北京市社会保险个人信息登记表(样表)
北京市社会保险个人信息登记表
北京市社会保险个人信息登记表北京市社会保险个人信息登记表一、录入个人基本信息1、姓名：____________________2、性别：____________________3、出生日期：__________________4、联系号码：________________5、户籍地质：__________________6、居住地质：__________________7、联系方式：__________________二、就业信息登记1、就业单位名称：________________2、单位类型：___________________3、所属行业：___________________4、从业岗位：___________________5、入职日期：___________________6、劳动合同起始日期：_____________7、劳动合同终止日期：_____________8、健康状况：___________________9、是否残疾：___________________10、残疾等级：__________________三、社会保险信息登记1、养老保险起缴日期：____________2、养老保险基数：________________3、医疗保险起缴日期：____________4、医疗保险基数：________________5、工伤保险起缴日期：____________6、工伤保险基数：________________7、失业保险起缴日期：____________8、失业保险基数：________________9、生育保险起缴日期：____________10、生育保险基数：_______________四、个人缴费信息登记1、养老保险缴费比例：____________2、养老保险个人缴费基数：________3、医疗保险缴费比例：____________4、医疗保险个人缴费基数：________5、工伤保险缴费比例：____________6、工伤保险个人缴费基数：________7、失业保险缴费比例：____________8、失业保险个人缴费基数：________9、生育保险缴费比例：____________10、生育保险个人缴费基数：________附件：1、联系复印件2、劳动合同3、健康证明4、残疾证明（如有）5、其他相关材料法律名词及注释：1、养老保险：指国家建立的基本养老保险制度，为参保人提供退休养老金和其他相关待遇的社会保险制度。
市社会保险个人信息登记表格含说明
市社会保险个人信息登记表格含说明集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-北京市社会保险个人信息登记表填报单位(公章)：组织机构代码：□□□□□□□□社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□单位负责人：社保经（代）办机构经办人员（签章）：单位经办人：社保经（代）办机构（盖章）：填报日期：年月日办理日期：年月日注：此表为参保单位职工专用。
表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
《北京市社会保险个人信息登记表》指标解释1.姓名：同居民身份证或居民户口簿内容一致，为必录项。
2.公民身份号码：参保人员填写经公安机关核发的18位公民身份证号码(以户口簿内容为准)，为必录项。
3.出生日期：应与居民身份证或居民户口簿一致，为必录项。
4.性别、民族：与居民身份证或居民户口簿内容一致，外国籍人员选择“其他族”，为必录项。
5.婚姻状况：与居民户口簿内容一致。
（未婚、已婚、离婚、丧偶、其它）6.文化程度：是指参保人员受教育程度的分类，依据参保人员实际情况填写，为必录项。
博士、硕士、大学、大专、中专、技校、高中、职高、初中、小学、文盲或半文盲7.户口性质：依据居民户口簿登记的内容，按照以下类别选择填写，为必录项。
