医院运行病历书写检查质量评分表

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住院病历书写质量检查表

11、不按规定完成上级医师查房记录扣20分／次.例；上级医师查房记录过简，未体现上级医师诊疗水平的，无中医内涵的各扣10分／例。
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。

病历质量控制表(评分表)

住院病历质量质量控制标准
科别：姓名：住院号：病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。

以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。

操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。

2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。

(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。

病历质量评分标准及病案质控评分表

病历质量考核评分标准
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号：项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分值
扣分理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病程记录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分值
扣分理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史

2017版运行病历质量检查评分标准

理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻状况、住址、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系电话、身份证号等填写完整，描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项（◎姓名、性别、年龄、住址、入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、项输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未

住院运行病历检查评分表

21. ICU记录中无相应专科查房记录扣5分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分

运行病历检查标准

4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>

运行病历质控评分表

诊断依据不充分扣2分，需写鉴别诊断，如缺扣2 分无诊，疗如计不划全扣面5扣分1；分诊。疗计划不全、特殊检查无说明、治疗措施不具体无针对性、缺医疗组长审核签字，每项扣2分。
病历内涵质量分）
（15 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察
补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。日常病程记录重点突出，病情观察、诊疗措施记录正确、完整，无不合理复制粘贴。
首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
缺知情同意扣5分/项。内容有缺陷扣1分，患方拒绝签字未说明原因扣2分。
病史未归纳出特点扣3分；基本拷贝现病史内容的扣 5分。
首次病程记录根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断。
首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，所有诊疗计划均经医疗组长/科主任审核签字。
、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检
情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字
术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）
缺转运评估扣2分未行告知扣2分，内容不规范扣1分。缺主刀医师查房或术前小结扣5分，记录不规范酌扣 1-3分。缺失其中任一项记录扣5分；记录缺项或不规范扣1 分/处。缺手术安全核查或风险评估记录扣5分；表单内容不完整、填写时间不正确或三方签字不完整，扣0.5分 /处。
重大疑难手术按制度报医务部审批。
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加以注明

