《山东省综合医院评价标准实施细则》
《三级综合医院评审标准实施细则》解读
《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
医疗质量管理改进方案
医疗质量管理改进方案医疗质量管理改进方案一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。
医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。
（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。
对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。
（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。
医疗质量与安全管理方案
医疗质量与安全管理方案医疗质量与安全管理方案1医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（20xx年版）》2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《20xx——20xx年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义
评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量 10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。
医院等级评审自查报告
医院等级评审自查报告近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药;尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进;相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护;10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即;市卫生局提出医院等级评审申请;全各项规章制度和岗位责任制;关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策;持定期组织走。
近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。
现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。
我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。
自20xx年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。
我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，(一)依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
山东省一级综合医院执业评审细则(试行)
10
检查相关人员资质及证书以及大型医用设备上岗人员培训计 划，每发现一人不符合规定扣5分，无培训计划扣5分。
现场抽查设备，查看设备清单、购置票据或设备卡片、设备 ★ 档案等。使用先进设备应包含相关基本功能。基本设备（功
能）残缺单项否决。
四、设备配置
山东省一级综合医院执业评审细则（试行）
评审内容 序号
10
检查门诊病历、住院病历、护理文书、处方等，每一处不规 范扣5分。
50
现场模拟考核所有临床科室医护人员，一人一处不合格扣2分 。
山东省一级综合医院执业评审细则（试行）
评审内容 序号
评审要点
分值
评审方法
得分
26
按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管 理办法》要求合理使用抗菌药物。
30
10
抽查5名临床执业医师和护士，了解医疗护理核心制度的掌握 情况。一人不知晓或不熟悉扣2分。
10
检查病案质量管理委员会名单及考核、奖惩制度，无组织不 得分；组织不健全扣5分。
（二）临床科室质量管理
24 医疗文书印制格式规范
25
医疗文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；医学术 语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。
全并在有效期内。
34
加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负 责制和急会诊制度。
10
现场模拟考核急诊患者到院后处置、会诊、住院、手术、转 诊等环节，每一处不符合要求扣2分。
35 急诊医务人员经过市级以上专业培训，能够胜任急诊工作。
10
现场查看，检查急诊医师排班表，值班医师资质，急诊专业 技术培训情况。每一处不合格扣2分。
6 查阅医院、病区相关资料，每项不符合要求扣2分。
山东省卫生厅关于印发《山东省医疗机构行政许可管理规程(试行)》的通知
山东省卫生厅关于印发《山东省医疗机构行政许可管理规程(试行)》的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生厅•【公布日期】2008.09.28•【字号】鲁卫医发[2008]10号•【施行日期】2008.09.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文山东省卫生厅关于印发《山东省医疗机构行政许可管理规程（试行）》的通知（鲁卫医发〔2008〕10号）各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构，省卫生厅卫生监督所：为保证各级卫生行政部门正确行使医疗机构许可职权，规范医疗机构行政许可审批行为，我厅制定了《山东省医疗机构行政许可管理规程（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
各市卫生局及医疗机构在试行中发现问题后，请及时反馈我厅，联系电话：*************。
山东省卫生厅二ＯＯ八年九月二十八日山东省医疗机构行政许可管理规程（试行）为加强医疗机构审批管理，规范医疗机构行政许可审批行为，保护公民、法人和其他组织的合法权益，依据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《卫生行政许可管理办法》、《医疗机构基本标准（试行）》、《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》以及《山东省〈医疗机构管理条例〉实施办法》等法律、法规和规章，结合本省实际，制定本规程。
