山西农业大学国家励志奖学金获奖学生初审名单表
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入学年月
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家庭基本情况
本年度 三好\ 学习成 优干
建行卡号
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1 张三 123456789123456789 农学1102 2011121202 男 汉 2011年9月山西长治壶关县好，家父庭亲无去经世济，收母入亲来身源体状况不
90
三好 622212050800235000
学院名称：
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 经办人：
（公章）
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班级
山西农业大学国家励志奖学金初审名单
填表日期： 年 月 日
学号
性 别
民 族
入学年月
籍贯
家庭基本情况
本年度 学习成 绩均分
三好\ 优干
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