重症患者胃肠功能损伤的诊治优秀课件
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正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸 收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。 灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够 功能的先决条件。
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)
急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾 病本身导致的胃肠道功能障碍。
AGI 严重程度分级：
AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
AGIⅠ级：
有明确病因，胃肠道功能部分受损。
基本原理：
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手 术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
小肠的消化吸收模式图
①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B
肠粘膜屏障
• 上皮结构屏障 • 粘液屏障 • 免疫屏障 • 生态屏障 • 动力屏障
肠粘膜上皮及细胞紧密联接
粘液屏障
粘液屏障
• 主要成分为糖蛋白及脂质 • 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 • 糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 • 脂质部分还是氧自由基清除剂 • 具有抗酸性
免疫屏障
免疫屏障
肠道是最大的免疫器官
由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )构成
包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞 （microfold cell，M细胞）等。
杯状 细胞
肠上皮 细胞
B-淋巴细胞 T-淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 肥大细胞 嗜酸性粒细胞
临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后， 喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。
AGI Ⅲ级的举例：
持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道 麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级 (IAP 1520mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (＜60mmHg) 。 喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相 关。
AGIⅡ级的处理：
1、IAH的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流， 或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后 营养 (2D)。
AGI Ⅲ级：
给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状 况没有改善。 基本原理：
举例：
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消 失、肠动力减弱。
ห้องสมุดไป่ตู้
AGIⅠ级的处理：
1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿 片类药物）的使用 (1C)。
AGIⅡ级：
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足 机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者 一般状况。
重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大 手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上，其中 肠功能损伤的发生率为58.2%。
肠功能损伤是启动MODS 的重要环节。
肠功能损伤
1.消化吸收障碍 2.肠道运动障碍 3.黏膜屏障受损
肠道是 MODS的启
动器官
细菌过度繁殖、迁移
固有层
上皮间淋巴细胞
微生物屏障
肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%
厌氧菌（log n/g)
需氧菌（log n/g)
总数
10.03+0.67
8.09+0.55
总数
拟 杆 菌 8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67
双歧杆菌 6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6
乳酸杆菌 5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6
优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%
肠道正常菌群分布
粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群)
粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌
粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）
原籍菌群 外籍菌群
益生菌的黏附方式
通过糖类和糖蛋白来黏附, 其黏附力最强； 嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附； 双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖
• 胃肠道生理特点 • 胃肠功能损伤及衰竭的意义 • ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 • 中医药对胃肠功能的影响
推荐意见制定背景
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 胃肠道功能障碍的评估方法不足 重症患者胃肠道功能障碍发生率高 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
胃肠功能 (gastrointestinal function)
基本原理：
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或 者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此 时亦认为发生AGIⅡ级。
AGIⅡ级的举例：
胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、 腹泻、腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 1215mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。
胃肠动力屏 障
胃肠动力屏障
正常小肠电图 异常肠电图
• 胃肠道生理特点 • 胃肠功能障碍及衰竭的意义 • ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 • 中医药对胃肠功能的影响
肠功能损伤的病理生理改变
• 肠粘膜屏障受损 • 肠道菌群失调 • 胃肠运动功能失调 • 肠道细菌及内毒素移位
重症患者胃肠功能损伤的诊治优 秀课件
• 胃肠道生理特点 • 胃肠功能损伤及衰竭的意义 • ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 • 中医药对胃肠功能的影响
胃肠道生理结构
黏膜
黏膜下层 黏膜下神经丛
环形肌层 肌间神经丛
纵形肌层
肠壁组织结构
胃肠道的生理功能
• 消化吸收功能 • 免疫功能 • 屏障功能 • 分泌功能
细菌、内毒素移位 细胞因子、炎症介质作用
MODS发生发展
肠道屏障功能的检测方法
肠粘膜通透性 （1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比 （2）血浆D-乳酸水平 （3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性 （3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率 血浆内毒素 胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血 血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力 24小时钡条排出率—肠动力 大便球杆比值—菌群失调