一、行政许可受理范围与审批权限㈠受理范围山东省行政区域内，单位或个人申请医疗机构设置审批、执业登记注册、变更登记注册、校验、注销以及专项技术许可等行政许可事项。
㈡审批权限根据《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）第十一条、《医疗机构管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）第十一条、《山东省〈医疗机构管理条例〉实施办法》（以下简称《实施办法》）第十三、十四、十五条规定权限审批。
二、行政许可受理程序在省卫生厅登记注册的医疗机构按照《山东省卫生厅医疗机构行政许可办理程序》（附后）规定的办理程序执行。
484-《山东省综合医院评价标准及实施细则》解读(护理部分)
4、有各级各类护士在职 培训计划。
• 有护士培训计划与实施记录。 • 院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。
查有关资料 。
（三）、健全护理工作制度、 岗位职责和规程
（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。
（2）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作规程。
3、设置护理质量管理委员会， 进行护理质量管理。
① 医院设立以（医疗）分管副院长领导下的护理部主 任为组长的护理质量管理委员会， 护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二 级护理质量控制小组。
① 质量控制小组有具体监管制度，有专（兼）职人员 开展质控工作。 随机抽查2个病区相关资料。
组织结构图 院 长
②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。 ③有输血反应、用药错误、输液反应及药物不良反应应急预
案与处理程序。查预案,模拟紧急状况,查核护理应急预案 的实施情况。 ④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、 器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标 签醒目,备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交 接记录。
督导人员
病房护士长
4、按照《病历书写基本规范（试行）》 进行护理文件书写，有定期的质量评价。
① 按照《病历书写基本规范（试行）》和山东 省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》 要求，书写护理病历。
② 护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。
5、有重点护理环节的管理、 应急预案与处理程序。
①有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转 院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。
（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标 准。
2024年医务科工作总结参考模板（六篇）
2024年医务科工作总结参考模板在医院领导及院委员会的正确指导和全力支持下，医务科全体成员与各科室紧密协作，坚决执行各项法规及医院规章制度。
全体同仁秉持严谨态度，积极工作，精心规划，遵循上级指导精神和院长对医院发展策略的要求，结合医院实际状况，每个人都扎实工作，刻苦学习，严格遵守纪律，认真负责地执行各自职责，确保各项任务按质量和规定顺利完成。
1、科室成员严格遵守工作纪律，遵循科室职责，提供高质量窗口服务，上下沟通中基本达到服务对象和各科室的满意度。
2、经过一个月的抽查，门诊处方合格率已提升至____%以上，这一显著改善得益于领导的重视、职能部门的强化管理和监督，以及各科主任和医师的不懈努力。
3、在对一个月中医技科室申请、报告单的检查中，大部分文件书写规范，但个别医师存在书写不规范、表述不专业或填写错误等问题。
4、妇产科已按照医务科要求制定“刮宫知情协议书”，确保医院履行告知义务，尊重患者知情权。
大部分患者术前检查齐全，告知详尽，签字规范，具备法律效力。
然而，也发现部分缺失，已通知改正。
5、本月对住院病历进行了____次检查，虽然在护士执行医嘱中存在一些问题，但大部分病历书写及时、规范。
对现场发现的问题，已立即召开护士长会议，指出缺陷并提出批评，确保问题得到及时纠正，为医疗安全和病历达标奠定坚实基础。
6、为提升各科专业技术人员的业务水平，医务科已安排各临床、医技、药剂、护理科室在下月初进行业务考试。
本月已结合常见业务工作，布置印发了复习题，各科室正积极准备。
7、本月为____名新生儿依法签发了出生医学证明。
8、病案室对____份归档病历进行了细致检查，提出错误并要求改正，合格病历率持续提升，严格杜绝丙级病历，确保高标准高质量。
存在的问题：1. 部分医师处方书写不规范，如“精二”药品使用普通处方，部分处方未标注“皮试”。
2. 一些处方中“分组静滴”标注不清，可能导致混淆和错误。
3. 有的处方未写明规格、用法，或使用商品药名。
提高质量管理水平
提高质量管理水平促进医院健康发展作者：宋丽峰来源：《中国医药科学》2013年第08期[摘要]质量管理是医院管理的永恒主题，质量与安全从未像今天这样考验着医者的良心。
培养员工的质量意识，改变员工的质量态度，塑造员工的质量行为，培育“大医精诚”“品质即尊严”的医者风范，不断提高质量管理水平，减少医患矛盾、医疗纠纷的发生，树立医院良好的社会形象，促进医院的健康发展。
[关键词] 质量；管理；检查；持续改进；具体措施[中图分类号] R012 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）08-164-031 医院质量管理概况1.1 全院职工对质量管理的认识本院于1957年建院，主要从事煤炭系统慢性病、职业病的康复工作。
1994年开展综合医疗业务，进一步拓展了我院的业务范围。
近年来，随着医学服务模式的飞速发展，患者对医院的服务需求不断提高，传统的医院管理模式已跟不上形势发展的要求，全院职工对质量管理的认识也在逐步提高，如何加强质量管理，向管理要质量，向管理要效率，向管理要效益，提高患者满意度，成为摆在我们面前的一项重要课题[1]。
1.2 本院质量管理的新模式经过长期探索，目前本院质量管理采取持续质量改进模式[2]。
持续质量改进模式更注重过程管理和环节质量控制，是一种新型质量管理理论。
