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第一节颅内压监测

颅内压(intracranial pressure.ICP)是指颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)对颅腔壁的压力。颅内压增高是指颅内压持续超过15mmHg(20cmH2O或2.00kPa)。多种重症神经系统疾病,如颅脑创伤、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑

肿瘤等,多伴有不同程度的颅内压增高。颅内压增高可使患者出现意识障碍,严重

者出现脑疝,并可在短时间内危及生命。颅内压监测对判断病情、指导降颅压治疗

方面有着重要的临床意义。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),为避免

灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS) ,重型颅脑外伤治疗指南建议脑灌注压

不宜超过70 mm Hg,并避免低于50mm Hg,对脑血流、脑氧及脑代谢的辅助监测也

有利于脑灌注压的管理。

【适应证】

颅内压监测指征:

(1)颅脑损伤:①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、

脑疝或基底池受压);

②评分 3 ~8分但CT无明显异常者,如果患者年龄> 40岁,收缩压< 90 mm Hg(l mm

Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时,根据具体情况也可以考虑进行

颅内压监测;

③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估,

如患者有颅内压增高之可能,必要时也行颅内压监测。

(2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑

室外引流者,根据患者具体情况决定实施颅内压监测。

(3)脑肿瘤患者的围手术期可根据患者术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行

颅内压监测。

(4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固性高颅压者,可以进行频

内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压。

【操作方法及程序】

1.有创颅内压监测

(1)操作方法:根据传感器放置位置的不同,可将颅内压监测分为脑室内、脑实质内、

硬膜下和硬膜外测压(图1)。按其准确性和可行性依次排序为:脑室内导管>脑实质内光纤传感器>硬膜下传感器>硬膜外传感器。

图1

①室内压力监测:是目前测量颅内压的金标准。它能准确地测定颅内压与波形,便于

调零与校准,可行脑脊液引流,便于取脑脊液化验与脑内注射药物,安装技术较简

单。无菌条件下,选右侧脑室前角穿刺,于发际后2cm(或眉弓上9cm),中线旁 2. 5cm

处颅骨钻孔,穿刺方向垂直于两外耳道连线,深度一般为4~7cm。置入内径1~1.

5mm带探头的颅内压监测导管,将导臂置入侧脑室前角,将导管的颅外端与传感

器、换能器及监测仪相连接。将传感器固定,并保持在室间孔水平(图2)。如选用

光导纤维传感器须预先调零,持续监测不会发生零点漂移。如选用液压传感器,则

监测过程中成定时调整零点。

图2

优点:颅内压测定准确。方法简单易行;可通过导管间断放出脑脊液,以降低颅内压或留取脑脊液化验,适用于有脑室梗阻和需要引流脑脊液的患者。

缺点:易引起颅内感染、颅内出血、脑脊液漏、脑组织损伤等并发症;脑室移位或受压、塌陷变小置管困难。

②脑实质测压:是目前国外使用较多的一种颅内压监测方法(图3)。操作方便,技术要

求不高。在额区颅骨钻孔,将光纤探头插入脑实质(非优势半球额叶)内2~3cm即可。

图3

优点;测压准确,不易发生零点漂移,创伤小、操作简便;容易固定;颅内感染发生率

低。

缺点:创伤稍大;拔出后不能重新放回原处;价格较昂贵。

③硬脑膜下(或蛛网膜下隙)压力监测(亦称脑表面液压监测):用于开颅术中,将微

型传感器置于蛛网膜表面或蛛网膜下隙,可对术中和术后患者进行颅内压监测(图4)。因为没有硬脑膜的张力和减幅作用,测量结果比硬膜外法更可靠。

图4

优点:颅内压测定准确,误差小。

缺点。传感器置人过程复杂;置入时间受限,一般不超过l周;易引起颅内感染、脑脊

液漏、脑组织损伤、颅内出血等并发症。

④硬脑膜外压力监测:于颅骨钻孔或开颅术中,将光纤传感器或电子传感器置于硬脑膜

与颅骨之问,紧贴硬脑膜(图5),硬脑膜外压力比脑室内压力高2~3mmHg(0.27~0. 40kPa)。

图5

优点:保持硬脑膜的完整性,减少颅内感染、出血等并发症;监测时间长;不必担心导

管堵塞;患者活动不影响测压,监测期间易于管理。

缺点:由于硬脑膜的影响有时不够敏感,影响监测的准确性l光纤传感器价格昂贵。

颅内压分级(表3-1):

(2)颅内压监测波形分析:监测颅内压的同时可记录到相应的波形,有A、B、C 3种类型。根据波形的变化可以了解颅内压增高的程度。

①A波(高原波):为颅内压增高特有的病理波型,即颅内压突然升至50~l00mmHg (6. 67~13. 3kPa),持续5~20min。后骤然下降至原水平或更低,可间隔数分钟至数小时不等