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)
急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾 病本身导致的胃肠道功能障碍。
AGI 严重程度分级：
AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
AGIⅠ级：
有明确病因，胃肠道功能部分受损。
基本原理：
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手 术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
小肠的消化吸收模式图
①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B
肠粘膜屏障
• 上皮结构屏障 • 粘液屏障 • 免疫屏障 • 生态屏障 • 动力屏障
肠粘膜上皮及细胞紧密联接
粘液屏障
粘液屏障
• 主要成分为糖蛋白及脂质 • 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 • 糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 • 脂质部分还是氧自由基清除剂 • 具有抗酸性
免疫屏障
免疫屏障
肠道是最大的免疫器官
由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )构成
包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞 （microfold cell，M细胞）等。
杯状 细胞
肠上皮 细胞
B-淋巴细胞 T-淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 肥大细胞 嗜酸性粒细胞
临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后， 喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。
AGI Ⅲ级的举例：
持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道 麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级 (IAP 1520mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (＜60mmHg) 。 喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相 关。
AGIⅡ级的处理：
1、IAH的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流， 或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后 营养 (2D)。
AGI Ⅲ级：
给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状 况没有改善。 基本原理：
举例：
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消 失、肠动力减弱。
ห้องสมุดไป่ตู้
AGIⅠ级的处理：
1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿 片类药物）的使用 (1C)。
AGIⅡ级：
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足 机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者 一般状况。
重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大 手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上，其中 肠功能损伤的发生率为58.2%。
肠功能损伤是启动MODS 的重要环节。
肠功能损伤
1.消化吸收障碍 2.肠道运动障碍 3.黏膜屏障受损
肠道是 MODS的启
动器官
细菌过度繁殖、迁移
固有层
上皮间淋巴细胞
微生物屏障
肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%
厌氧菌（log n/g)
需氧菌（log n/g)
总数
10.03+0.67
8.09+0.55
总数
拟 杆 菌 8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67
双歧杆菌 6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6
乳酸杆菌 5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6
优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%
肠道正常菌群分布
粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群)
粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌
粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）
原籍菌群 外籍菌群
益生菌的黏附方式
通过糖类和糖蛋白来黏附, 其黏附力最强； 嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附； 双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖
• 胃肠道生理特点 • 胃肠功能损伤及衰竭的意义 • ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 • 中医药对胃肠功能的影响
推荐意见制定背景
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 胃肠道功能障碍的评估方法不足 重症患者胃肠道功能障碍发生率高 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
胃肠功能 (gastrointestinal function)
基本原理：
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或 者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此 时亦认为发生AGIⅡ级。
AGIⅡ级的举例：
胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、 腹泻、腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 1215mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。
胃肠动力屏 障
胃肠动力屏障
正常小肠电图 异常肠电图
• 胃肠道生理特点 • 胃肠功能障碍及衰竭的意义 • ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 • 中医药对胃肠功能的影响
肠功能损伤的病理生理改变
• 肠粘膜屏障受损 • 肠道菌群失调 • 胃肠运动功能失调 • 肠道细菌及内毒素移位
重症患者胃肠功能损伤的诊治优 秀课件
• 胃肠道生理特点 • 胃肠功能损伤及衰竭的意义 • ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 • 中医药对胃肠功能的影响
胃肠道生理结构
黏膜
黏膜下层 黏膜下神经丛
环形肌层 肌间神经丛
纵形肌层
肠壁组织结构
胃肠道的生理功能
• 消化吸收功能 • 免疫功能 • 屏障功能 • 分泌功能
细菌、内毒素移位 细胞因子、炎症介质作用
MODS发生发展
肠道屏障功能的检测方法
肠粘膜通透性 （1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比 （2）血浆D-乳酸水平 （3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性 （3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率 血浆内毒素 胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血 血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力 24小时钡条排出率—肠动力 大便球杆比值—菌群失调