外伤性颈动脉破裂

常见颈部血管损伤的处理
❖ 1、颈动脉损伤的处理：颈外动脉损伤,可以 直接结扎;颈总动脉和颈内动脉损伤, 则要 尽一切可能重建血管通路,恢复大脑血运。
❖ 文献报道, 结扎一侧颈内动脉或颈总动脉的死 亡率为0~ 50%。
❖ Nayak UK,Donald PJ,Stevens D. Internal carotid artery restec ❖ tionfor invasion of malignant tumors[ J] .Arch Otol aryngol Head ❖ NeckSurg,1995,121( 9): 1029- 1033.
外伤性颈动脉破裂
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厦门中医院耳鼻喉科
❖
高金虎
病例
❖ 患者，尹向烈，男，37岁，以“左颈部刀刺 伤半小时。”为主诉，于2013-01-05 23:24 由急诊拟“1.左侧颈部开放性外伤2.左侧颈动 脉破裂？”收住入院。患者被刀刺伤左颈部， 出血量多（具体量不详） ，伴咯血，神志始 终清楚。
病例
❖ 查体: P 126次/分,R 24次/分,BP 109/67 mmHg。神志清楚，左侧胸锁乳突肌区上段 见一斜行（外上斜向前下）裂口，外口长约 2.5cm，创缘齐，深达胸锁乳突肌，斜向下颌 角前下方，创面活动性出血，裂口周围肿胀 明显，无捻发音。
影像学检查
❖ ( 1)数字减影血管造影( DSA): 但仍然是血管损伤诊 断的金标准。
❖ ( 2)彩色多普勒超声:是筛选和初步诊断血管损伤的 有效方法。
❖ ( 3) CTA与MRA:能同时清晰显示颅内外血管的解剖 结构和颅内脑实质病变, 有逐渐代替DSA的趋势。
❖ Gomez CR, May AK, Terry JB, et al Endovascular therapy oftraum atic injuries of the extracranial cerebral arteries[ J]. Crit Care C lin, 1999, 15( 4): 789-809.
❖ ( 3)栓塞治疗:适合动静脉瘘、假性动脉瘤和 非重要血管的活动性出血。
对于Ⅰ区和Ⅲ区的颈动脉损伤,腔内治疗的优 势尤为明显。
❖ Diaz DO, Arraiza FJ, Barkley JM, et al Endovascular therapy of ❖ traumaticvascular lesions of thehead and neck[ J]. Cardiovasc ❖ In tervent Radio,l 2003, 26(3): 213-221.
渐加重者。
❖ 目前更多的证据显示,血管修复并不加重神经 功能障碍,应及时进行手术修复血管损伤。
❖ Kuehne JP, Weaver FA, PapanicolaouG, et al Penetrating trauma ❖ of the internal carotid artery[ J]. Arch Surg, 1996, 131(9): 942 ❖ -947.
椎动脉损伤的处理
❖ Thomas等发现,结扎一侧椎动脉后发生脑干 缺血的概率很低, 左侧是3.1%, 右侧是1.8%。
❖ 如对侧椎动脉存在且发育良好, 最好的治疗手 段是病变处近远端的血管封闭。
❖ Thomas GI, Andersen KN, Hain RF, et al The sign ificance of a-nomalous vertebra-lbasilar artery communi cations in operations on theheart and great vessels[ J]. Surgery, 1959, 46: 747-757.
分区
❖ Ⅰ区: 自胸骨角到锁骨头上1cm, 主要血管有无名动 脉、左右锁骨下动脉及伴随的静脉。
❖ Ⅱ区: 自锁骨头上1cm到下颌角, 主要血管有颈总动 脉及伴随的静脉, 该区面积大, 无骨性结构的 保护,因此外伤时发生血管损伤的可能性最高。
❖ Ⅲ区: 自下颌角到颅底, 主要有颈外动脉和颅外段颈 内动脉及伴随静脉。
部皮下组织层内低回声，考虑血肿，于切口 下端切开皮肤，挤出约10ml血液，及数块血 块，加压包扎。
❖ 术后第14天进食 ❖ 术后第17天肿胀消退，出院。
颈动脉损伤一一概述
❖ 颈动脉是大脑血液供应的主要血管, 由于其 近心脏、压力高、部位特殊, 一旦开放性损 伤, 控制出血难度大。
❖ 颈动脉损伤不但能引起休克, 更重要影响患 者是否致残以及影响患者未来的生活质量。
❖ Ⅲ级: 有颈部动脉损伤, 颈内动脉血运完全中断, 伴有与之相关的严重脑、神经功能障碍,如 失语、昏迷、严重偏瘫等。
❖ Mittal VK, Paulson TJ, ColaiutaE, et a.l Carotid artery injuries ❖ and their m anagem ent[ J]. J Cardiovasc Surg, 2000, 41(3): 423 ❖ -431
诊断
❖ 1、详细询问病史和细致查体是诊断的关键, 约8%~25%的病人有血管损伤的确切症状: 如 活动性出血、不断增大的血肿或低血容量休 克等。血管损伤诊断明确。
❖ 2、只有血管损伤的可疑症状, 如有搏动性出 血史、小而稳定的血肿、颅神经损伤等情况 时, 常须借助影像学检查做出诊断。
❖ wk.baidu.com伟国, 王利新 颈部血管损伤处理原则[A].中国实用外科杂志, 2007, 7(27): 510-513.