城镇(非农业户口)农村(农业户口)8.户口所在区县街乡：填写参保人员户口所在地的所属区县、街道、乡镇的名称。
9.户口所在地地址：与居民户口簿内容一致，为必录项。
10.户口所在地邮政编码：填写参保人员目前户口所在地的邮政编码，为必录项。
11.居住地(联系)地址：填写参保人员目前居住地的详细通讯地址，为必录项。
12.居住地（联系）邮政编码：填写参保人员目前居住地的邮政编码，为必录项。
13.选择邮寄社会保险对账单地址：可选择所在单位地址、户口所在地地址或居住地(联系)地址的任意一个做为邮寄社会保险对账单的地址，为必录项。
14.邮政编码：指邮寄社会保险对账单地址的邮政编码，如实填写已选定的邮寄社会保险对账单地址所对应的邮政编码，为必录项。
北京市社会保险个人信息登记表-姓名
医疗
原《医保手册》编号
*户口所在地邮政编码 *邮政编码
北京市海淀区中关村软件园甲18号楼 广联达大厦 联系人姓名
*个人身份 *医疗参保人员类别
100193
联系人电话 申报月均工资收入（元） 在职职工 定点医疗机构1(编码+医院名称) 定点医疗机构3(编码+医院名称)
养老保险视同缴费年限
定点医疗机构2(编码+医院名称) 定点医疗机构4((编码+医院名称)
养老失业工伤生育医疗姓名公民身份号码性别出生日期照片粘贴处民族婚姻状况文化程度户口性质以前是否在北京上过保险养老医疗原医保手册编号户口所在地地址户口所在地邮政编码选择邮寄社会保险对账单地址北京市海淀区中关村软件园甲18号楼广联达大厦邮政编码100193参保人电话联系人姓名联系人电话参加工作日期个人身份申报月均工资收入元缴费人员类别医疗参保人员类别在职职工养老保险视同缴费年限定点医疗机构1编码医院名称定点医疗机构2编码医院名称定点医疗机构3编码医院名称定点医疗机构4编码医院名称请登录此网址选择医疗定点医院http
北京市社会保险个人信息登记表（底色为灰色指标 不用填写）
*参加险种： *姓名 *性别 *民族 *文化程度 以前是否在北京上过保险 *户口所在地地址 *选择邮寄社会保险对账单地址 *参保人电话 *参加工作日期 **公民身份号码 *出生日期
工伤
生育
医疗 照片粘贴处
婚姻状况
*户口性质
养老
请登录此网址选择医疗定点医院
/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp
1.必须填写医疗定点机构。 馨提示：所有带*号的字段都需要个人填写（除灰色部分）
2.温
北京市社会保险个人信息变更登记表
北京市社会保险个人信息变更登记表北京市社会保险个人信息变更登记表申请人信息：姓名：性别：联系方式：单位名称：单位编号：单位地质：邮编：一、个人信息变更内容1.1 个人基本信息变更姓名：性别：出生日期：联系号码：婚姻状况：国籍：户籍所在地：1.2 联系方式变更方式号码：电子邮箱：通讯地质：邮编：1.3 工作单位及职务变更单位名称：单位地质：单位方式：单位邮编：所在部门：职务：1.4 结婚及生育情况变更婚姻状况：配偶姓名：子女情况：子女姓名及出生日期：二、申请人声明本人郑重声明：本表所提供的个人信息变更内容真实、有效，如有不实或隐瞒情况，愿意承担法律责任。
申请人签字：日期：附件：1、联系复印件2、户口簿复印件3、结婚证复印件（如有）4、职务证明复印件5、子女户籍证明复印件法律名词及注释：1、社会保险：社会保险是指国家根据法律规定，通过社会统筹、个人缴费和补贴等方式，建立一种社会保障制度，目的是保障参保人在养老、医疗、工伤、失业和生育等方面的基本生活及其他需要的权益。
2、个人基本信息：个人基本信息包括个人的姓名、性别、年龄、出生日期、联系号码、婚姻状况等基本信息。
3、职务证明：指由单位出具的证明文件，证明申请人在单位工作的职务。
4、子女户籍证明：出生后，根据相关规定办理的子女户籍登记证明。
以上为北京市社会保险个人信息变更登记表，填写时请按照实际情况填写，如有必要，请附上相关证明材料。
本文档涉及附件。
