《山东省综合医院评价标准实施细则》

《山东省综合医院评价标准实施细则》

对呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌.查看记录.无消毒，灭菌记录扣1分

建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作.随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作.

无保养制度扣0.5分;呼吸机不能正常工作不得分.（6）建立与完善护理查房，护理会诊，护理病例讨论制度.1

查看相关制度.

②护理部每季度组织一次护理病例讨论会.查护理病例讨论记录，每季度1次.缺1项制度扣1分.缺1次护理病例讨论记录扣0.5分.7，制定并实施护理差错报告和管理制度9

（1）建立与实施护理差错报告和管理制度.3

对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序.

未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分，未登记，未上报各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分

（2）完善专项护理质量管理制度.3

完善各类导管脱落，患者跌倒，压疮等专项质量管理制度.无相应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分

（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度.3

有研究和解决护理差错与问题的工作流程，改进措施与记录.无流程，措施不得分，执行有缺陷酌情扣分.

（十八）护理质量与安全管理（100分）8，手术室管理13

（1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.

①手术室设限制区，半限制区，非限制区，布局合理.实地查看.1处不符合要求扣0.5分

②手术间，敷料间，器械间，药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%.查看检测员对灭菌物品检测记录.1处不符合要求扣0.5分

③大，中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录.现场查看.一处不符合要求扣0.5分（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4

①制定手术室查对制度，消毒隔离制度，手术室管理制度，手术标本管理制度等.查看资料.

缺1项制度扣0.5分.

②制定各岗位工作人员职责，工作流程.抽查手术室护士.1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分.③有手术配合操作常规.无手术配合操作常规扣0.5分.

对意外事件（如停电，停水，停气等情况）制定应急预案，科室每年1次组织演练，有记录.查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度.1项不符合扣1分.

（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.4

每月征求临床意见，并有相应的记录，查看相关资料.缺1次扣0.5分.9，供应室的管理12

（1）供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.4

①污染区，清洁区，无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品及人员流向合理.②操

作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗.③按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%.④下收，下送符合无菌配送与污染回收原则.⑤保证24小时物品供应.实地查看及查看证件，记录.1处不符合要求扣1分项目评价要素分值

评价内容与方法扣分标准评价结果

（十八）护理质量与安全管理（100分）

（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4

①制定供应室工作制度，各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌物品的质量控制流程.查看相关资料.

制度，操作规程不完善扣1分

②制定一次性医疗用品管理制度.查看相关资料.无一次性医疗用品的管理制度扣1分.

③对停电，停水，泛水，消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录.抽查护士对工作制度，操作规程及意外事故应急预案的知晓程度.无应急预案扣0.5分;未组织演练扣0.5分;护士不知晓预案内容不得分.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.4

有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录.查看相关资料，询问病区护士.未建立协调机制

扣2分;无记录扣1分10，护理科研管理.

二级医院有市级以上科研成果;三级医院有省级以上科研成果.一项不达标扣1分.

（十九）饮食及营养治疗（10分）

1，提供适宜患者及临床医疗需要的食物.处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历.2

①医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作.②营养膳食工作能满足临床及病种需求.

③临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人

未进行饮食及营养指导扣1分.

2，所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱，常规饮食，特殊饮食和肠外，肠内管饲营养等.2 3，饮食服务应与患者的文化，宗教，偏好及其他传统习俗相一致.患者及家属可参与食物的选择和饮食计划.2

4，医，护，技应多方配合，为患者提供营养疗法.2

5，食物的准备，处理，储存和派送，要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程.2

现场查看食物配送.一处不合格扣0.5分项目评价要素分值

评价内容与方法扣分标准

评价结果

（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）

1，制定临终关怀医疗护理制度和规范.5

制定并落实临终关怀医疗护理制度，开展相应工作，体现以人为本，人性化服务.查看制度及落实情况;走访部分病人.

未制定制度和规范不得分，制定未落实或落实不好扣3分.2，制定评估和处理患者疼痛管理流程.5

对所有患者都要进行疼痛评估，记入病历未落实扣1分.

②对医务人员，患者及家属进行有关疼痛，其他症状和控制疼痛与症状的教育.查看制度及落实情况;走访部分病人.未落实扣1分三，知情与服务（100分）项目评价要素分值

评价内容与方法扣分标准评价结果

（一）知情同意（12分）

1，按照法律，法规，规章等有关规定，进行临床试验，药品试验，医疗器械试验等，应当获得患者的书面知情同意，告知率100%.医院要制定有关程序并由受过培训的人员执行.3

①在患者决定参与临床试验，药品试验，医疗器械试验等时，要获得知情权，知情告知率100%.

山东省综合医院评价标准实施细则（试行）

山东省综合医院评价标准实施细则（试行）目录

一，执业与管理（200分）

（一）依法执业

（五）教学与科研管理

（二）组织机构管理