2017版2型糖尿病防治指南

2017年版
• 对伴高血压且UACR>300 mg/g 或 者 eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首选ACEI 或ARB类药物治疗（A）
• 对 伴 高 血 压 且 UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选 ACEI或者ARB类药物治疗（B）
• 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄 入 量 约 0.8g/kg ， 开 始 透 析 者 蛋 白摄入量适当增加（B）
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低， 推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值
危险等级
极高危 高危 中危
LDL-C
mmol/L
<1.8
<2.6
<3.4
非HDL-C
mmol/L
<2.6
<3.4
<4.1
2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗
2013年版
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
明确糖尿病合并血脂异常的危险分层
危险等级 极高危 高危
中危
定义 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史
无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年 合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危 险因素者
无ASCVD病史及相关危险因素，年龄<40岁或糖 尿病史小于10年
• 延缓碳水 化合物在 肠道的消 化吸收
• 减少体内 • GLP-1 的分解
抑制尿 液中葡 萄糖的 重吸收
SGLT2抑制剂
作用机制 降糖效力 低血糖风险 其他作用
不良反应
抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄 HbA1c下降0.5%~1.0% 单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺 脲类药物时，可增加低血糖发生风险 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C 和LDL-C 常见：生殖泌尿道感染 罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患 者），急性肾损伤，骨折
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%
横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
中国2型糖尿病流行病学
与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和 治疗控制率均有一定程度的提高
指南修改要点
糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
中国2型糖尿病流行病学
新诊断糖尿病患病率：
6.9%
男性：7.7% 女性：6.1%
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
既往已知糖尿病患病率：
4.0%
男性：3.9% 女性：4.1%
障碍）
<8.0 <8.5
空腹或餐 前血糖
(mmol/L)
睡前血糖 (mmol/L)
5.0~7.2 5.0~8.3
5.0~8.3 5.6~10.0
5.6~10.0 6.1~11.1
血压 (mmHg) <140/90
<140/90
<150/90
血脂
使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或
不能耐受
使用他汀类 药物，除非 有禁忌证或
＜2.5 (22.0mg/g) ＜3.5 (31.0mg/g) ＜20 μg/min(30.0mg/d)
≥150
2型糖尿病高血糖治疗路径
口服降糖药分类
双胍类
磺脲类 格列奈
类
TZDs
α -糖苷 酶抑制
剂
DPP-4 抑制剂
SGLT2 抑制剂
• 减少肝脏 葡萄糖的 输出
• 促进胰岛 素分泌
• 改善胰岛 素抵抗
• 目标<140/80mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压 <130mmHg
• >120/80mmHg启动生活方式干预 • ≥140/90mmHg考虑启动药物治疗 • ≥160mmHg必须启动药物治疗
• 首选ACEI或ARB，通常需要多种药 物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为 基础的联合治疗方案
• 补足水分，补充维生素、微量营养素 • 坚持运动
术后随访
• 终身随访
指南修改要点
糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，
适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合 使用 (B) 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以 使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作 为替代目标 (B) 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将 其LDL-C从基线值降低30%左右 (A)
糖尿病慢性并发症：视网膜病变
强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网
膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果 并不理想 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜 病变和黄斑水肿
指南修改要点
糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
25≤BMI<27.5 kg/m2 ，合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖，且 至少有高甘油三酯、低HDL-C 水平、高血压中的两项
代谢手术的管理
术前筛选及评估 • 内科医生进行筛选和术前评估
代谢手术治疗 术后管理
• 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 • 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科
医师
• 限制总热量，保证蛋白质的摄入， 每天至 少60 ～ 120 g
胰岛素常规治疗路径
2013年版
2017年版
胰岛素起始剂量
基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。
起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d) 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，
血压(mmHg)
TC(mmol/L)
HDL-C (mmol/L) 男 性
女性
TG(mmol/L)
LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病
合并冠心病
体重指数(BMI，kg/m2)
尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)
男性
女性
尿白蛋白排泄率
主动有氧运动(分钟/周)