附件1、联系复印件附件2、户口簿复印件附件3、结婚证复印件（如有）附件4、职务证明复印件附件5、子女户籍证明复印件法律名词及注释：1、社会保险：社会保险是指国家根据法律规定，通过社会统筹、个人缴费和补贴等方式，建立一种社会保障制度，目的是保障参保人在养老、医疗、工伤、失业和生育等方面的基本生活及其他需要的权益。
2、个人基本信息：个人基本信息包括个人的姓名、性别、年龄、出生日期、联系号码、婚姻状况等基本信息。
北京市社会保险个人信息登记表(含说明)
北京市社会保险个人信息登记表(含说明) 北京市社会保险个人信息登记表(含说明)------------------------------------------------------------------------------1、个人信息登记表1.1 姓名：1.2 性别：1.3 出生日期：1.4 联系号码：1.5 户籍所在地：1.6 现住址：1.7 联系方式：1.8婚姻状况：1.9子女情况：2、个人社会保险参保信息2.1 社会保险号码：2.2 参保单位：2.3 参保日期：2.4 缴费基数：2.5 缴费比例：2.6 缴费金额：3、个人医疗保险参保信息 3.1 医疗保险号码： 3.2 参保单位：3.3 参保日期：3.4 缴费基数：3.5 缴费比例：3.6 缴费金额：4、个人养老保险参保信息 4.1 养老保险号码： 4.2 参保单位：4.3 参保日期：4.4 缴费基数：4.5 缴费比例：4.6 缴费金额：5、个人失业保险参保信息 5.1 失业保险号码： 5.2 参保单位：5.3 参保日期：5.4 缴费基数：5.5 缴费比例：5.6 缴费金额：6、个人工伤保险参保信息 6.1 工伤保险号码： 6.2 参保单位：6.3 参保日期：6.4 缴费基数：6.5 缴费比例：6.6 缴费金额：7、个人生育保险参保信息 7.1 生育保险号码：7.2 参保单位：7.3 参保日期：7.4 缴费基数：7.5 缴费比例：7.6 缴费金额：8、附件列表8.1 联系扫描件8.2 户口本复印件8.3 婚姻证明文件8.4 子女出生证明文件9、法律名词及注释9.1 社会保险：由国家法律制度保障的基本社会保险制度，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等。
9.2 医疗保险：提供医疗费用补偿和医疗服务的社会保险制度。
9.3 养老保险：提供参保人退休后的基本生活费用保障的社会保险制度。
9.4 失业保险：提供失业人员基本生活保障和就业服务的社会保险制度。
社保个人信息登记表(附件1)
*电子邮件地址
*参保人电话
*联系人姓名
*联系人电话
*参加工作日期
*是否患有特殊病
特殊标识
残疾证编号
《北京市工作居住证》编码
有效截止日期
委托代发基金银行名称
委托代发基金银行行号
委托代发基金银行账号
养老保险视同缴费年限
*定点医疗机构1
*定点医疗机构2
*定点医疗机构3
定点医疗机构4
定点医疗机构5
本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写的内容真实有效性负责。
*参保人签字：签字日期：年月日
单位负责人：单位经办人：社保经（代）办机构经办人员（签章）：社保经（代）办机构（盖章）：
填报日期：
年月日
办理日期：年月日
注：此表为参保单位职工专用。表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
户口性质：本市是指北京市户口。
京市社会保险个人信息登记表（附件1）
*姓名
*公民身份号码*性别*出生日期*民族*婚姻状况
*文化程度
*户口性质
□本市城镇□本市农村□外埠城镇□外埠农村
*户口所在区县街乡
*参保人手机
*户口所在地地址
*户口所在地邮政编码
*居住地（联系）地址
*居住地（联系）邮政编码
*选择邮寄社会保险对账单地址
*邮政编码
获取对账单方式
北京市社会保险个人信息登记表(样表)
北京市社会保险个人信息登记表（样表）
表号: 京劳社统保险6表
制表机关：北京市劳动和社会保障局填报单位(公章)：批准机关：北京市统计局
组织机构代码：40079449批准文号：京统函[2009]40号
