小儿神经系统体格检查

小儿神经系统的检查，原则上与成人相同，但也存在重要差别。小儿时 期生长发育不成熟，婴幼儿更是神经系统发育的最快速时期。有的表现 如伸直性跖反射，在成人或年长儿属病理性，但在婴幼儿却是一种暂时 的生理现象。临床各种辅助检查中，年龄越小，不同年龄间正常差异也 越大。因此，对小儿神经系统的检查与评价，均不能脱离相应年龄期的 正常生理学特征。
颅神经检查：1．嗅神经 反复观察对香水、薄荷、或某些不适气味的 反应。嗅神经损伤常见于先天性节细胞发育不良，或额叶、颅底病变者。 2．视神经 主要检查视力、视野和眼底。(1)视力：未成熟儿已能对强 光表现皱眉或不安。3 个月婴儿开始用双眼注视并跟随移动中物体。视 力表测试下，2 岁的视力约为 6／12，3 岁前达 20／20 的成人水平。(2) 视野：年长儿可直接用视野计。对婴幼儿，检查者可站在婴儿背后，或 与其面对面地将色彩鲜艳玩具(对婴儿)或白色视标，由侧面远端缓慢移 人视野内，注意婴儿眼和头是否转向玩具或患儿见到视标的表情，并以 检查者自己视野作比较，粗测有无视野异常。(3)眼底：检查婴幼儿眼 底较困难，必要时扩瞳后进行。正常新生儿因血管少视乳头颜色较白， 不要误为视神经萎缩。慢性颅内高压时可见视乳头水肿和视网膜静脉淤 血。3．动眼、滑车和展神经 观察有无眼睑下垂、眼球震颤、斜视等。 检查眼球向上、向下和向两侧的眼外肌运动。注意瞳孔大小及形状，以 及对光反射、会聚和调节反应等。4．三叉神经 注意张口下颌有无偏
能和成人一样完成指鼻、闭目难立、跟膝胫和轮替运动等检查。然而， 当患儿存在肌无力或不自主运动时，也会出现随意运动的不协调，不要 误认为共济失调。5．姿势和步态 姿势和步态与肌力、肌张力、深感 觉、小脑以及前庭功能都有密切关系。观察小儿各种运动中姿势有何异 常。常见的异常步态包括：双下肢的剪刀式或偏瘫性痉挛性步态，足间 距增宽的小脑共济失调步态，高举腿、落足重的感觉性共济失调步态， 髋带肌无力的髋部左右摇摆“鸭步”等。6．不自主运动 主要见于锥 体外系疾病，常表现为舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动症或一组肌群 的抽动等。每遇情绪紧张或进行主动运动时加剧，入睡后消失。
感觉功能检查：由于疾病特征，对小儿的感觉检查一般不如成人重要。 而且，临床很难在学龄前儿童获得充分合作。既使在学龄儿童，也往往 需要检查者的更多耐心及反复检查。具体检查方法与成人基本相同： 1．浅感觉 包括痛觉、触觉和温度觉。痛觉正常者可免去温度觉测试。 2．深感觉 位置觉、音叉震动觉。3。皮层感觉 闭目状态下测试两点 鉴别觉，或闭目中用手辨别常用物体的大小、形态或轻重等。 反射检查：小儿的反射检查可分为两大类，第一类为终身存在的反射， 即浅反射及腱反射；第二类为暂时性反射，或称原始反射 (Primitivereflexes)。1．浅反射和腱反射(1)浅反射：腹壁反射要到 1 岁后才比较容易引出，最初的反应呈弥散性。提睾反射要到出生 4～6 个月后才明显。(2)腱反射：从新生儿期已可引出肱二头肌、膝、和踝 反射。腱反射减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉接合处或小脑疾病。 反射亢进和踝阵挛提示上运动神经元疾患。恒定地一侧性反射缺失或亢 进有定位意义。2．小儿时期暂时性反射 生后头数月婴儿存在许多暂 时性反射Байду номын сангаас随年龄增大，各自在一定的年龄期消失。当它们在应出现的 时间内不出现，或该消失的时间不消失，或两侧持续地不对称都提示神 经系统异常。表 16—1 列出临床经常观察的暂时性反射出现与消失年龄： (六)病理反射 包括巴彬斯基(Babinski)征、卡道克(Chaddock)征、戈 登(Gordon)征和奥本海姆 (0ppenheim)征等，检查和判断方法同成人。 然而，正常 2 岁以下婴儿可呈现阳性巴彬斯基征，多表现为拇趾背伸但 少有其他脚趾的扇形分开。检查者用拇指紧压婴儿足底也可引出同样阳 性反应。若该反射恒定不对称或 2 岁后继续阳性时提示锥体束损害。(七) 脑 膜 刺 激 征 包 括 颈 强 直 、 屈 髋 伸 膝 试 验 (Kemig 征 ) 和 抬 颈 试 验 (Brudzinski 征)。方法同成人。