住院病历书写质量评估表

住院病历书写质量评估标准说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了住院病案书写质量评估标准以下简称评估标准在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本评估标准具有一定的科学性、代表性和权威性;它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等;现将本评估标准简要介绍如下：一、评估标准的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、评估标准的特点1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任;2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接;3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性;三、评估标准的设计：1、评估规则：1单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理;2重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程;会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任;在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重;以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视;3非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等;出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确;有损于医院管理的严谨性和科学性;因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项;在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现;为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作;2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理;内容包括：1、住院首页2、入院记录3、病程记录4、手术记录5、出院记录四、操作程序：一住院病历评估标准设百分制进行评价;二用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以扣分,扣分>25分为不合格病历;三用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分;3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值;如：病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数;4、总分值为100分,≥75分为合格病历；<75分为不合格病历;五、各项说明：一单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理;第一条病案首页医疗信息未填写空白首页系病案首页中临床医师所填写的内容,应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现;第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡,并在病案首页中详细填写;第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中,不得有误;第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、辅助检查指患者入院前作的检查及初步诊断和书写医师签字等;须在患者入院24小时内由住院医师完成;入院记录应由住院医师书写,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录;第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录,为单项否决;第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写,应为单项否决;第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录,不得缺少四项中任何一项;第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录,入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录;第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时,应书写交接班记录;交班记录须在交班前完成,接班记录应在接班后即交班后24小时内完成;第十条24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时,由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录;第十一条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程,至少每天记录一次病程;第十二条疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主副主任医师的查房记录,或由科主任或主副主任医师主持的疑难危重病例讨论记录;第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、职称,还须记录抢救、治疗意见;第十四条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗,有创检查、操作前,应当由患者本人签署知情同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当由其委托的近亲属签字,没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的,由其关系人签字；为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字;特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书;第十五条中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论;各个科室的中等以上手术应在医务处科备案;第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后,方可实施;第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录;第十八条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成,由手术者书写;特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名;第十九条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录,手术记录应当另页书写;第二十条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中;第二十一条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录,如患者或家属放弃抢救,应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录,并要求患者或家属签字;第二十二条抢救记录未在抢救后6小时内完成因抢救危重患者,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;第二十三条缺死者家属同意尸检的意见及签字患者死亡,医患双方不能确定死因或对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸解,病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字;第二十四条缺出院死亡记录或未按时完成出院死亡记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应当具体到分;出院记录应在患者出院前完成,死亡记录应在患者死亡后24小时内完成;第二十五条无死亡讨论记录死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成;第二十六条产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录,并有新生儿脚印;注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致,准确无误;第二十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴,其内容应与医嘱、病程相符;尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏;尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功;第二十八条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签名,各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署,不得由他人摹仿代替签字;第二十九条缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一,能够反映患者住院期间病情变化的客观过程;根据医疗事故处理条例有关规定,患者可以复印护理记录;因此,护理记录是不可缺少的;病历应按规定顺序排列,并标有页码,以保持病历的完整,中间不得缺页、少项;第三十条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历,计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误;计算机书写病历须按顺序打印,字体应为黑色仿宋体五号字,每次病程记录书写后须有书写者的手工签名,长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名;各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名;二、其他问题：病案首页主要诊断选择错误指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断”填写错误;主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病,即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病;无科主任、主副主任医师签字病案首页中科主任、主副主任医师一栏应及时填写;医院感染未填写患者在住院期间出现医院感染,应上报医院感染卡,并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写;药物过敏未填写患者有药物过敏史,应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称;不规范书写此项涵盖内容较广,包括首页中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等,每处扣1分;如:门急诊诊断填写错误或漏填；入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；输血量未填或填写错误；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；麻醉方式填错或漏填；切口愈合填错或漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称填写有欠缺；手术时间填写错误或漏填；损伤和中毒的外部原因未填写;入院记录无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;是入院记录中重要的项目,不能遗漏;主诉描述有缺陷指主诉重点不突出、不准确、含糊其词,主要症状或体征的持续时间不准确;无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写;是入院记录中不可缺少的项目;现病史描述有缺陷这一条包括；1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清;主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致;无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录,不得缺少其中任何一项;无体格检查是入院记录中不可缺少的项目,应当按照系统循序进行书写;体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应根据临床实际情况如实填写,一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合;不得遗漏或臆造体征;无辅助检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期,如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称;无专科检查专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,不得遗漏及空项;专科检查记录有缺陷专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,并注意查体准确、与临床实际相符合,避免前后矛盾;无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断;不得遗漏;书写初步诊断时应当主次分明,注意疾病名称的规范,不得臆造疾病名称;可使用通用的外文缩写,无正式中文译名的疾病名称可以使用外文;缺住院医师、主治医师签字和确诊日期住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名,注意清晰可认;主治医师应及时书写确定诊断,按主要诊断选择的原则书写,要求清楚、准确并签写全名及确诊日期;不规范书写这一项内容中包括：入院记录中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣1分;如：患者一般项目填写有欠缺,包括项目不全或不准确；既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；专科检查记录有欠缺；辅助检查有缺项,如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；其他入院记录中所含项目以上没有列出的内容的书写不具体、空项、漏项等欠缺;病程记录对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录;无阶段小结患者住院时间较长,由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结;每月应有一次病情小结;术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结;治疗或检查不当治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时,延误病情等等;检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等;病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等;或采取了相应的措施而没有记录;检查结果异常无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因,亦无处理意见;重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案,或对诊断及预后有意义的治疗,在病程记录中未能描述或记录简单,不能体现治疗的意义;未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因,或采取其他治疗方式的依据;无上级医师常规查房记录上级医师应根据患者病情随时查房,病程记录应反映三级医师查房,按期进行;上级医师查房无重点内容或未体现教学意识主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析,不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见,三级医院的上级医师查房应体现教学意识,副主任医师以上医师查房应有国内外新进展;无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写空白会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录;会诊记录为另页表格书写,请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况;请会诊记录及会诊记录均应填写完全,不应有空白部分;自动出院或放弃治疗无患者/家属签字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求,并由患者本人签字;患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字;操作无记录包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺,肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等;无术前小结记录经治医师在患者术前对其病情作的总结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等;无手术前术者查看患者的病程记录术者应在患者手术前未实施麻醉前查看患者,注意患者一般情况、精神状态,确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等;无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录麻醉师应在患者手术前查看患者,检查患者一般情况、精神状态,了解病变部位及拟施手术名称,确定麻醉方式;注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录;麻醉师应于患者术后检查患者一般情况,包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等;并详细记录;手术记录内容有明显缺陷手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向,术中出血量、输血量记录不具体;无术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录,应另页书写;术后3天内无上级医师或术者查房记录手术者于患者术后1天或至少3天内应查看患者,3天内应有上级医师查房记录;术后3天内无连续病程记录经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录;缺出院前一天记录患者出院前一天须有病程记录,应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项;缺出院前上级医师同意出院的记录患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见;不规范书写这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足,或没有按要求的格式书写;如：首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等；诊断依据简单或重点依据不足；鉴别诊断之鉴别点不明确；治疗计划简单；病程记录简单,病情变化记录不具体或重点不突出等；对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺；会诊记录有欠缺；病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺；上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺；操作记录简单或不完整、不规范等；术前小结书写格式不正确或内容简单；术前讨论书写格式不正确或记录不全等；麻醉记录欠缺；。