0 4 2 1 0 0 3 1
本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
相关说明
一、发放材料明细：
《参保就医指南》一本，温馨提示一份，北京市社会保险个人信息登记表两份，北京市社会保险个人信息登记表（样表）一份，相关说明一份，（共6份）。
请各位老师查收并仔细阅读。
二、填表要求：
1.请参照样表填写相关内容，身份证号必须与经公安机关核发的18位身份证号或户口簿内容一致。
2.请使用钢笔或签字笔正楷字体填写，一式两份。
3.在选择医院时一定要按照《参保就医指南》第五页中“9.参保后怎样选择医院”的要求去选定医院。
三、所交材料要求：
1.《北京市社会保险个人信息登记表》两份。
2.白底彩色一寸近期证件照一张，请拍照时着装要与白底反差大一些，一定要用照相馆冲洗的照片，以保证照片的清晰
度。
3.在照片背面写上姓名。
四、交材料时间：2009年12月22日前交郭连生老师。
为保证各位老师能按时拿到《北京市医疗保险手册》，请老师们按时上交材料。
谢谢合作！
注：2009年12月31日以前发生的药费、住院费单据，于2010年1月5日（退休）、6日（在职）交郭连生老师。
北京市第十三中学
2009.12.16。
新参保-北京市 社会保险个人信息登记表样表
新参保-北京市社会保险个人信息登记表样表社会保险个人信息登记表填报单位(公章):组织机构代码:???????? 社会保险登记证编码:????????????*姓名 *公民身份号码贴照片处 *性别 *出生日期*民族婚姻状况*文化程度 *户口性质 (本市城镇，本市农村，外阜城镇，外阜农村) 户口所在区县街乡*户口所在地地址 *户口所在地邮政编码*居住地(联系)地址 *居住地(联系)邮政编码*选择邮寄社会保险对账单地址 *邮政编码*参保人电话联系人姓名联系人电话*参加工作日期 *个人身份 (请确认是否有签三方协议)缴费人员类别医疗参保人员类别离退休类别离退休日期农转非类别批准征地日期农转工补缴单位名称 *是否患有特殊病特殊标识残疾证编号兼职《北京市工作居住证》编码有效截止日期委托代发基金银行名称委托代发基金银行行号委托代发基金银行帐号养老保险视同缴费年限定点医疗机构1定点医疗机构2 定点医疗机构3定点医疗机构4本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
*参保人签字: 签字日期: 年月日单位负责人: 社保经(代)办机构经办人员(签章): 单位经办人: 社保经(代)办机构(盖章):填报日期: 年月日办理日期: 年月日注:此表为参保单位职工专用。
表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
第一次上社保需提交的资料:1、《北京市社会保险个人信息登记表》电子版2、身份证复印件(双面复印)。
如参保人为外阜城镇户口，另需户口本首页和自己户口本页复印件，若有过变更请附上变更页复印件。
3、2张一寸白底彩照。
照片要求:(正规照相馆说明办理社保卡用的证件照)1、符合二代身份证要求，照片一定要清晰。
2、要求照片必须是正规照相馆拍摄冲洗的，不能扫描打印，不能人工修片，相纸表面光滑无纹路。
3、应为近期免冠、正面、有肩部、白底、标准彩色一寸照片，服装与背景色反差要大，不着制式服装或白色上衣，常戴眼镜的参保人应配戴眼镜，长头发的参保人员要把头发梳到头后、露出两个耳朵和眉毛。
北京市社会保险个人信息登记表
北京市社会保险个人信息登记表北京市社会保险个人信息登记表一、基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.学历：6.户口所在地：7.现居住地质：8.联系方式：9.电子邮箱：二、社保信息1.参保单位名称：2.参保单位地质：3.参保单位社会信用代码/组织机构代码：4.参保地区：5.参保日期：6.社会保险类型：a) 养老保险： i.缴费基数： ii.缴费比例： iii.缴费年限： b) 医疗保险： i.缴费基数： ii.缴费比例： iii.缴费年限： c) 失业保险： i.缴费基数： ii.缴费比例： iii.缴费年限： d) 工伤保险： i.缴费基数：ii.缴费比例：iii.缴费年限：e) 生育保险：i.缴费基数：ii.缴费比例：iii.缴费年限：三、附件本文档涉及的附件有：1.联系复印件；2.学历证书复印件；3.户口本复印件；4.参保单位营业执照复印件；5.参保单位组织机构代码证复印件。