目标值 4.4-7.0 ＜10.0 ＜7.0 ＜130/80 ＜4.5 ＞1.0 ＞1.3 ＜1.7 ＜2.6 ＜1.8 ＜24.0
eGFR重度下降 肾衰竭
60~89
45~59 30~45 15~29 ＜15或透析
糖尿病慢性并发症：CKD
2013年版
• 控制高血压: 降压药物首选ACEI 或ARB，血压控制不佳者可加用 其他降压药物
• 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期， 首选ACEI或ARB
• 低蛋白饮食: 肾功能正常者，每 日 蛋 白 摄 入 量 为 0.8g/kg ； eGFR下降者0.60.8g/kg
• 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度
CKD分期 1期（G1）
肾脏损害程度 肾脏损伤a伴eGFR正常
eGFR[ml·min1·(1.73 m2)-1]
≥90
2期（G2）
3a期（G3a） 3b期（G3b）
4期（G4） 5期（G5）
肾脏损伤a伴eGFR轻度下降
eGFR轻中度下降 eGFR中重度下降
2017年版
2017版指南重要变更
1. 纳入最新的中国人群研究证据 2. 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示
和证据级别 3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并
由心血管专科医师撰写相应章节 4. 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛
素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和 注射类药物，方便基层医生
不能耐受
评估使用他 汀类药物的 获益（二级 预防为主）
糖尿病与OSAHS诊断
在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠 呼吸暂停低通气指数（AHI）≥ 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生 时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度（SaO2）
2017年版
• 目标<130/80 mmHg (A) 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者， 可采取相对宽松的降压目标值 (A)
• >120/80mmHg启动生活方式干预 (B)
• ≥140/90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。≥160/100 mmHg或者 高 于 目 标 值 20/10mmHg 应 立 即 启 动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A)
根据血糖的水平每次调整1~4 U，直至空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案
胰岛素短期强化治疗路径
2013年版
2017年版
2型糖尿病的代谢手术适应证
2013年版
源自文库
2017年版
可选适应证 BMI≥32 kg/m2，有或无合并
症的2型糖尿病
BMI≥32.5 kg/m2，有或无合并 症的2型糖尿病
妊娠期糖尿病
(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)
妊娠期显性糖尿病
(Overt Diabetes Mellitus, ODM)
也称妊娠期间的糖尿病
(Diabetes in Pregnancy, DIP)
糖尿病合并妊娠
(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)
• 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利 尿剂、选择性β受体阻滞剂 (A)
2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗
• 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心 血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司 匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐
中等长度 复杂/中等程度的健康 预期寿命， （多种并存慢性疾病， 高治疗负 或2项以上日常活动能 担，低血 力受损，或轻到中度的 糖风险较
认知功能障碍） 高，跌倒 风险高
非常复杂/健康状况较 差（需要长期护理，慢 有限预期 性疾病终末期，或2项 寿命，治 以上日常活动能力受损， 疗获益不 或轻到中度的认知功能 确定
• 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施， 高危风险者的年龄范围由2013年版本的>50岁的男性 或>60岁的女性修改为≥50岁的男性和女性
糖尿病慢性并发症：CKD
• 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期
• 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR≥30 mg/g)，或病理、尿 液、血液或影像学检查异常
2017版指南重要变更
5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确 6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用
HbA1c诊断标准 7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南 8. 重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章
指南修改要点
糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
BMI 28～32 kg/m2且有2型糖
慎选适应证
尿病，尤其存在其他心血管风 险因素时，慎选
27.5≤BMI<32.5 kg/m2且有2型 糖尿病，尤其存在其他心血管 风险因素时，慎选
暂不推荐
BMI 25.0～28 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至少有高甘油三酯、低 HDL-C、高血压中的两项
糖尿病的特殊情况——妊娠
1.妊娠任何时间75g葡萄糖OGTT 2.妊娠早期空腹血糖标准不能诊断， 需随访
老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议
2017年新增加了以下内容：
患者临床特点/ 健康状况
评估
合理的 HbA1c(%)
目标
健康（合并较少慢性疾 较长的预 病，完整的认知和功能） 期寿命
<7.5
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
指南修改要点
糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药
2型糖尿病综合控制目标
2013年版
2017年版
检测指标
血糖*(mmol/L)
空腹
非空腹
HbA1c(%)
糖尿病的特殊情况——妊娠
2013年版 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠
2017年版 妊娠合并高血糖状态
妊娠期糖尿病
(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)
妊娠期间的糖尿病
(Diabetes in Pregnancy, DIP)
糖尿病合并妊娠
(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)