医院住院病历书写质量评估标准表

医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。

6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

病历质量评分表

体检6分
4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1,1.5分。 1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分;遗漏一个重要系统检查减3分。 2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。 3.遗漏专科检查情况减2,4分。
病史小结3分缺一项重要依据扣0.5分。无入院诊断减5分;诊断不合理，依据不充分减3分; 诊断不及时减1分;次要诊断中有重要遗漏减诊断8分 1分; 诊断主次排序不当减1分。初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。签名2分 1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间减1分。首次病程记录5分 2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全 1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5 分。签名及时限日常病程3分 2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分。 3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。
病历质量检查表
科室：项目病人姓名：住院号：性别年龄
分扣缺项内容及减分标准扣分理由分值楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分，首页及楣各项栏3分填写错误每项减1,2分。 1.主诉冗长,20字减1分，描述欠准确减1,2分，诊断代主诉(确无症状者除外)减2分。主诉5分 2.主诉不能导致第一诊断减1,2分，主诉不完整(包括症状或体征及持续时间)减2 分 1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、病史8分原因或诱因记述不清，每处减1分。 2.主要症状发生发展变化过程(包括院外检查和诊疗情况)描述不清减3分。病史8分 3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减 3分。

医院住院病历质量检查评分表(202版)

医院住院病历质量检查评分表(202版)医院住院病历质量检查评分表(202*版)安徽省医院住院病历质量检查评分表（202*版）科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项目病历首页一般项目主诉分值21检查要求各项目填写完整、正确、规范。

评分说明有一处不符要求扣0.5分。

过敏史不准确扣1分。

扣分及理由入姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。

分。

其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。

a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。

b.无近况描述扣0.5分。

C.时间不准确扣0.5分。

a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。

b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。

缺扣0.5分/项。

c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。

患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。

e.现病史与主诉、不相符扣2分。

完全拷贝首次病程录内容，扣5分。

1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。

简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

2分）原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。

1）发病情况。

2）主要症状特点及其发展变化情况。

3）伴随症状。

4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

5）发病以来诊治经过及结果。

6）发病以来一般情况。

现病史77）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。

别。

既往史2等重要的疾病史。

2）手术、外伤史，传染病史，输血史。

b.缺食物、药物过敏史，扣2分。

c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。

院1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。

住院病历质量检查评分表

附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日校正版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及原因1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项反对；1.患者的基本信息填写圆满、正确。

