小儿腭裂手术麻醉

2、呼吸管理
2.1 全麻插管 • 导管型号：导管内径（mm）= 年龄/4 +4.0
• 导管长度：年龄/2+12（cm）（经口插管），插管
后应作两侧肺部听诊，两肺呼吸音对称后固定导管。
• 是否选择带套囊导管？婴儿喉头最狭窄部位是环状软
骨处，该处呈圆形，一般气管导管通过环状软骨后行控制 呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气
小手术：2ml ·kg-1· h-1；
中等手术：4ml· kg-1· h-1 ； 大手术：6ml ·kg-1· h-1； 腹腔大手术和大面积创伤：15ml· kg-1· h-1
2*12=24ml
3.3 实际补液
• 第一小时：44（维持量）+180（缺失量）+24（体液丧
失量）=248ml
• 第二小时：44+90+24=158ml • 第三小时：44+90+24=158ml • 第四小时：44+24=68ml •
麻醉经过
监护仪模式设置
成人 儿童 新生儿 1. 术晨患儿由父母陪同，其右足留置静脉留置针， 收缩压测量范围 (mmHg） 30-270 30-180 30-130 予1.5mg咪唑安定分次静注，待患儿入睡后抱入 心率测量范围 15-300 15-300 15-350 手术室。(bpm)
2. 常规连接监护(监护仪设置儿童模式)并吸氧，静脉给予 芬太尼10ug，丙泊酚分次给予40mg，罗库溴铵 10mg后，直接喉镜暴露声门满意，置入异型管 4.5#（已润滑）困难，改用异型管4.0#顺利。 3. 听诊双肺呼吸音对称，置入深度距门齿13cm。
麻醉注意事项
3. 如何补液？
3.1 维持性输液
• 小儿每小时液体维持量
体重 <10kg 10~20kg 21kg以上 液体维持量(ml/h) kg*4 40+(kg-10) *2 60+(kg-20) *1 每日液体需要量(ml) 100*kg 1000+50*(kg-10) 1500+25*(kg-20)
4. 拔管时机
• 4.1. 充分拮抗残余肌松：新斯的明0.07mg/kg和或 阿托品0.015mg/kg。
• 4.2. 因行口腔手术，血和分泌物较多，应待患儿
完全清醒，吞咽活跃后拔除气管导管，避免发生
呼吸道梗阻或误吸。
• 4.3. 及时清理呼吸道，预防并积极处理可能发生 的喉痉挛，备紧急插管用具。
3.5 容量的评估
• 1.小儿输液的安全范围较小，勿过快过多补充
• 2.监测尿量，1ml/kg
• 3.监测收缩压，观察末梢灌注、皮肤弹性、粘膜
湿润度等指标，综合判断容量是否充分 • 4.必要时测定血气，监测电解质、血糖、血红蛋 白、Hct等 • 5.发热、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤） 等，失水量将明显增加，计算需求量时应考虑
麻醉记录单
上开口器
加深麻醉 Sev：2-3% Fen：10ug
测指尖血糖 6.3mmol/L
基本手术步骤
1.上开口器
3.分离腭大血管神经束
5.缝合肌层.口腔侧粘膜
2.硬腭粘膜减张切口
4.缝合鼻侧粘膜
6.填塞止血、舌体牵引
患儿清醒 吞咽活跃 拔除导管
患儿哭闹 Fen:5ug
注意事项：
• 1. 上开口器时刺激较强，应加深麻醉；开口器可 能压迫导管，应注意气道压及胸廓起伏度。 • 2. 行两侧硬腭粘膜减张时，应加深麻醉，避免出 现吞咽动作；而行鼻侧粘膜、肌层、口腔侧粘膜 缝合时，刺激较小，适当减浅麻醉。 • 3. 裂隙宽度等于或大于腭宽1/3者需要松解腭大血 管神经束。在腭大孔穿出的腭大血管神经周围钝 性分离其外周组织，避免损伤血管神经束。 • 4. 缝合后咽腔相对变窄，为避免肥大的舌体堵塞 呼吸道，可缝舌体后将缝线牵出口腔外。
2. 呼吸管理
• 2.3 呼吸模式选择： 定容模式：一般用于体重大于15kg以上小儿，注
意气道压变化，避免压力伤。
定压模式：通气量常受气道顺应性改变的影响。
应注意是否存在通气不足或过度。
本例患儿拟采用定压模式，压力设定20cmH2O，听诊双肺呼 吸音，观察胸廓起伏程度，加强SPO2、ET CO2等监测
• 因此，备4.0、4.5、5.0加强型气管导管，插管深度为 13cm，以听诊呼吸音最终确定，注意气道压
2. 呼吸管理
2.2 呼吸机设置：
• 潮气量：10-15ml/kg，分钟通气量100-200ml/kg • 吸气峰压 12-20cmH2O，最大不超过30cmH2O • 频率：20-25次/分，吸呼比：1：1.5 • FiO2：0.8-1.0不超过6h，0.6-0.8不超过12-24h
Q1、如果患儿没有尿管，全麻后是否限制液体的 入量，那么输液多少比较合适？
腭裂手术患儿麻醉病例回顾
病例回顾