四、法律名词及注释1.社会保险：指国家为保障公民基本生活和提高社会保障水平，建立的由个人、雇主和共同缴费的社会保险制度。
2.养老保险：指为退休人员提供退休金、养老金等各项待遇的保险制度。
3.医疗保险：指为参保人提供医疗费用报销、医疗服务补贴等各项待遇的保险制度。
4.失业保险：指为失业人员提供一定时期内的失业保险金和职业介绍、再就业等服务的保险制度。
5.工伤保险：指为在工作中发生意外事故或职业病而遭受伤害的职工提供伤残津贴、医疗费用报销等待遇的保险制度。
6.生育保险：指为女职工提供孕期、分娩期和享受护理假期间生活费补贴以及相关医疗费用报销等待遇的保险制度。
北京社保个人信息登记表(含指标解释)(在职职工专用)—GH表
北京市社会保险个人信息登记表（标黄处必须填写，其他可以选填）表号: 京劳社统保险6表制表机关：北京市劳动和社会保障局填报单位(公章)：批准机关：北京市统计局组织机构代码：□□□□□□□□批准文号：京统函[2009]40号本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
单位负责人：社保经（代）办机构经办人员（签章）：单位经办人：社保经（代）办机构（盖章）：填报日期：年月日办理日期：年月日注：此表为参保单位职工专用。
表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
《北京市社会保险个人信息登记表》指标解释1.组织机构代码：指质量技术监督行政部门核发的代码,如参保单位无赋码资格的，由社保经（代）办机构赋予替代码，为必录项。
2.社会保险登记证编码：是指社会保险经办机构依照有关规定核发的社会保险登记证的编码，单位应如实填写，为必录项。
3.参加险种：根据职工应参加的险种选择划“√”，为必录项。
单位类型为企业、自收自支事业、民办非企业、城镇集体的单位必须参加养老、失业、工伤、生育和医疗保险，选择参加生育保险的外埠人员必须持有《北京市工作居住证》；单位类型为全额事业的单位（参照公务员管理的单位除外）必须参加失业、工伤保险，合同制工人必须参加养老保险；单位类型为差额事业的单位必须参加失业、工伤保险和医疗保险，合同制工人必须参加养老保险；单位类型为社会团体、基金会的单位必须参加失业、工伤和医疗保险；其他单位按照相关批准的文件参加保险。
4.姓名：同居民身份证或居民户口簿内容一致，为必录项。
5.公民身份号码：参保人员填写经公安机关核发的18位公民身份证号码(以户口簿内容为准)，为必录项。
6.出生日期：应与居民身份证或居民户口簿一致，为必录项。
7.性别、民族：与居民身份证或居民户口簿内容一致，外国籍人员选择“其他族”，为必录项。
《北京市社会保险个人信息登记表》填表说明
《北京市社会保险个人信息登记表》填表说明《北京市社会保险个人信息登记表》填表说明1.组织机构代码：40000225，为必填项。
2.社会保险登记证编码：110108007693，为必填项。
3.参加险种：根据职工应参加的险种选择划“√”，为必填项。
4.姓名：同居民身份证或居民户口簿内容一致，为必填项。
5.公民身份号码：经公安机关核发的18位公民身份证号码(以户口簿内容为准)，为必填项。
6.出生日期：应与居民身份证或居民户口簿一致，为必填项。
7.性别、民族：与居民身份证或居民户口簿内容一致，外国籍人员选择“其他族”，为必填项。
8.婚姻状况：与居民户口簿内容一致。
9.文化程度：是指参保人员受教育程度的分类，依据参保人员实际情况填写，为必填项。
