第四章 外科病人营养代谢支持的相关护理_【PPT课件】
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高血糖、高渗性非酮症昏迷；导管性脓毒症。
护理诊断及合作性问题
1、营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的 因素有关。
2、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢 紊乱、脓毒症等。
护理措施
（一）肠内营养支持病人的护理
1、营养液： 无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。
➢ 肠内营养的制剂（附）
• 大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制 剂）
• 其他——电解质、维生素、微量元素。
第二节 营养代谢支持病人的护理
护理评估 （一）健康史
了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢 性疾病；慢性消耗性疾病等。
（二）身体状况
1、身高与体重 理想体重（kg）=身高（cm）-105 占理想体重百分数=(实际wt/理想wt)×100% 低15%即提示有营养不良。
生物活性物质的合成。（1.0~1.5g/kg·d） 注意：
①必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；
②严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量 供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。
③肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。
• 脂肪——在疾病等应激状态下为主要能量供应物
质。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代谢状态下还可 以适当增加。
24～28小时测皮肤硬结直径>5mm为阳性,两种以上 抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应 低下。
3、氮平衡测定
氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量（g/d）－（24小 时尿素氮+3g）
说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。
营养不良时呈负氮平衡。
（五）营养治疗与反映
1、营养支持的适应症
②不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人， 可经管饲代替口服。
③凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍 者，可采用肠外营养。
支持途径选择的原则： 优选肠内营养 肠内外混合
可以防止肠黏膜萎缩、 减少肠源性感染、避免 肝脏负荷增大等。
全胃肠道外营养（TPN）
3、营养支持的主要并发症
（1）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻。 （2）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；
（2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时 不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相 食现象）。
（3）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但 未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进 行。
（4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增加）。
（三）外科病人营养的需求
机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、
①无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应 等；
②病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸 收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；
③处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要 者：大面积烧伤、严重感染等；
④明确的营养不良者；
⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高 危病人。
2、支持途径的选择
①消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口进 食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。
• 要素膳 • 特殊配方制剂
附：营养配方种类 ①匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化
成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 ②配方膳: 大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 ③要素饮食: 无需消化酶
2、取合适体位并妥善固定喂养管： 半卧位或自由体位、防返流和误吸。
3、营养液输入时保持温度恒定（38~40摄氏度） 4、输入方式：
（4）长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏； 蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重 要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器 官重量减轻、功能下降，甚至死亡。
（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点
创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰 岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。
（1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时 不同，糖大量生成，但不被利用）。
水和无机盐。
• 糖——占总供能量的大部分，供给充足可降低体
内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。 （100~150g/d） 注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min）， 应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高 血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。
• 蛋白质——提供氮源，保证体内蛋白质和其他
2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。 正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm
3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。 上臂肌肉周径(cm) = 上臂中点周径(cm) －肱三头肌皮褶厚度(cm)
×0.314 正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm
• 营养支持——指在饮食摄入不足或不能
进食时，通过肠内或肠外途径补充或完 全提供人体所需营养的一种技术。
• 临床意义：
肠内营养——防止肠黏膜萎缩、减少肠源 性感染、避免肝脏负荷增大等。
肠外营养——有效改善代谢状况、阻止疾 病发展、促进创伤愈合等。
第一节 概述
一、外科病人代谢状况
（一）饥饿状态下的代谢变化特点
小剂量、低浓度、低速度开始。 5、管道护理：
清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。 6、营养监测和并发症观察：
肠内营养支持潜在并发症
1.8~2.0 1.6~1.8
0.14~0.18 0.10~0.14
重
<21
<1.6 <0.10
2、免疫功能测定
①周围血总淋巴细胞计数——反映机体免疫状态
<1.5*109/L提示营养不良。
②延迟型皮肤过敏实验——反映人体细胞免疫功能
附： 链激酶
链道酶
白色念株菌
0.1ml 前臂皮内
结核菌素
植物血凝素
内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动 员。
（1）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减少， 胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增 多——促进体内糖原分解供能。
（2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速， 进入糖异生过程供能。初期严重，后期因脂肪 分解而减少。
（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改 变。
（三）心理-社会状况
治疗时间长，费用较高，需要评估病人及家属的认 知程度及接受能力。
（四）辅助检查
1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标
项目 半衰期
清蛋白 （g/L）
转铁蛋白 （g/L）
前清蛋白 （g/L）