反复出现,也可间隔相同时间反复出现,提示颅腔的代偿功能濒于衰竭。此种波型除见于脑

水肿外,还可见于脑血管麻痹、颅内静脉回流障碍。反复的A型波发作提示脑干压迫和扭

曲严重,脑血液循环障碍,部分脑组织出现“不再灌流”现象,脑功能发生不可逆的损害。

②B波:为振荡波中较多见的一种,呈较恒定的节律性振荡,没有其他波夹杂其间,颅

内压可高达20~30mmHg,振幅>5mmHg,每分钟0.5~2次,颅内压上升呈较缓的坡度,

而下降则较陡峭,顶端多呈明显尖峰,亦多发生于晚间与睡眠时。“斜坡”波(ramp wave)为B波的变异,可见于脑积水的病人。

B波的发生常与周期性的呼吸变化而改变的PaCO2有关。因此B波的发生也是与脑血容量的增减有关。上升支开始时呼吸较慢,而后逐渐加快,下降支呼吸也是较快的,当呼吸

节律快到足以使PaCO2下降时,则脑血管收缩,颅内压迅速下降。

③C波:正常或接近正常压力波型,压力曲线较平坦,存在与呼吸、心跳相一致的小的

起伏。呼吸运动时胸腔内压力影响上胶静脉回流,导致静脉压力变化,脑血容量发生变化,

颅内压亦随之波动,波幅为5~l0mmHg。由于心脏的每一次搏出引起动脉扩张,因而颅内

压亦随心跳波动,波幅为2~4mmHg。

2.无创压内压监测颅内压监测方法最初多为有创的,但技术条件要求高、价格较昂

贵,且并发症多;近年来无创性颅内压监测有了很大发展并成为新的热点。

(l)经颅多普勒(Transcranial Doppler.TCD):TCD搏动指数(pulsatility index,PI)与ICP 水平密切相关,临床上可用TCD观察脑血流动力学变化,从而间接监测ICP,因此,可以利用TCD进行连续监测ICP,并可评价药物对ICP的治疗作用。

优点:技术操作方便、无创、快速、可重复,能床旁监测;能反应脑血流动态变化;可

观察ICP增高时脑血管自动调节功能的变化,提示临床积极治疗的时机。

缺点:TCD测量的是流速而非流率指标,脑血管活性受多种因素(PaCO2、PaO2、pH、血压,脑血管的自身调节)影响时。ICP和脑血流速度的关系会发生变化,用TCD准确算出ICP有一定困难;TCD表现血流速度增加时,须鉴别是脑血管痉挛还是脑功能损伤后脑过

度灌注。

(2)视网膜静脉压:在正常情况下,由于视网膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦,视

网膜中央静脉压≥ICP。ICP影响视网度静脉压的部位为视神经基底鞘部。ICP增高将导致视盘水肿和视网膜静脉搏动消失,视网膜动脉压测定为瞬间测定ICP提供了方便、实用的检测方法,可以容易地重复测定,并且使用范围广,但不适合长期监测。

(3)诱发电位

①体感诱发电位(Somatosensory evoked potential.SEP):SEP按其各成分的峰潜伏期

长短,分为短潜伏期SEP、中潜伏期SEP和长潜伏期SEP。中潜伏期SEP和长潜伏期SEP 较易受意识状态的影响,而短潜伏期SEP不易受意识的影响,并且各成分的神经发生源相

对明确,因此较广泛地用于临床监测。

②脑干听觉诱发电位( brainstem auditory evoked potential,BAEP):颅内压增高会导致脑干功能受损,BEAP表现为按波V一Ⅳ一Ⅲ一Ⅱ一I顺序,随着颅内压的增高,各波潜伏期

逐渐延长,波幅降低,甚至消失。BAEP这几个波在听觉传导通路中有其特定的发生源。V 波为(中脑)下丘;Ⅳ波为(脑桥上部)外侧丘系及其核团;Ⅲ波为(脑桥下部)上橄榄核;Ⅱ波为(延髓脑桥交界)与耳蜗核紧密相连的听神经和耳蜗核;I波为与耳蜗紧密相连的

听神经。

③视觉诱发电位(Visual evoked potential,VEP):闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential.f-VEP)与ICP相关.ICP增高时,P1、N2和P2潜伏期延长。在急性脑功能损伤时,VEP变化可能早于临床测得的ICP增高,预示颅内容量增加。

对诱发电位监测ICP的评价:

优点:用于危重患者脑功能的监测,同时帮助推测ICP和判断预后。

局限性:EP是反映脑功能的电生理指标,易受其他生理因素(PaCO2、PaO2、pH、低血压等)、代谢因素(肝性脑病)的影响。EP易受神经传导通路病变的影响,如周围神经病

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