博士硕士大学大专中专技校高中职高初中小学文盲或半文盲10.户口性质：依据居民户口簿登记的内容，选择填写城镇( 非农业户口 )或农村( 农业户口 )，为必填项。
11.户口所在区县街乡：填写参保人员户口所在地的所属区县、街道、乡镇的名称。
12.户口所在地地址：与居民户口簿内容一致，为必填项。
13.户口所在地邮政编码：填写参保人员目前户口所在地的邮政编码，为必填项。
14.居住地(联系)地址：填写参保人员目前居住地的详细通讯地址，为必填项。
15.居住地（联系）邮政编码：填写参保人员目前居住地的邮政编码，为必填项。
16.选择邮寄社会保险对账单地址：可选择所在单位地址、户口所在地地址或居住地(联系)地址的任意一个做为邮寄社会保险对账单的地址，为必填项。
17.邮政编码：指邮寄社会保险对账单地址的邮政编码，如实填写已选定的邮寄社会保险对账单地址所对应的邮政编码，为必填项。
18.参保人电话：如实填写，为必填项。
19.联系人姓名、联系人电话：填写参保人直系亲属或配偶的姓名及电话号码。
20.参加工作日期：填写参保人员个人档案中记载的首次参加工作的时间，为必填项。
21.个人身份：是指国家有关部门对公民从事的职业或者身份进行的分类。
北京市社会保险个人信息登记表表6.xls
19
2
外埠城镇职工
20
3
本市农村劳动力(12%)
21
4
外埠农村劳动力(12%)
22
5
本市城镇个体工商户
34
10
本市城镇自由职业人员
29
11
本市城镇自谋职业
27
1224.医疗参保人员类别（代码 退休人员
13
项）：根据医疗保险享受待遇
代码
医疗人员类别
11
在职职工
51
12
在职长期驻外职工
52
13
在职二等乙级伤残军人
82
43
在职长期驻外司局级医疗照顾 83
44
人 在员 职长期驻外副部级医疗照顾 84
45
人 异地安置的退休司局级医疗照 85
46
顾 异人 地员 安置的退休副部级医疗照 86
47
顾 异人 地员 安置的退休二等乙级伤残 87
48
军 异人 地安置的退职二等乙级伤残 88
军人
代码 代码
49
在乡二等乙级伤残军人
市 29人.农民转政工府补批缴准单征位地名日称期：，是属
指 30为.是农否转患非有人特员殊提病供（补代缴码资金
项 31）.特：殊请标如识实（自代填码,为项必）录：项参
保人根1据-残情疾况人选择。
23-2零.残就疾业证家编庭号：残疾人3证-随编
号 33，.兼如职果（特代殊码标项识）选：择在”两残个疾
或两个1以-全上日单制位工作的人员按
使用黑色钢笔或签字笔签署的
代码
离婚 其它
婚姻状况
文化程度 高中 职高 初中 小学 文盲或半文盲
个人身份 职员 其它 军转干部
北京市社会保险个人信息登记表(新参保)
北京市社会保险个人信息登记表
单位经办人：社保经办机构（盖章）：
填报日期： 年 月 日办理日期： 年 月 日
填表说明：
1、◆外籍员工必填项；★港澳台员工必填项；
2、姓名：外籍人本人护照上英文姓名（必须与护照内姓名完全一致）；
3、民族：外籍人及港澳台人员统一填写“其他族” ；
4、户口性质：外籍人统一填写“其他 ”；
5、户口所在地地址、居住地地址：该单元格只能填写中文、数字、英文字母，其他各类特殊符号均不可填写，该单元格最少填写6个中文字符，否则无法保存，外籍人户口所在地址以现居住地为准
6、户口所在地邮政编码、居住地邮政编码：此单元格只能填写6位数字，且后五位数字不能同时为零；外籍人户口所在地邮编以现居住地为准
7、缴费人员类别：外籍人统一填写“在华就业的外籍人员”，港澳台人员缴费人员类别默认为“港、澳、台从业人员”；
8、个人身份：外籍人及港澳台人员个人身份只能选择干部；
9、参保人电话、联系人电话：该单元格只能填写8位至11位数字，不得填写特殊符号；
10、参加工作日期：填写本人最早工作日期。
北京市五险一金个人信息登记表
填报单位（公章）：
统一社会信用代码
（组织机构代码）:
社会保险登记证编码：
*参加险种:
养老（ ） 失业（ ） 工伤（ ） 生育（ ） 医疗（ ）
*姓 名
*公身份号码
*性 别
*出生日期
*民 族