• 患儿，男，2岁，12kg，89cm • 发现唇腭裂2年，于2009年在全身麻醉下行 唇裂修复手术，术后恢复良好 • 既往否认先心病、哮喘、肺部感染等病史 • 查体：营养发育中等，巩膜无黄染及苍白， 双肺未闻明显啰音，心律齐 • 实验室检查：血糖3.4mmol/L，尿酮体 2+
注意事项：
• 5. 虽然口腔有止血纱压迫止血，但手术结 束后仍可能出现渗血， 需待患儿清醒，吞 咽活跃后拔除气管导管。 • 6.拔除气管导管后，避免频繁吸痰刺激咽腔 继续出血，可采用侧体位引流，使渗出的 血从口角流出。 • 7. 如何完善术后镇痛？
09年麻醉记录单，无困难插管记录）
麻醉计划
• 全身麻醉
• 术前药：阿托品0.01mg/kg，iv • 诱导：芬太尼3ug/kg、丙泊酚2.5-3mg/kg、维库 溴铵0.08mg/kg • 维持：七氟醚，瑞芬太尼，维库溴铵
• 监测：NBP、HR、SPO2、ECG、PetCO2，血糖、
体温、出血、尿量等
麻醉经过
• 呼吸机设置：压控模式 • 吸气峰压：20cmH2O； • 频率：20次/分；
• 吸呼比：1：1.5；
• FiO2:0.6. • 测潮气量：约200ml • 反之，设定潮气量为150ml时，患儿气道峰压为16cmH2O， ETCO2：37mmHg
麻醉经过
• 术前与外科医生沟通，给予0.2%罗哌卡因 局部浸润 • 手术历时135min，麻醉时间200min，输液 共400ml，其中5%葡萄糖200ml，乳酸钠林 格氏液200ml。 • 出血约20ml，患儿未留置导尿管，术后拟 插入尿管，发现患儿已自行排尿，尿量无 法计算。
······
• 注意补液总量应包括稀释药物在内的液量
3.4 液体种类的选择
• 小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故术中输注平衡盐 溶液，如乳酸钠林格式液。 • 小儿术中是否需输注葡萄糖液？ • 1、手术的应激反应，可使血糖增高，故术中不建议输葡 萄糖液而输平衡液。 • 2、低体重儿、新生儿或长时间手术患儿应采用含糖 （1%-2.5%葡萄糖）维持液，并监测血糖。 • 3、早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全 肠外营养儿童，术中可用2.5-5%葡萄糖溶液，应监测血糖 水平，避免单次输注高渗葡萄糖。
麻醉注意事项
1. 小儿术前禁食水时间：
清饮（葡萄糖水、橘汁、苹果汁）：2小时 母乳：4小时 配方奶、牛奶：6小时 固体食物：8小时
因本例患儿为开台手术，且其平素夜间入睡后，约清晨7点左右 清醒，期间不再进饮，故嘱家属术晨6时以后勿给患儿进饮。但应注 意患儿糖原储备少，应监测血糖，必要时输注葡萄糖，避免发生低血 糖、脱水等。
4-2-1法则
12kg小儿每小时液体维持量为40+(12-10)*2=44ml
每日液体需要量 1000+50*(12-10)=1100ml
3.2 补充性输液
3.2.1 补充因禁食水引起的缺失量： 生理需要量*禁饮时间：第一小时补充1/2，余下在随后2小时 内输完。 44 ml*8= 352ml ；第一小时180ml，随后2小时每小时各补 90ml 3.2.2 补充不同手术创伤引起的体液丢失（体腔开放、浆膜下积聚）
病历摘要
• 既往史：否认药物过敏史，支气管哮喘，否认先
天性心脏病病史，否认其他重大手术及外伤史。 • 体格检查：T 37.0℃，P 105bpm.营养发育中等
（预计体重：年龄×2+8kg）），巩膜无黄染及苍白，双肺 未闻明显啰音，心律齐。
辅助检查
• 血常规：WBC 10.60*109/L；RBC 4.15*1012/L；Hb 114g/L；
拟行腭裂矫正术患儿的麻醉
病历摘要
• 患儿，男，2岁，12kg，89cm，住院号：4543461 • 主诉：发现唇腭裂2年。
Hale Waihona Puke Baidu
• 现病史：2年前患儿出生时，发现唇腭裂，此后间
断出现口腔内感染，于2009年10月在我院于全身麻
醉下行唇裂修复手术，术后恢复良好，可正常吸吮
乳汁，无牙列错乱。患儿活动能力好，活动时无气 急、乏力、口唇青紫等现象，近2个月无咳嗽，咳 痰及发热，精神饮食睡眠可。
PLT 246*109/L；
• 肝、肾功能：未见异常 • 血糖：3.4 mmol/L • 尿常规：尿酮体 2 +；尿蛋白（-） • 凝血、免疫八项：未见异常 • 心电图、胸片未见异常
诊断：完全性唇腭裂，唇裂修复术后 拟行手术： 腭裂修复术
拟行麻醉：全身麻醉（经口气管插管）
术前评估：插管条件
• 颈部活动不受限 • 张口度3指 • Mallampati气道分级：可见咽峡弓，软腭，未 见悬雍垂—— III级（与患儿配合有一定关系，查阅