腔镜手术麻醉解析

1.膈肌移位
引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量 减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道 阻力增大，导致低氧和高CO2血症
2.体位变化引起V/Q比值失衡
在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官 对肺后部压迫，肺前部换气多于后部
而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧， 合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍 可更为严重
4．其它因素
麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、 内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病 等综合因素
➢过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一 步上升，回心血量进一步下降
➢快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋 迷走神经，引起心律失常。表现为心动 过缓，结性心律、室性早搏、房室分离， 甚至心脏停搏
二、对呼吸系统的影响
全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛 药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉 深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运 动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随 时保持分钟通气量在正常范围.
硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切 除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ 6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除 术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加， 以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加 致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可 使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失， 尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺 激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼 痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外， 常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多 数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查， 时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。
防治措施： 术前放置胃管，充分胃肠减 压 全麻中采用带套囊气管插管
四、恶心呕吐
恶心呕吐是术后最常见的并发症 预防措施：
放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗 剂
术中使用氟哌利多 预防性使用 (枢丹，ondansetron)
五、气胸，皮下气肿
在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%）
一、对心血管系统的影响
1．气腹压力的影响
人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回 流(前负荷)及心脏功能
腹压的高低影响不一样
腹内压≤10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高， CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受 压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室 壁张力及心肌耗氧增加
当腹腔内压≥20mmHg：CVP下降，SVR进一步增 高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高，原因为 腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，心排量下降。 动脉系统受压导致后负荷增加是MAP升高的主要原 因。
2．体位改变的影响
特殊体位对有心脏病患者不利
头高足低位时回心血量减少，CVP下降， MAP、CI及 LVESV不变或轻度下降
多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然 发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。 皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量 CO2弥散入皮下组织所致---气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压 过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因 此，腹内正压应保持适度，以维持在1.3～2.0kPa为佳（因为腹内压保持在 1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的 空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情 况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸 腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以 发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的 皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。
Philipe Mouret LC
1989，广泛应用于各个 脏器手术
1990，同济 夏穗生-信息 发表
1991，第一例 云南省 荀 祖武 LC
1994，儿科
腹腔镜手术的麻醉处理
腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理 改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手 术中，难以确定的内脏损伤和复杂的病理生 理改变及较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉 中高危险因素。
单腔支气管堵塞导管是将单腔气管导管与支 气管堵塞管结合。适用于无合适型号的双腔 管的病人。优点:单腔管口径大便于吸引，通 气。常用univent导管
（四）并发症及处理
低氧血症 复张性肺水肿 心律紊乱 术后肺不张
（一）低氧血症 1、低氧血症原因 单肺通气虽具一定优点，但对肺 通气生理产生显著影响，主要表 现为：肺泡和动脉氧压差增加， 造成动脉氧分压下降甚至全身性 低氧血症。其原因（1）为非通气 肺的持续灌流使肺内分流增加， 30分钟时达高峰，分流量最大可 达心输出量之20％。
3. ①如使用了氧化亚氮，立即停止。 ②导管位置？血流动力学？气管内分泌物？ 仍不改善则做如下处理 ①改善肺通气肺通气血流比值：非通气肺高频通
气；纯氧充气非通气肺； 不影响手术的前提下 结扎术侧肺大血管。②改善通气肺通气血流比 值：加用PEEP，不超过5cmH2O为宜；（3） 上侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用；⑤以上 方法如无法纠正已出现的低氧血症则暂停单侧 通气。
第二节 腹腔镜手术的麻醉
麻醉特点
麻醉要求： 1.提供适当的麻醉深度，
保障循环和呼吸平稳， 适当的肌松和控制膈肌 抽动，慎重选择麻醉前 用药和辅助药，保证术 后尽快苏醒，早期活动 和早期出院。 2. 人工气腹对呼吸系统的 影响 3..施行过度通气
麻醉选择的原则
麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹 不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。 全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适 用于经腹腔镜手术。
麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理 生理的认识是非常重要的。必须有意识地避 免，或当不可能避免时，需要对这类改变有 足够的反应，并且在术前对此现象有一定的 评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔 镜的病理生理改变和并发症。
生理功能变化