ห้องสมุดไป่ตู้
20日 8日 2日
正常值
>35 2.0~2.5 0.18~0.45
轻
28~34
营养不良 中
21~27
护理诊断及合作性问题
1、营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的 因素有关。
2、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢 紊乱、脓毒症等。
护理措施
（一）肠内营养支持病人的护理
1、营养液： 无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。
➢ 肠内营养的制剂（附）
• 大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制 剂）
• 其他——电解质、维生素、微量元素。
第二节 营养代谢支持病人的护理
护理评估 （一）健康史
了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢 性疾病；慢性消耗性疾病等。
（二）身体状况
1、身高与体重 理想体重（kg）=身高（cm）-105 占理想体重百分数=(实际wt/理想wt)×100% 低15%即提示有营养不良。
生物活性物质的合成。（1.0~1.5g/kg·d） 注意：
①必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；
②严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量 供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。
③肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。
• 脂肪——在疾病等应激状态下为主要能量供应物
质。脂肪乳用量：1~2g/kg·d；高代谢状态下还可 以适当增加。
24～28小时测皮肤硬结直径>5mm为阳性,两种以上 抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应 低下。
3、氮平衡测定
氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量（g/d）－（24小 时尿素氮+3g）
说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。
营养不良时呈负氮平衡。
（五）营养治疗与反映
1、营养支持的适应症
②不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人， 可经管饲代替口服。
③凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍 者，可采用肠外营养。
支持途径选择的原则： 优选肠内营养 肠内外混合
可以防止肠黏膜萎缩、 减少肠源性感染、避免 肝脏负荷增大等。
全胃肠道外营养（TPN）
3、营养支持的主要并发症
（1）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻。 （2）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；
（2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时 不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相 食现象）。
（3）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但 未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进 行。
（4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增加）。
（三）外科病人营养的需求
机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、
①无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应 等；
②病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸 收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等；
③处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要 者：大面积烧伤、严重感染等；
④明确的营养不良者；
⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高 危病人。
2、支持途径的选择
①消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口进 食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。
• 要素膳 • 特殊配方制剂
附：营养配方种类 ①匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化
成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 ②配方膳: 大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 ③要素饮食: 无需消化酶
2、取合适体位并妥善固定喂养管： 半卧位或自由体位、防返流和误吸。
3、营养液输入时保持温度恒定（38~40摄氏度） 4、输入方式：
（4）长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏； 蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重 要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器 官重量减轻、功能下降，甚至死亡。
（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点
创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰 岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。
（1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时 不同，糖大量生成，但不被利用）。
水和无机盐。
• 糖——占总供能量的大部分，供给充足可降低体
内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。 （100~150g/d） 注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min）， 应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高 血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。
• 蛋白质——提供氮源，保证体内蛋白质和其他
2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。 正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm
3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。 上臂肌肉周径(cm) = 上臂中点周径(cm) －肱三头肌皮褶厚度(cm)
×0.314 正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm
• 营养支持——指在饮食摄入不足或不能
进食时，通过肠内或肠外途径补充或完 全提供人体所需营养的一种技术。
• 临床意义：
肠内营养——防止肠黏膜萎缩、减少肠源 性感染、避免肝脏负荷增大等。
肠外营养——有效改善代谢状况、阻止疾 病发展、促进创伤愈合等。
第一节 概述
一、外科病人代谢状况
（一）饥饿状态下的代谢变化特点
小剂量、低浓度、低速度开始。 5、管道护理：
清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。 6、营养监测和并发症观察：
肠内营养支持潜在并发症
1.8~2.0 1.6~1.8
0.14~0.18 0.10~0.14
重
<21
<1.6 <0.10
2、免疫功能测定
①周围血总淋巴细胞计数——反映机体免疫状态
<1.5*109/L提示营养不良。
②延迟型皮肤过敏实验——反映人体细胞免疫功能
附： 链激酶
链道酶
白色念株菌
0.1ml 前臂皮内
结核菌素
植物血凝素
内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动 员。
（1）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减少， 胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增 多——促进体内糖原分解供能。
（2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速， 进入糖异生过程供能。初期严重，后期因脂肪 分解而减少。
（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改 变。
（三）心理-社会状况
治疗时间长，费用较高，需要评估病人及家属的认 知程度及接受能力。
（四）辅助检查
1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标
项目 半衰期
清蛋白 （g/L）
转铁蛋白 （g/L）
前清蛋白 （g/L）
ห้องสมุดไป่ตู้
20日 8日 2日
正常值
>35 2.0~2.5 0.18~0.45
轻
28~34
营养不良 中
21~27