2. 住院的路子、时间、科别等填写圆满、正确。

2. 不圆满、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊疗填写错误扣 2 分，病理诊疗漏填扣 2 分，其他诊疗填写不3. 诊疗正确、圆满、规范，编码切合要求。

圆满、编码不切合要求扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写圆满、正确。

8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写圆满、编码切合要求。

5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不圆满扣16. 离院方式及昏迷时间填写圆满、正确。

分 / 处，手术编码不切合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写切合基本要求，其他项目填写圆满。

6. 不圆满、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。

7. 项目填写不切合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。

书写住院记录于患者住院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。

未在 24 小时内完成单项反对；未及时打印扣 2 分。

时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、正确。

出缺项或不正确，扣分/ 项。

项目入简短简要不高出20 个字，能导出第一诊疗；原则不用诊疗名院主诉 2 在病史中发现主诉不切合要求扣 2 分。

称（病理确诊、再住院除外）。

记1. 1. / 次。

录发病情况。

发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊疗意义的资料和按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度以及现病史 6 陪同症状。

演变与陪同症状；缺扣分/ 处。

运行病历质量评分标准表

XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。

3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

住院运行病历质量评分表

成都蒲江颐养居老年病医院
临床科室运行病历质量评分表（100分）
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
入
院
记
录
30
分
住院医师书写，主治医师审签
缺入院记录
丙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。
主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。
已输血的，缺输血治疗知情同意书
乙级
放弃抢救
放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名
乙级
内容符合要求
知情同意书的内容有其他缺陷
-1/处
说明：
1．病历等级划分如下：≥90分为甲级病历；≥75＜90分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
2．总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。

病历质量检查评分表

61
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号：患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值

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1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.5/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
医嘱单由实习医师开具
乙级
缺医嘱时间及医师签名
0.5/处
入院记录20分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级
病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5
首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷
2或1/部分
未按规定书写日常病程记录名
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
2
缺麻醉记录单或有缺陷
5或1/项
缺术后麻醉随访记录
2
手术记录无术者签名
2
*缺手术记录
乙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录或有缺陷
3或1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
辅助检查5分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）
丙级
未在患者入院24小时内完成入院录
5
未按规定书写再次或多次入院录
1
患者一般项目填写不全
0.5/项
缺主诉或主诉描述有缺陷
3或1
缺现病史或主诉与现病史不符
5或2
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状
2
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全（如疼痛五要素）
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
知情同意书10分
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
*缺有创检查（治疗）、化疗同意书或缺患者（近亲属）签名
1
缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷
2或1
缺个人史或有重要缺陷
2或1
缺婚育史
1
缺家族史或有重要缺陷
2或1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
体格检查顺序颠倒或缺陷
1
表格病历体检记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷
3或0.5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
三级查房内容雷同
2
缺3天一次查房记录
2
缺首次主任查房记录或有缺陷
5或1
有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期
2
缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名
乙级
*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项
2/项
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
5/300元
自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名
乙级
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论
3
*缺由主治及以缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告
1/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
医嘱
医嘱单缺医师签名
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5/300元
告知书、委托书缺项
0.5/项
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分其它需要说明的事宜：
病历评审员签名：日期：
2
辅助检查记录有缺陷
0.5/处
缺初步诊断或有缺陷
3或1
缺住院医师签名
3
首次病程录及病程记录40分
1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论中诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。
医院运行住院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
住院医师主治医师主任医师
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准
考核结果
责任人
基本要求及医嘱单5分
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
3或1/次
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结或有缺陷
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
首次查房记录未在48小时内完成或有缺陷
2或1
*告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查房记录
1
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应
3/次
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
未在6小时内补记抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺（交）接班记录或有缺陷
3或1/次
未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录或有缺陷