*国家/地区
*个人身份
*参加工作时间
户口所在区县街乡
*户口性质
*户口所在地地址
*户口所在地邮政编码
*居住地（联系）地址
*居住地（联系）邮政编码
邮寄社会保险对账单地址
邮政编码
*获取对账单方式
电子邮件地址
*文化程度
*参保人电话
参保人手机
申报月均工资收入（元）
*证件类型
*证件号码
*委托代发银行名称
*委托代发银行账号
*缴费人员类别
*医疗参保人员类别
离退休类别
离退休日期
定点医疗机构1
定点医疗机构2
定点医疗机构3
定点医疗机构4
定点医疗机构5
*是否患有特殊病
外籍人员信息
护照号码
外国人居留证号码
外国人证件类型
外国人证件号码
本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
参保人签字:
签字日期：
单位负责人：
单位经办人：
填 注报 ：日 表期 格： 中带*的项目为必录
年月日
社保经（代）办机构经办人 员社（保签经章（）代：）办机构（盖 章办）理：日期： 年 月 日
项，其他有前提条件的必录项
，并对所填写内容的真实有效性负责。
北京地区参加社会保险人员信息登记表
北京地区参加社会保险人员信息登记表
填表须知：
1.请将文化程度、个人身份、户口性质及缴费人员类别中的□涂成黑色■。
定点医疗机构4
填写说明：
1.个人信息如实填写，确保字迹清晰工整、可辨认；
2.北京户籍的为本市，非北京户籍的为外埠；
3.定点医疗机构本着方便就诊原则，非北京籍员工，建议填写：
顺义区医院； 天竺卫生院； 民航总医院； 首都机场医院；
4.申请办理海口集体落户人员，户籍地址：海南省海口市龙华区海秀东路29号，邮编：570100；
5.电子版照片，请务必严格按照要求的格式提供，建议前往正规照相馆照取。
填表日期:2016年月日本人签名：
姓名
身份证
号码
参保人
联系电话
性别
出生日期
民族
员工编号
——
文化程度
□中专□大专□大学
□硕士□其它
第一次参加工作日期
2015年7月
户口性质
□城镇（非农业户口）
□农村（农业户口）
□其他
缴费人员类别
□本市城镇□外埠城镇□其他
□本市农村□外埠农村
户口所
在地地址
户口在地邮编
定点医疗机构1
定点医疗机构2
定点医疗机构3
2.除填写此表外还须提供如下材料，请报到时提交：
本人二代身份证正反面复印件3份（复印到一张纸上）
户口簿户主页和本人页复印件（未完成户口迁移落户的人员可以不用提供，但请务必在下表中写明“户口性质”及落户后“户口所在地地址”）
北京市社会保险个人信息登记表
填写说明：只填写带*号的空格（红色标记）（备注：表格填完后,打印出并签字，请每月5日前交财务）填写注意事项：1、参加险种 (外地户口员工：养老、失业、工伤、医疗。
北京市户口员工：养老、失业、工伤、生育、医疗）2、姓名、出生日期、民族、户口所在地地址,与公民身份证和居民户口簿内容一致。
3、身份证号码：填写18位号码（以户口簿内容为准）4、户口所在地地址：填写参保人员户口所在地的所属区县、街道、乡镇的名称。
5、居住地地址及邮政编码：填写参保人员目前居住地的详细通讯地址及邮政编码6、参加工作日期：员工个人档案中可以证明的第一次参加工作的日期为准。
7、户口性质：本市城镇职工、外地城镇职工、本市农村劳动力、外地农村劳动力8、选择4家定点医疗机构:必须有一家一级社区医院。
参保人选择医院按“就近就医，方便管理”的原则。
本市的定点中医、定点专科医院、A类医院不用选择，参保人员可持《北京市医疗保险手册》直接就医（农民工不适用本条规定）。
（19家A类医院：北京大学第一医院、人民医院、北医三院、中日医院、同仁医院、宣武医院、友谊医院、协和医院、积水潭医院、广安门医院、北京中医医院、健宫医院、良乡医院、朝阳医院、首钢医院、大兴人民医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院）参保人员选择定点医院后，参保一年后方可申请变更定点医院，变更一年后可再次变更。