患者、群众、医保和新农合管理部门对医院管理提出了新的质量要求，医院自身的发展也要求医院不断提高医疗质量，必须持续不断地进行质量改进和质量管理创新，才能满足发展的需要。
持续质量改进要求针对具体过程问题收集相关资料，通过质量评估，进行持续质量改进。
同时，该模式需要医务工作者、医院管理人员、患者及其家属以及社会共同参与，不断对质量控制活动进行完善。
1.3 良好的质量管理体系是医患关系和谐的基础医院这作为一个特殊的窗口服务行业，在医疗服务的每一个细节中都体现着医患关系，质量管理成效将对医患关系产生重要影响，从而反过来影响质量管理。
医务科2024年度工作总结范文(6篇)
医务科2024年度工作总结范文____年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的积极配合下，坚持以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。
现将本年度的工作总结如下：一、医疗质量医疗质量是医院生存和发展的根本问题。
医务科把严抓医疗质量管理，全面提高医疗服务质量作为首要任务，经过本年度的严格管理、狠抓落实，我院的医疗质量和医疗安全工作都取得了一定的成效。
1、基础医疗质量据本院工作实际，健全了医疗质量控制体系，每月对各科室进行一次医疗质量检查，督促各科室进一步加强医疗质量控制的工作落实。
加强对各科室核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。
2、医疗文书质量ㄑ细癜凑招掳妗恫±书写规范》的要求，对住院病历的书写提出进一步规范化的要求，并督促各科室认真组织学习，终末病案要经过各科室质控医师审查，归档后由医务科再次抽查。
今年我院甲级病历合格率虽然较去年有提高，但其中仍存在很多不足，在医务科对临床各科室终末病历抽查年度总结中，发现个别问题反复存在，外科病历书写较内科病历差，甚至有乙级病历出现。
3、处方质量医院严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进。
医生每天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。
对无指征用药、指征改善后应停药而未停药的、违反联合用药原则的、针对性不强的“大包围”用药、无指征超剂量用药、不合理使用药、违反药物配伍禁忌等进行点评，并上报医务科。
使得医生的责任意识、风险意识和规范意识都有明显提高，门诊医生能够遵守首诊负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，保证了处方合格率的达标。
二、医疗安全医疗安全是医疗管理的重点。
医务科对医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。
山东省医疗机构评审办法20220322
山东省医疗机构评审办法2022年3月22日发布第一章总则第一条为加强对医疗机构的监督管理，建立和实行医疗机构评审制度，确保医疗机构的服务质量，提高其服务水平，健全和巩固三级医疗预防保健网，合理利用卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医疗机构评审是由有关专家组成的医疗机构评审委员会，依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。
第三条各级各类医疗机构均应按本办法参加评审。
第四条医疗机构评审的原则是精简高效、公正准确。
第五条县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审工作的组织与领导；医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施，并向被评审的医疗机构提出改进工作的指导意见。
第六条省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，调整各类评审指标的权重。
第七条医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。
第八条各级卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》、各地《医疗机构设置规划》和各类医疗机构的功能、任务、规模，对不同级别的医疗机构实行标准化、规范化的分级管理。
第九条实行医疗机构评审后，医疗机构收费标准应按级别和等次有所区别。
各地可根据国家价格改革的统一部署，结合本地实际情况，将医疗技术收费拉开档次。
第二章评审权限的划分第十条三级特等医院、急救中心和省级以上临床检验中心的评审由卫生部组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。
第十一条三级医院、二、三级妇幼保健院、疗养院、省级专科疾病防治机构、市（地级）临床检验中心的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。
二级医院和康复医院评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。
第十二条一级妇幼保健院、市辖区的妇幼保健所、设区的市级专科疾病防治机构、急救站、护理院的评审由设区的市级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。
山东省三级医院手术室护理质量评价标准_图文
山东省三级医院手术室护理质量评价标准_图文山东省三级医院手术室护理质量评价标准修订时间:2015年8月分值内容评价方法项目 150分 1. 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科(血库)、消毒供应中心等部门,周围环境安静、清洁。
(3分）2. 手术间与手术科室床位比约1:20,25(包括门诊手术间）,手术间的面积2230,40m为宜，中小手术间面积20，30m，心脏体外循环手术、器官移2植手术的手术间不小于60m。
（2分）3。
手术室建筑布局合理，分区明确(根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区和非洁净区)，各区环境现场查看实际域之间有清晰的标志。
(3分） 20分布局布局。
4。
洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2013》的标准要求.(2分） 5. 手术部（室)应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开,流向合理.(3分）6。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。
(3分)7。