主要是循环和呼吸两个系统 ➢造成气腹的速度 ➢压力 ➢CO2气体的吸收 ➢术中体位改变
手术3例心跳骤停； ➢ HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超
声探测大量的肺气栓。 ➢ SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动
物右心房室均发现气栓，4/7伴有心律失常。
临床表现： 中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍；…
呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零
循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心前区 持续性“大水轮”样杂音。心血管衰竭至心跳停止。
第三节 并发症及其防治
并发症
心血管系统 低氧血症，高二氧化碳血症，酸中毒 反流与误吸 恶心呕吐 气胸，皮下气肿 二氧化碳栓塞
一、心血管系统并发症
➢ 血压波动：人工气腹后可引起血压升高，而心 肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长， 过分头高足低位，可出现低血压
➢ 心率失常：充气过快可引起心动过缓，而高 CO2血症可引起心动过速，甚致急性心功能不 全或心脏停搏
原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出 血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件：
（1）有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 （2）有较高的二氧化碳压力①有有有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中；
②有较高的二氧化碳压力。
心跳骤停和气栓
➢ 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 ➢ CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合
目的有
1.防止患侧肺的分泌物、脓液、血 液和组织块流向对侧肺
2.维持手术过程中健侧肺的正常通 气
3.提供良好的术野
目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的 主要方法包括：双腔支气管法、单腔 支气管堵塞法和单腔气管导管法。
双腔支气管导法具有操作、定位容易， 成功率高，可方便分别施行单侧肺通 气等优点，是目前最常用的方法。
六、气体栓塞
尽管气栓较少发生，但这是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔 镜与子宫镜合作这种发病率较高。针头和trocar直接置入血管，或气体直接充入 腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。这种并发症主要发生于气腹充入时， 特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入CO2时一定要缓慢（例如， 速率不要超过1L/min）。实际上，早期诊断和处理，可以减少气栓的大小和其 引发的效应和后遗症。气栓也可出现在手术末期。CO2是最常用的腹腔镜气腹气 体，因为它在血液中的溶解度高于空气，氧气甚至N2O。由于碳酸氢盐缓冲对， 血红蛋白以及血浆蛋白的原因，CO2的血液携带量较高。这些特性可以解释 CO2气栓治疗后临床症状缓解较快的原因。所以，致死剂量的CO2气栓比空气 大约5倍。
(2)是肺萎陷低氧血症使肺血管收缩 （HPV），HPV是肺血管在缺氧时 的一种自动收缩反应，可降低肺血 血流。所有抑制HPV的因素均可加 重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩 张剂和高碳酸血症均可直接扩张开
胸侧肺血管，抑制HPV发生。
2．低氧血症处理原则
（1）尽可能采用双肺通气。
（2）单肺通气时 ①吸入100％的氧；② 潮气量8－10ml/kg；过低可致通气侧肺 萎陷，过高则非通气侧肺血流增加。③ 调 整 呼 吸 频 率 使 PaCO2 维 持 与 3740mmHg；通气频率较双肺通气时增加 20%。
胸腔镜手术麻醉
概述 单肺通气呼吸生理 低氧血症处理 并发症处理
概述
胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺 大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术， 甚至如肺叶切除、食道癌切除和PDA结扎等难 度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术 麻醉有其独特性。
单肺通气的呼吸生理影响
胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以扩大 视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的
➢ 处理：密切监测，控制充气速度与压力，调整 麻醉深度，使用血管活性药物
二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒
➢ 原因：人工气腹腹内压过高、病人肺功能 不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机 械通气不当
➢ 处理：术前掌握好腔镜手术的指征，加强 术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节 通气量
三、反流与误吸
头低足高位时回心血量增加，CVP上升， MAP、CI及 LVESV不变或轻度升高
3．CO2溶解吸收的影响
C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收 量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时 间长短有关
高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血 管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活 性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血 管系统
早期表现：早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前 区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。
处理： 立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位
左侧（Durant）斜坡卧位。患者处于此体 位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡 会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止 N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧， 随后可减少气栓的大小和后续反应。由于 生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2 的排出量。如果这种简单的方法没有效果， 可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。 如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可 以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的 高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临 床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。如果怀 疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。
腔镜手术的麻醉
Anesthesia for Laparoscop百度文库 Operation
概述
腔镜技术种类繁多
➢腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、 胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜 等
优点
➢切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住 院时间短
缺点
➢呼吸、循环影响显著
腹腔镜的发展史
1985 德国 Muhe 1987 ，3月 法国
3.CO2经腹膜吸收入血
高CO2血症和呼吸性酸中毒 老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影
响更显著
三、其他生理改变
肝：气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上 升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量 下降
肾：压力≥20mmHg以上时，肾血管阻 力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾 功能和减少尿量
胃：胃内压升高可引起胃液反流