9、申报月均工资收入：公司尊重个人意愿，申报工资最高为个人实际工资，最低为国家规定最低工资2089元，该项请自行选择。
10、参保人签字：本人签字北京市社会保险个人信息登记表填报单位(公章)：组织机构代码：□□□□□□□□本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
单位负责人：社保经（代）办机构经办人员（签章）：单位经办人：社保经（代）办机构（盖章）：填报日期：年月日办理日期：年月日。
北京市社会保险个人信息登记表格模板(含说明)
北京市社会保险个人信息登记表填报单位(公章)：组织机构代码：□□□□□□□□本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填单位负责人：社保经（代）办机构经办人员（签章）：单位经办人：社保经（代）办机构（盖章）：填报日期：年月日办理日期：年月日注：此表为参保单位职工专用。
表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
《北京市社会保险个人信息登记表》指标解释1.姓名：同居民身份证或居民户口簿内容一致，为必录项。
2.公民身份号码：参保人员填写经公安机关核发的18位公民身份证号码(以户口簿内容为准)，为必录项。
3.出生日期：应与居民身份证或居民户口簿一致，为必录项。
4.性别、民族：与居民身份证或居民户口簿内容一致，外国籍人员选择“其他族”，为必录项。
5.婚姻状况：与居民户口簿内容一致。
（未婚、已婚、离婚、丧偶、其它）6.文化程度：是指参保人员受教育程度的分类，依据参保人员实际情况填写，为必录项。
博士、硕士、大学、大专、中专、技校、高中、职高、初中、小学、文盲或半文盲7.户口性质：依据居民户口簿登记的内容，按照以下类别选择填写，为必录项。
城镇(非农业户口)农村(农业户口)8.户口所在区县街乡：填写参保人员户口所在地的所属区县、街道、乡镇的名称。
9.户口所在地地址：与居民户口簿内容一致，为必录项。
10.户口所在地邮政编码：填写参保人员目前户口所在地的邮政编码，为必录项。
11.居住地(联系)地址：填写参保人员目前居住地的详细通讯地址，为必录项。
12.居住地（联系）邮政编码：填写参保人员目前居住地的邮政编码，为必录项。
13.选择邮寄社会保险对账单地址：可选择所在单位地址、户口所在地地址或居住地(联系)地址的任意一个做为邮寄社会保险对账单的地址，为必录项。
14.邮政编码：指邮寄社会保险对账单地址的邮政编码，如实填写已选定的邮寄社会保险对账单地址所对应的邮政编码，为必录项。
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填报单位(盖章)：北京市朝阳区日坛小学（公费医疗）
组织机构代码：GL050295
社会保险登记证编码：110105059295
*参加险种：
养老（）失业（）工伤（）生育( )医疗（√）
*姓名
*公民身份号码
*性别
*出生日期
*民族
婚姻状况
*文化程度
*户口性质
户口所在区县街乡
*户口所在地地址
*参保人签字：
签字办人员（签章）：
单位经办人：社保经办机构（盖章）：
填报日期：年月日办理日期：年月日
注：此表为参保单位职工专用。带*必填。
特殊标识
残疾证编号
兼职
《北京市工作居住证》编码
有效截止日期
委托代发基金银行名称
委托代发基金银行行号
委托代发基金银行帐号
养老保险视同缴费年限
定点医疗机构1
定点医疗机构2
定点医疗机构3
定点医疗机构4
定点医疗机构5
本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
户口所在地邮政编码
*居住地(联系)地址
*居住地（联系）邮政编码
*选择邮寄社会保险对账单地址
*邮政编码
*参保人电话
联系人姓名
联系人电话
*参加工作日期
个人身份
申报月均工资收入（元）
*缴费人员类别
本市城镇职工
*医疗参保人员类别
在职职工
离退休类别
离退休日期
农转非类别
批准征地日期
农转工补缴单位名称
*是否患有特殊病