4.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5.家族史：患者的直系亲属是否有类似的疾病。
6.体格检查：患者的生命体征、体格检查发现的异常等。
7.辅助检查：患者进行的相关检查及其结果。
8.诊断：根据患者的病情、检查结果等，做出的初步诊断。
9.处理措施：针对患者的病情，采取的治疗措施、药物等。
四、接诊记录表的填写示例以下是一份接诊记录表的填写示例：患者姓名：张三性别：男年龄：35 岁身份证号：123456789012345678住址：北京市海淀区主诉：头痛、发热现病史：患者三天前开始出现头痛、发热症状，体温最高达到 38.5℃，头痛呈持续性，未见明显缓解。
既往史：患者无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者父母健在，无类似疾病史。
体格检查：体温 38.2℃，脉搏 90 次/分，呼吸 24 次/分，血压125/80mmHg。
接诊记录模板
接诊记录模板患者基本信息。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________ 联系电话，__________ 住址，__________。
主诉。
患者主诉，_______________。
现病史。
患者自述，_______________。
既往史。
1. 既往病史，_______________。
2. 手术史，_______________。
3. 输血史，_______________。
4. 过敏史，_______________。
5. 遗传病史，_______________。
个人史。
1. 饮食习惯，_______________。
2. 睡眠情况，_______________。
3. 运动情况，_______________。
4. 吸烟情况，_______________。
5. 饮酒情况，_______________。
家族史。
1. 父母健康状况，_______________。
2. 兄弟姐妹健康状况，_______________。
3. 子女健康状况，_______________。
体格检查。
1. 一般情况，_______________。
2. 皮肤黏膜，_______________。
3. 淋巴结，_______________。
4. 头颅，_______________。
5. 眼睛，_______________。
6. 耳鼻喉，_______________。
7. 口腔，_______________。
8. 颈部，_______________。
9. 胸部，_______________。
10. 心脏，_______________。
11. 肺部，_______________。
12. 腹部，_______________。
13. 腰椎，_______________。
14. 四肢，_______________。
辅助检查。
1. 血常规，_______________。
门诊日志登记本模板
门诊日志登记本门诊信息
日期：____年__月__日
医生：__________
科室：__________
患者登记
患者1详细记录
姓名：xx
性别：x
年龄：xx
联系电话：xxx
诊断时间：上午10:00
主诉：持续性头痛，已持续3天
诊断结果：初步诊断为偏头痛
处置措施：建议休息，服用止痛药
下一步治疗建议：一周后复诊，如症状加重立即就医
患者2详细记录
姓名：xx
性别：x
年龄：x
联系电话：xxx
诊断时间：下午14:30
主诉：胃部不适，食欲不振
诊断结果：胃炎
处置措施：开胃药，调整饮食
下一步治疗建议：一个月后复诊，期间避免辛辣刺激食物
备注
今日门诊共接诊患者10人，其中新患者6人，复诊患者4人。
所有患者均已给予相应治疗建议。
医生签名：__________
日期：__________
注意事项：
所有信息需真实、准确填写。
患者信息和治疗记录需严格保密。
日志本应定期归档，以备查阅。
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模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料：一般情况可，大小便正常。
辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。
3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。
3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。
胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。
模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。
患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。
2.客观资料：PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。
太和胃镜：胃、十二指肠溃疡3.评估：胃、十二指肠溃疡4.处置计划：1.泮托拉唑肠溶片口服 1片/3次2.胃达喜片嚼服 2片/3次3.莫沙必利片口服 1片/3次模板5 ：十二指肠溃疡1.主观资料：上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。
2.客观资料：PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛，余无异常。
辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡3.评估：十二指肠溃疡4.处置计划：1.奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2.清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板6 ：慢性胃炎1.主观资料：上腹痛半月患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年。
2.客观资料：PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛，腹平软，余无异常。
辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂3.评估：慢性胃炎4.处置计划：1. 兰索拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次胃U胶囊口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 胃康灵胶囊口服 1粒/3次元和正胃片口服 2片/3次吗丁啉片口服 1片/3次2. 清淡饮食。
处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食。
模板7 : 急性呼吸道感染1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。
2.客观资料：查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常。
3.评估：急性呼吸道感染4.处置计划：1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴氨溴索注射液 100ml 静滴2. 注意保暖。
模板8 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：发热,乏力半天.患者因受凉后感发热，全身无力半天。
偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料：查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. 四季感冒片 4片口服一日三次抗病毒口服液 10ml 口服一日三次2. 建议多喝水。
1.主观资料：发热、头痛1天。
患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴2.建议多喝水。
处置计划：1.对症治疗清热散结片 4片/3次阿莫西林胶囊 2粒/3次感冒胶囊 1粒/3次2.注意休息，多饮水。
模板10 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、乏力半天患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.抗感染治疗四季感冒颗粒 1包/3次阿莫西林胶囊 2粒/3次感康 1片/3次2.注意休息，多饮水。
处置计划：1.抗感染治疗布洛伪麻缓释片 1片/3次罗红霉素胶囊 1粒/2次2.注意休息，多饮水。
1.主观资料：发热3天。
患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。
2.客观资料：PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1. Inj；5%Giucose 250mlInj: cefabid 4.0Inj: vivazole 0.5Sij:iv.drop.qd×2 40gtt/min2.注意保暖，多喝水。
模板12 ：急性上呼吸道感染1.主观资料：鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。
2.客观资料：PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。
3.评估：急性上呼吸道感染4.处置计划：1.感冒软胶囊 1盒2.炎可宁片 1盒模板13 ：泌尿系感染1.主观资料：尿急、尿频，伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。
2.客观资料：查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。
辅检：尿常规：wbc++ ，血常规：wbc 14.5/L3.评估：泌尿系感染4.处置计划：1.抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴×3天0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
三金片口服 4片/3次左氧氟沙星胶囊口服 2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
石淋通片口服 4片/3次诺氟沙星胶囊口服 2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
处置计划：1.抗感染治疗。
呋喃妥因片口服 2片/3次碳酸氢钠片口服 2片/3次2.多饮水，注意个人卫生。
模板14 ：脑萎缩1.主观资料：头痛，头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。
偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。
2.客观资料：查体：T 36.2℃，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。
辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩3.评估：脑萎缩4.处置计划：1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。
2. 坚持户外锻炼。
模板15 ：大脑供血不足1.主观资料：头痛，头晕3天患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。
2.客观资料：查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。
3.评估：大脑供血不足4.处置计划：1 .扩管、改善循环等对症治疗0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2. 注意休息，适当锻炼。
处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2.注意休息，适当锻炼。
处置计划：1.扩管，改善循环等对症治疗。
0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴×3天 2.意休息，适当锻炼。
模板16 ：阑尾炎1.主观资料：转移性右下腹隐痛3天患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。
辅检：无3.评估：阑尾炎4.处置计划：转上级医院进一步诊治。
模板17 ：胆囊炎1.主观资料：上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。
2.客观资料：PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。
腹平软，右上腹部轻压痛。
辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙；心电图：正常。
3.评估：胆囊炎4.处置计划：1. 抗炎对症治疗。
5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食，忌油腻。
模板18 ：支气管炎1.主观资料：咳嗽咳痰3天患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。
自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。