手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施,保持室温22,24？，相对湿度30％,60％。
(2分)8。
洗手池应设在手术间附近，2,4个手术间宜配置1个洗手池。
水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。
（2分) 1。
根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。
手术室护理人员与手术间之比不低于3：1。
（3分)2。
手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数？20％。
（2分) 3. 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上查看科室资料, 手术室工作经验。
（2分）访谈护理管理人员及护士，询4. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求.(3分) 人力问工作落实情5. 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操资源 20分况，现场查看排作技能.(2分) 管理班、护士执业资6. 新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业.格证及技术档（3分）案。
山东省综合医院评价标准实施细则
２、增强医患沟通的有效性 。
3
与患者沟通应采用患者理解的语言并保证沟通效果。现场抽查落实情况。
达不到要求扣3分
3、提高使用高危险药物及物品的安全性。
3
高危险药物及物品应标识醒目,放置安全。使用高危险药物前应进行充分安全性论证，并做好应用后的不良反应安全检测。现场检查落实情况。
一项不符合标准扣２分
1项不符合要求扣1分
②有相应的设备与设施,查看设备配置和设施情况
③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度
④建立落后技术力量、设备与设施淘汰机制
（四）
患
者
重
点
安
全
目
标
监
测
（20分)
1、正确辨识患者及手术部位。
4
患者身份辨识至少采用２种辨识方法,避免错误的手术部位、错误的手术患者及错误的术式流程。现场检查落实情况。
（六)
手术科室
质量与安
全管理
（50分）
1、科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。
2、为住院病人制订适宜的诊疗计划。
8
抽查２0份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质,普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
5
①实地查看:急诊科为独立的医疗区域,有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅,流程合理。
一项达不到要求扣1分。
②急诊抢救工作及时,5分钟内抢救措施到位,急诊留观时间≤48小时。
2024年医务科工作总结例文（四篇）
2024年医务科工作总结例文在上半年度，医务科在院委会的正确指导之下，秉持以患者为中心，以提升医疗质量为重心，以构建和谐医患关系为宗旨，严格实施医疗规范和核心制度，从源头上预防医疗风险。
我们以创新的思维和务实的态度，推动科室各项工作高效稳定开展。
现将____年度上半年医务科工作总结如下：一、医疗质量管理医疗质量的持续提升是医院发展的关键驱动力，医务科始终将严格医疗质量管理，全面提高医疗服务质量作为首要任务。
依据《山东省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”标准，我们按照年初规划，重点在核心制度执行、病案管理及科室建设三个方面深入展开工作。
1、主要工作指标完成情况（截至____年____月____日）（1）开放床位数：____张（2）病床使用率：____%（3）全年门诊总人次：____人次（4）在院患者人数：____人（5）平均住院天数：____天（6）全院实际占用床日数：69875天（7）病历甲级率：____%（8）处方合格率：（具体数据未提供）（9）入院诊断符合率：（具体数据未提供）（10）手术前后诊断符合率：（具体数据未提供）（11）ct检查阳性率：（具体数据未提供）（12）急危重症抢救成功率：（具体数据未提供）（13）无菌手术切口甲级愈合率：（具体数据未提供）（14）无菌手术切口感染率：（具体数据未提供）（15）病理诊断准确率：（具体数据未提供）（16）开展成分输血比例：（具体数据未提供）（17）择期手术患者术前平均住院日：（具体数据未提供）2、强化管理，确保各项制度落地生根医务科持续加强十三项核心制度的执行力度，尤其自职能科室参与科室交接班和查房工作以来，我们更深入地了解科室日常运行情况，每日参与交接班、三级查房和分组查房。
在强化制度落实的同时，我们采取更人性化的管理方式，对科室的危重症患者，我们要求科室及时上报信息，医务科备案后迅速组织全院或科内会诊，确保会诊质量和效率。
这一举措为科室节省了资源，集中精力于患者的救治和会诊资料的收集，显著提高了危重患者的救治成功率，降低了致残率和病死率。
1新形势下的医院感染管理-PPT课件
意义
为患者提供安全的、有序的、优质的医疗质量
明确医院感染安全隐患所在 掌握医院感染发生规律 提高质量安全管理认识 提升医院感染管理水平
医疗安全百日专项检查目的
查找医疗安全隐患 评价医院管理体系 评价管理者解决问题能力 提高医疗安全意识，改进医疗安全管理 建立医院管理评价制度和医院管理长效机制 落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作 将医院感染管理——常态管理轨道
——在美国，医源性感染已经成为第四位死因 （1993），导致每年88000病人死亡（2000）；
——北京某三级综合医院对1997年213例死亡病例进行 了系统性的回顾调查，结果显示：其中43 .2%的死亡患者发 生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7 .0%。
2008年版《医院管理评价指南》
《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案 》
《2009“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”医院管理年活动方 案》
3、《山东省综合医院评价标准与实施细则》 4、 医疗质量与医院安全
风险案例分析与处理措施 病人安全目标建立与实施
卫生部《医院管理评价指南》 （2008年版）相关内容
生学和感染控制的要求，不能保证手术安全
卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性 医疗损害事件的通报