一般检查：1．意识和精神行为状态 可根据小儿对各种刺激的反应来 判断意识水平(即意识深、浅度)有无障碍，由轻而重分为嗜睡、昏睡、 半昏迷和昏迷等。少数主要表现为谵妄、定向力丧失和精神行为异常等 意识内容的减少或异常。智力低下者常表现为交流困难、脱离周围环境 的异常情绪与行为等。2．头颅 头围可粗略反映颅内组织容量。头围 过大时要注意脑积水、硬膜下血肿、巨脑症等。头围过小警惕脑发育停 滞或脑萎缩，但大约 2％～7％的小头围儿童，智力仍可能正常。注意囟 门和颅骨缝，过早闭合见于小头畸形。囟门增大伴膨隆、张力增高、以 及颅缝开裂等均提示颅压增高，颅骨叩诊时尚可得“破壶音”。对疑有 硬膜下积液、脑穿通畸形婴儿，可在暗室内用电筒紧贴颅骨做透照试验， 前额部光圈>2cm，枕部>lcm，或两侧不对称时对诊断有提示作用。3．皮 肤 某些神经疾病可伴有特征性皮肤损害，包括皮肤色素脱失斑、面部 皮脂腺瘤、皮肤牛奶咖啡斑、或面部血管痣等。
运动功能检查：1．肌容积 有无肌肉萎缩或假性肥大。 2．肌张力 指 安静情况下的肌肉紧张度。检查时触扪肌肉硬度并作被动运动以体会肌 紧张度与阻力。肌张力增高多见于上运动神经元性损害和锥体外系病 变，但注意半岁内正常婴儿肌张力也可稍增高。下运动神经元或肌肉疾 病时肌张力降低，肌肉松软，甚至关节可以过伸。3．肌力 是指肌肉 做主动收缩时的力量。观察小儿力所能及的粗大和精细运动，以判断 各部位肌群的肌力。年长儿则可按指令完成各种对抗运动。令小儿完成 登楼梯、从蹲位或仰卧位站起等动作将重点测试髋带和下肢近端肌力。 用足尖或足跟走路分别反映小腿后群或前群肌肉肌力。一般把肌力分为 0～5 级，0 级：完全瘫痪，无任何肌收缩活动；1 级：可见轻微肌收缩 但无肢体移动；2 级：肢体能在床上移动但不能抬起；3 级：肢体能抬 离床面但不能对抗阻力；4 级：能做部分对抗阻力的运动；5 级：正常 肌力。4．共济运动 可观察婴儿手拿玩具的动作是否准确。年长儿则
斜，咀嚼时扪两侧咬肌及颞肌收缩力以判断其运动支功能。观察额、面 部皮肤对痛刺激反应，并用棉花絮轻触角膜检查角膜反射以了解感觉支 功能。5．面神经 观察随意运动或表情运动(如哭或笑)中双侧面部是 否对称。周围性面神经麻痹时，患侧上、下面肌同时受累，表现为病变 侧皱额不能、眼睑不能闭合、鼻唇沟变浅和口角向健侧歪斜。中枢性面 瘫时，病变对侧鼻唇沟变浅和口角向病变侧歪斜但无皱额和眼睑闭合功 能的丧失。6．听神经和前庭神经 观察小儿对突然声响或语声反应以 了解有无听力损害。突然响声可引发新生儿惊跳或哭叫。3 个月起婴儿 头可转向声源方向。对可疑患者，应安排特殊听力测验。可选用旋转或 冷水试验测定前庭功能。旋转试验时，检查者面对面地将婴儿平举，并 原地旋转 4—5 圈，休息 5～10 分钟后用相同方法向另一侧旋转；冷水 试验时，检查者以冷水(2～4m1)外耳道灌注。此法可测定单侧前庭功能， 其结果较旋转试验准确。正常小儿在旋转中或冷水灌注后均出现眼震， 前庭神经病变时则不能将眼震引出。7．舌咽和迷走神经 舌咽神经损 害引起咽后壁感觉减退和咽反射消失。临床常合并迷走神经损害，共同 表现为吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难及鼻音等。由于受双侧皮层支配， 单侧核上性病变时可无明显症状。8．副神经 检查胸锁乳突肌和斜方 肌的肌力、肌容积。病变时患侧肩部变低，耸肩、向对侧转头力减弱。 9．舌下神经 其主要作用是将舌伸出。一侧中枢性舌下神经麻痹时， 伸舌偏向对侧，即舌肌麻痹侧；而一侧周围性舌下神经瘫痪时，伸舌偏 向麻痹侧，且伴舌肌萎缩与肌纤维颤动。