病理性神经痛

异常性疼痛与痛觉过敏（柳叶刀综述）

2014-09-23 09:18 来源：丁香园作者：辛夷籽

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Lancet Neurol 9月刊，发表了一篇最新综述，详细介绍了神经病理性疼痛中的异常性疼痛

与痛觉过敏，具体内容如下：

神经病理性疼痛，是由躯体感觉神经系统的损伤及疾病引起的一系列疼痛的总称。具体包括外周神经系统病变（带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、截肢术后幻肢痛等）以及中枢神经系统疾病引起的疼痛（卒中、脊髓损伤、多发性硬化症等）。

异常性疼痛(对正常情况下的无痛刺激感到疼痛，又称为痛觉超敏)与痛觉过敏(对疼痛剌激反应增高)是神经病理性疼痛患者的两项突出症状。两者均可见于不同外周神经病变以及中枢

疼痛性疾病，影响15%-50%的神经病理性疼痛患者。异常性疼痛与痛觉过敏依据不同刺激诱发的感觉形式而分类（触、压、针刺、冷、热）。

疼痛的强度与缓解程度，是临床疼痛研究中重要的预后检测手段。然而，这两种方法无法全面涵盖复杂的疼痛。目前疼痛治疗成果并不令人满意。神经病理性疼痛的详细评估，有助于鉴定对特定疼痛治疗起反应的患者亚群。

而异常性疼痛与痛觉过敏可能是充分解读疼痛的关键点，有助于改善神经病理性疼痛的划分，提供神经病理性疼痛潜在病理生理机制的相关线索，并且成为疼痛研究中的新型终点事件。

因此，本文详细介绍了神经病理性疼痛中的异常性疼痛与痛觉过敏，具体包括两者临床症状、潜在机制、以及作为新兴预后检测手段的价值。

异常性疼痛与痛觉过敏的流行病学研究：

异常性疼痛（Allodynia）是一个希腊词语，allo代表其他（other）而odynia代表疼痛（pain）。2014年杂志Pain上的一篇系统性综述显示，在一项问卷调查研究中，根据疼痛患者的描述，神经病理性疼痛的发病率为7%-18%；然而，基于诊断代码的研究显示，神经病理性疼痛的发病率较低，仅为1%-2%。

疼痛流行病学研究中的主要难点是症状的主观性质，因而无法使用合适的验证手段。神经病理性疼痛中异常性疼痛的发病率难以评估。在超过1600名神经病理性疼痛患者的问卷调查研究中，18%的患者显示有轻触性疼痛，14%的患者有冷、热偶发性疼痛，47%的带状疱疹后遗神经痛患者有触觉-诱发性异常性疼痛。

对1236名不同神经病理性疼痛症状患者进行感觉定量检测的结果显示，毛刷-诱发性异常

性疼痛占20%，12%的患者有痛苦的多发性神经病，49%的患者有带状疱疹后遗神经痛。

在另一项纳入482名不同原因的神经病理性疼痛患者的研究中，毛刷-诱发异常性疼痛占55%，冷-诱发性疼痛占31%、压力-诱发性疼痛占52%。52%的痛性糖尿病性神经病变的患者以及92%的带状疱疹后遗神经痛的患者有毛刷、压力或冷刺激性疼痛。

异常性疼痛与痛觉过敏的临床评估及症状

临床评估异常性疼痛以及痛觉过敏的手段包括：触发点的检测、异常感觉区域的映射、超敏强度的确定。简单床旁检测方法包括：棉签反应、手指压力、针刺、冷热刺激等。更详细但是耗费时间的检测方法包括激光刺激与定量感觉检测（具体见表一）。

表一：异常性疼痛与痛觉过敏的评估

痛觉过敏区域以及感觉丧失位点的矛盾将给临床造成困难。因为在痛觉过敏区可能包含有感觉丧失位点，这种情况下，感觉异常区域的映射是获得额外信息的方法。映射图上不同疼痛类型的分布，代表疼痛评估的重要起始步骤（如图一）。

同时能够定量区域大小，并且可以在干预手段实施前后检测诱发强度以及特性。这些程序很有用处，例如可以记录药物的疗效。目前已经推出了自动描绘系统，具有更准确的检测价值。

图一：痛觉过敏与异常性疼痛的映射图

图为黑色素瘤腋窝淋巴结完全切除术后肋间神经病变患者的痛觉过敏与异常性疼痛区域。（A、B）黑线：自发性疼痛；绿线：触觉（实线）、针刺（虚线）的感觉降低；蓝线：动态机械性痛觉超敏；红线：针刺性痛觉过敏；（B）黑色虚线：定量感觉测试

神经病理性疼痛的潜在机制可能涉及传入传输系统的损伤。根据受牵连传入神经的不同类型，可以产生相应的感觉功能障碍。细胞结构、功能、生化成分、连接等发生不适性改变，可以引起最终的神经损伤。这些神经可塑性变化发生在外周损伤位点以及中枢神经系统（图二）。其临床症状，包括受损神经支配区域疼痛的发展，以及超出受损神经支配区域的痛觉过敏与异常性疼痛。

图二：中枢敏化的机制图

(A)伤害性C纤维以及非伤害性Aβ纤维传入脊髓的二级投射神经元；（B）刺激C纤维（红色区域），继而通过脊髓信号系统的放大作用，中枢敏化发展并且损伤部位以外的非伤害性刺激足以引发疼痛感觉；(C)神经损伤后，异常、增加性外周刺激的传入致使二级神经元兴奋，导致中枢敏化并且来自损伤或未损伤Aβ纤维的非伤害性输入，如今足以引发疼痛。

由于损伤，这些区域也出现敏感性丧失（黄色区域）；（D）脑区到脊髓的下行抑制（-）与促进（+）途径失衡，从而影响背角神经元活性并且导致中枢敏化。图中红色代表致敏纤维；蓝色代表正常纤维（A-C）

临床上常通过症状的描述，以区分自发性（不依赖刺激）与诱发性（依赖刺激）疼痛。但这一概念被Bennett博士所质疑，他认为这两种类型的疼痛难以区分，并且自发性神经病变性疼痛可能出现无法识别的痛觉过敏或异常性疼痛，由于日常生活中常常受到阈下性内部或外部刺激。而他假设，这种刺激的重复发作可以致敏。

但是，临床上自发性或诱发性疼痛的区分很有意义，有助于阐明疼痛的潜在机制。尽管疼痛途径的过度兴奋可以导致异常性疼痛与痛觉过敏的增加，但这些症状与体征并不总是归因为外源性神经元过度兴奋，有时可能是由于心理障碍。

另外，异常性疼痛与痛觉过敏并不局限于神经病变性疼痛，还可以在简单的骨关节炎患者的局部疼痛，偏头痛发作时面部敏感性皮肤，腹膜炎患者的敏感性腹壁，乃至整体纤维肌痛患者的超敏反应中出现。

痛觉过敏与异常性疼痛根据诱发疼痛的方式分为：机械性（动态、点状、静态）与温度性（冷、热）刺激，即可见于一些外周神经紊乱，如三叉神经痛、外周神经损伤以及带状疱疹后遗神经痛;又可见于中枢神经病理性疼痛(卒中后疼痛、多发性硬化症、脊髓损伤、脊髓空洞症)。这些情况下的临床描述可以有很大不同（见图三）。