与医疗质量和病人安全密切相关
——根据世界卫生组织对14个国家55所医院的医院 感染现患率调查，平均8.7%的住院病人发生医院感染，医院 感染发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为 11.8%和10.0%；
• 事件发生后，天津市卫生局抽调了新生儿科专家、妇产科专家和感染控制专家协助治疗患 儿，严格消毒隔离管理，杜绝续发病例。
医院感染管理办公室（转发）
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《山东省综合医院评价标准实施细则》对呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌.查看记录.无消毒，灭菌记录扣1分建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作.随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作.无保养制度扣0.5分;呼吸机不能正常工作不得分.（6）建立与完善护理查房，护理会诊，护理病例讨论制度.1查看相关制度.②护理部每季度组织一次护理病例讨论会.查护理病例讨论记录，每季度1次.缺1项制度扣1分.缺1次护理病例讨论记录扣0.5分.7，制定并实施护理差错报告和管理制度9（1）建立与实施护理差错报告和管理制度.3对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序.未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分，未登记，未上报各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分（2）完善专项护理质量管理制度.3完善各类导管脱落，患者跌倒，压疮等专项质量管理制度.无相应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度.3有研究和解决护理差错与问题的工作流程，改进措施与记录.无流程，措施不得分，执行有缺陷酌情扣分.（十八）护理质量与安全管理（100分）8，手术室管理13（1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.①手术室设限制区，半限制区，非限制区，布局合理.实地查看.1处不符合要求扣0.5分②手术间，敷料间，器械间，药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%.查看检测员对灭菌物品检测记录.1处不符合要求扣0.5分③大，中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室工作人员与病房有交接程序和记录.现场查看.一处不符合要求扣0.5分（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4①制定手术室查对制度，消毒隔离制度，手术室管理制度，手术标本管理制度等.查看资料.缺1项制度扣0.5分.②制定各岗位工作人员职责，工作流程.抽查手术室护士.1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分.③有手术配合操作常规.无手术配合操作常规扣0.5分.对意外事件（如停电，停水，停气等情况）制定应急预案，科室每年1次组织演练，有记录.查演练记录，抽查护士对应急预案的知晓程度.1项不符合扣1分.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.4每月征求临床意见，并有相应的记录，查看相关资料.缺1次扣0.5分.9，供应室的管理12（1）供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.4①污染区，清洁区，无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品及人员流向合理.②操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗.③按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%.④下收，下送符合无菌配送与污染回收原则.⑤保证24小时物品供应.实地查看及查看证件，记录.1处不符合要求扣1分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（十八）护理质量与安全管理（100分）（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4①制定供应室工作制度，各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌物品的质量控制流程.查看相关资料.制度，操作规程不完善扣1分②制定一次性医疗用品管理制度.查看相关资料.无一次性医疗用品的管理制度扣1分.③对停电，停水，泛水，消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录.抽查护士对工作制度，操作规程及意外事故应急预案的知晓程度.无应急预案扣0.5分;未组织演练扣0.5分;护士不知晓预案内容不得分.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.4有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录.查看相关资料，询问病区护士.未建立协调机制扣2分;无记录扣1分10，护理科研管理.二级医院有市级以上科研成果;三级医院有省级以上科研成果.一项不达标扣1分.（十九）饮食及营养治疗（10分）1，提供适宜患者及临床医疗需要的食物.处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历.2①医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作.②营养膳食工作能满足临床及病种需求.③临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住院病历，询问病人未进行饮食及营养指导扣1分.2，所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应以患者营养需要为依据，包括禁食医嘱，常规饮食，特殊饮食和肠外，肠内管饲营养等.2 3，饮食服务应与患者的文化，宗教，偏好及其他传统习俗相一致.患者及家属可参与食物的选择和饮食计划.24，医，护，技应多方配合，为患者提供营养疗法.25，食物的准备，处理，储存和派送，要保证安全，符合法律法规和卫生操作规程.2现场查看食物配送.一处不合格扣0.5分项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）1，制定临终关怀医疗护理制度和规范.5制定并落实临终关怀医疗护理制度，开展相应工作，体现以人为本，人性化服务.查看制度及落实情况;走访部分病人.未制定制度和规范不得分，制定未落实或落实不好扣3分.2，制定评估和处理患者疼痛管理流程.5对所有患者都要进行疼痛评估，记入病历未落实扣1分.②对医务人员，患者及家属进行有关疼痛，其他症状和控制疼痛与症状的教育.查看制度及落实情况;走访部分病人.未落实扣1分三，知情与服务（100分）项目评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果（一）知情同意（12分）1，按照法律，法规，规章等有关规定，进行临床试验，药品试验，医疗器械试验等，应当获得患者的书面知情同意，告知率100%.医院要制定有关程序并由受过培训的人员执行.3①在患者决定参与临床试验，药品试验，医疗器械试验等时，要获得知情权，知情告知率100%.山东省综合医院评价标准实施细则（试行）山东省综合医院评价标准实施细则（试行）目录一，执业与管理（200分）（一）依法执业（五）教学与科研管理（二）组织机构管理（六）信息管理（三）人力资源管理（七）财务管理（四）医疗与应急管理（八）医院建设，设备，安全和后勤管理二，质量与安全（600分）（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量与安全（二）实施全面质量管理与持续改进（八）急诊质量与安全管理（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量与安全管理（四）患者重点安全目标监测（十）传染病管理（五）非手术科室质量与安全管理（十一）检验专业质量与安全管理（六）手术科室质量与安全管理（十二）病理质量与安全管理（十三）医学影像专业质量与安全管理（十八）护理质量与安全管理（十四）药事质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗（十五）输血质量与安全管理（二十）临终关怀与疼痛管理（十六）医院感染质量与安全管理（十七）病历质量管理三，知情与服务（100分）（一）知情同意（四）规范服务（二）病人权益（五）医德医风（三）健康教育（六）规范收费（七）院务公开四，效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（二）工作效率（三）社会效益一，执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）1，医疗机构及工作人员依法执业.（8分）①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在有效期内，按时校验，法人，床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记;未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分;②实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称;名称不规范扣5分.③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室.有出租，转让或承包科室，病区，诊室等情况扣8分.2，按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况.（5分）实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本，变更记录.发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3，落实《执业医师法》，《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告（5分）执行技术人员执业资格，技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业.查岗位设置文件，查看人事名册.查验卫生技术人员的执业资格证和执业证.查看医疗广告审查证明.未落实各岗位任职资格条件扣1-2分.如发现有卫生技术人员非法执业违法发布或变相发布医疗广告行为不得分.4，接受卫生行政部门监督，落实监督意见（2分）查看卫生行政部门监督意见书.未落实监督意见不得分.监督意见落实不到位扣2分.（二）组织机构管理（20分）1，组织机构设置（10分）1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设，人员，床位配置合理，提供与其功能，任务相适应的医疗服务.（2分）到当地卫生主管部门了解该院规模，专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置.查看上级批准文件及医院组织架构模式图，科室设置，床位，人员比例情况.医疗机构发展建设，设备违反当地区域卫生规划扣1分.无医院组织架构模式图扣0.5分;科室，床位，人员比例不合理扣0.5分.1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量，安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制.（3分）查看领导班子成员名单及合理分工的文件.提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况.员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况.领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分.院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重40%;近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员>70%（医疗，护理等质量管理部门主任100%）.③查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料.一项达不到要求扣1分.（四）医疗与应急管理（25分）1，医疗管理职能部门应加强对临床，医技，药学部门质量管理，评价和监督工作.对急症科，手术室，icu等重点部位有专门监管制度.（4分）查阅管理标准及工作记录.未建立标准扣1分.监管不力扣1分.2，职能部门具备处理异常医疗信息，医疗纠纷，应急事件和医患关系协调能力.建立医疗事故和医疗纠纷预警，应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制.（4分）①有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力.②考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序，制度与主管部门的运行情况.③检查前两年中医院发生医疗纠纷，事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析.无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查，不处理扣2分.发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分.无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分.无三项机制不得分.发生一起到省赴京重复访扣一分;发生一起到省赴京集体访扣3分，扣完为止.3，建立突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订人员紧急替代制度，院内，外各种突发事件等应急预案，具备应对社区紧急情况，流行病，自然灾害等能力.（4分）查核：医院有突发公共卫生事件，灾害事故等应急处理预案.（含应急队伍组织，设备，物资，药品，通讯，接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动记录）.无突发公共卫生事件，灾害事故应急处理预案扣2分.无组织演练扣3分.处理突发事件不力扣2分.4，有传染病与突发公共卫生事件报告制度.（4）查看有关制度及记录.无报告制度扣4分.有但执行不好扣3分.5，政府指令性任务及社会公益性活动完成情况（9）参加卫生下乡，支农，对口支援贫困地区等社会公益性活动;承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务.完成政府指令性任务比例100%查看资料.不参加公益活动不得分.拒绝承担紧急医疗任务不得分.救援任务完成不力酌情扣分.（五）教学与科研管理（15分）1，承担临床教学与基层进修任务.（2分）查看教学计划，教学大纲及接受带教，进修等资料.无教学计划扣1分，未承担教学任务不得分.2，有教学管理组织，教研室（组），教学计划及落实措施.（3分）实地查看教研室设置及管理情况，查看有关教学资料.设置不合理，酌情扣分.无教学计划扣1分.未承担临床教学任务不得分.3，教学管理制度健全，设施完善.（3分）实地查看管理制度及相关教学设施.教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分.4，师资队伍梯队合理，教学方法先进有效.（2分）师资队伍符合临床教学编制要求，采用先进教学方法从事临床教学工作.访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况.达不到编制要求扣1分;带教满意率低于85%扣1分.5，制订医院科研发展规划，年度计划，各级人员科研目标，管理制度与奖励办法，有专项科研基金及科研成果.（5分）重点检查科研立项，获奖项目等级及原始档案资料.无科研奖励办法扣2分;无获奖科研成果不得分.（六）信息管理（30分）1，信息系统满足医院管理和临床工作需要.（5分）①信息系统能够以各临床病区的\住院病人的医嘱\为主要信息源.②医嘱系统能够实时采集信息与整合全院主要服务流程，至少应整合药房，医技收费等流程.③分步适时建立影像管理系统，实验室信息系统，icu与手术麻醉信息系统等.④在适宜时机，整合各信息系统构成完整的临床信息系统，为临床提供的是动态的信息，满足临床医疗质量与病人安全管理的需要.⑤创造条件提供医学文献查询，双向远程会诊与教育等服务.查看资料：医院信息系统满足医院管理，临床，护理，医技及相关部门的信息输入，输出需要;视医院信息系统建设情况，酌情扣分.（六）信息管理（30分）2，能够系统，及时，准确地收集，整理，分析和反馈有关医疗质量，安全，服务，费用和绩效的信息.（5分）1，查看文件：有医院信息管理组织体系，包括管理与技术支持两个方面.2，现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要.3，现场查看：能随时调阅医疗质量，安全，服务，费用和绩效信息.统计部门每季度有统计信息情况简报，年度有综合统计分析报告.未建立组织体系扣1分.网络建设一处不能满足需要扣0.5分.不能现场调阅有关信息扣1分.未按期提供简报或报告扣1分.3，医院信息系统（his）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，能够实现信息共享，并逐步与其他医疗机构，卫生行政部门实现信息共享.5①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的要求.②查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室，辅助科室，管理部门的需求进行分析，并对实际满足程度进行评价.③现场查看：能够实现信息共享.2有护士培训计划与实施记录.院内年培训率达100%，院外培训率≥15%，.查有关资料.无培训计划扣1分;1项培训率不达标扣0.5.3，健全护理工作制度，岗位职责和规程.8（1）有健全的护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程等文件或手册，并保证实施.3随机抽查有关资料，查阅护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程等文件或手册.缺一项扣1分（2）护士知晓并落实护理工作制度，岗位职责，护理常规，操作规程.3现场考核.基础护理合格率≥90%;危重患者护理合格率≥90%1人次回答不全扣0.5分;1人次操作不合格扣1分.（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准.2现场抽查.1人次回答不全扣0.5分4，制定并落实护理质量考核标准，考核办法和持续改进方案.13 （1）落实基础护理质量评价标准.2①查阅资料.②基础护理合格率≥90%，查看记录.无标准扣1分.基础护理合格率每下降1%扣1分.（2）实施专科护理质量标准.2 护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况.抽查手术科室和非手术科室，现场考核专科护理落实情况.1项不符合要求扣1分.（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中.3有质量标准评价机制.每月对护理质量有检查，有分析，有评价，有改进措施与记录.查资料及工作记录.缺1项扣1.5分.（4）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价.2①按照《病历书写基本规范（试行）》和山东省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》要求，书写护理病历.一处不合格扣1分②护理部至少每季度组织一次质量评审.查资料.酌情扣分（十八）护理质量与安全管理（100分）（5）有重点护理环节的管理，应急预案与处理程序.5①有护理质量管理工作流程（重点是入院，出院，转科，转院，接送手术病人等工作程序）.查资料及实地查看.无工作流程扣1分.②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看.无制度扣1分.③有输血反应应急预案与处理程序，用药错误应急预案与处理程序，输液反应应急预案与处理程序和药物不良反应应急预案与处理程序.查预案，模拟紧急状况，查核护理应急预案的实施情况.缺1项预案扣1分，演练不合格扣2分.④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品，器材应做到定人管理，定位，定量，定期检查和维修;标签醒目，备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录.1处不符合要求扣1分（6）有护理安全管理制度及措施;制定并实施护理缺陷报告和管理制度;完善专项护理质量管理制度;能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度5①护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，查护理差错，缺陷登记本.无组织扣4分;无标准扣2分.②发生差错事故时，处理上报及时;对差错有分析，处理意见及防范措施.查相关资料未及时上报扣1分;无分析，无处理意见，无防范措施各扣1分.③各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析.抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论.缺1次扣1分④护理部每年组织安全大检查≥4次，并有记录.查护理部安全检查记录，安全检查每少1次扣1分⑤毒，麻，精，放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁;用后及时记录并补充，每天清点.抽查科室毒，麻，精，放类药品保管情况，管理不善酌情扣分，出现不良后果不得分⑥压疮发生率为\不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施.现场检查.发生可避免压疮不得分（十八）护理质量与安全管理（100分）5，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务13（1）临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护.2①制定人性化服务措施.查资料.无措施扣1分②护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境.现场查看相关设施，询问病人.1处，1人次不符合要求扣0.5分.（2）基础护理与等级护理的措施到位.现场查看，随机询问病人，查阅运行病历.未实行分级管理扣5分，基础护理与等级护理的措施1项未落实，或1个病人反映1项未落实扣1分.（3）护士对住院患者的用药，治疗提供规范服务.1严格执行查对制度，认真实施医嘱.达不到要求不得分.（4）对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序.2查阅资料.达不到要求扣2分.（5）提供适宜的康复和健康指导.2向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导，营养指导，康复训练等），口头宣教，健康处方，小册子，宣传栏等;有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范;护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法.查相关资料，询问病人，抽查护士.1名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康教育扣0.5分，未提供出院指导扣1分，护士不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法不得分.（6）各种医技检查护理措施到位.2①落实各项检查前的准备工作②特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查.随机询问病人.1人，1处未落实扣0.5分.（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录.2抽查危重病人护理记录.未能及时观察，记录患者病情变化酌情扣分.6，保证对危重症患者的护理质量（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整.2①有危重病人护理常规.查看资料.②实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整.抽查病历.未制定危重病人护理常规，护理记录不及时或1处不符合要求扣1分.（十八）护理质量与安全管理（100分）（2）护理管理部门对急诊科，重症监护病房，手术室，血液净化等部门进行重点管理，定期检查，改进.2①制定重点科室管理制度及质量考核标准，查看相关资料.无制度，质量标准扣1分.②每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控记录.查看相关资料.缺1次质量监控记录扣0.5分.③护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理.抽考重点部门护士长.1名护士长不熟悉质量考核标准扣0.5分.（3）能够保证监护仪的有效使用.2有监护仪保养制度和操作规程.查看资料.无保养制度及操作规程扣1分.护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障.抽查护士.1人操作不熟练扣0.5分.（4）保证对危重患者实施安全的护理操作.1有对危重患者护理的操作流程与措施.查看相关管理制度.危重患者护理合格率≥90%无流程扣1分，无安全措施扣1分.（5）保证呼吸机使用，管路消毒与灭菌的可靠性.2员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求.一项不符合规定扣0.5分.4，执行技术操作规范及质量控制标准，落实临床随访制度，定。