❖ Monson DO, SalettaJD, FreearkRJ. Carotid vertebral traum a[ J].J T raum a, 1969, 9(12): 987-999
分级
❖ Ⅰ级: 有颈部动脉损伤, 无脑神经功能障碍, 一般 情况良好, 占大多数。
❖ Ⅱ级: 有颈部动脉损伤, 同时伴有轻度或不完全脑、 神经功能障碍,如单瘫、轻度偏瘫或一过性 脑缺血等, 伤侧脑血管供血尚未中断。
治疗原则
❖ 非手术治疗： ❖ 1、锐性损伤：维持循环稳定、预防感染和对
症支持治疗。 ❖ 2、钝性损伤：防止血栓形成和栓塞，包括抗
凝、祛聚及对症支持等治疗。
❖ 血管损伤慢性期：动静脉瘘与假性动脉瘤, 主 要依靠手术治疗。
手术治疗开放性手术和腔内治疗是治疗颈部重要血管损伤的重要
方法。
❖ 手术干预的指征: ❖ ( 1)颈部损伤伴严重大出血、血肿持续增大, 损伤
术后
❖ 术后诊断：1.左侧颈部开放性外伤2.左侧颈内动脉 破裂3.左侧颈内静脉破裂4.下咽瘘。
❖ 治疗：输血，低分子右旋糖酐预防术后血栓形成， 预防感染，抑酸护胃、脱水降颅压、减轻脑水肿、 营养神经、营养心肌，留置胃管2周等治疗。
❖ 术后第1天查头颅CT：未见异常。 ❖ 术后第3天拔出引流管。 ❖ 术后第7天间断拆线。 ❖ 术后第9天发现左侧颈部肿胀，予加压包扎。 ❖ 术后第13天，肿胀无消除，查彩超：左侧颈
传统手术方法
❖ 包括直接修复、血管补片血管成形术、颈内外动脉 移植术、间置大隐静脉或人工血管移植术等。
❖ 血管重建前应清创血管边缘到正常内膜, 切除到距 水肿缘2cm的正常血管壁。
❖ 开放性损伤尽量采用自体静脉作移植物,以提高抗感 染能力。
❖ 闭合性损伤可选用自体静脉或人工血管。
❖ 符伟国, 王利新 颈部血管损伤处理原则[A].中国实用外科杂志, 2007, 7(27): 510-513.
❖ Schonholz C, K rajcer Z, CarlosParodi J. Stent-graft treatment of pseudoaneury sm s and arteriovenous fistulae in the carotid artery[ J]. Vascular, 2006, 14(3): 123-129.
分类
❖ 根据颈部血管丛损伤的类型划分,可分为： ❖ 1、锐性损伤：较多见, 常导致血管破裂、动
静脉瘘与假性动脉瘤等。 ❖ 2、钝性损伤：所占比例相对较低, 可导致动
脉夹层分离、内膜损伤和血栓形成。
❖ Bongard F. Carotid andVertebralArtery Injuries[M] //InRuth❖ erford RB. Vascular Surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, ❖ 2005: 1007-1016.
❖ Demetriades D, Asensio JA, VelmahosG, et al Complex prob-lems in penetrating neck trauma[ J]. Surg Clin North Am,1996, 76(4): 661-683.
程度属于第Ⅰ、Ⅱ级; ❖ ( 2)损伤部位附近出现血管杂音; ❖ ( 3)损伤部位的远端动脉搏动减弱或消失; ❖ ( 4)损伤部位与颈部重要动脉邻近; ❖ ( 5)颈Ⅰ区损伤出现双上肢动脉血压严重差异; ❖ ( 6)动脉造影证实有动脉损伤、损伤程度属于Ⅰ、
Ⅱ级; ❖ ( 7)已确诊动脉钝性损伤, 非手术治疗无效,症状逐
介绍几种修复方法
❖ 1、颈外动脉的舌形瓣修复颈内动脉壁缺损
颈内、外动脉交叉换位修复重建颈内 动脉节段性缺损
聚四氟乙烯人工血管置换修复重建颈 动脉缺损
腔内手术治疗
❖ ( 1)支架植入成形术:对于颈动脉夹层、内膜撕脱等 病变, 植入支架后可达到贴覆内膜、恢复血流通 畅的目的。
❖ ( 2)支架型人工血管植入修复术: 动静脉瘘与假性动 脉瘤, 支架型人工血管能够封闭瘘口与瘤腔,手术 效果确切, 创伤小。
❖ 王海东,杨笑非, 管强, 等. 颈部血管急性损伤的救治原则[ J].实用医技杂志, 2007, 14(29): 3986-3987.
❖ 颈部血管损伤约占主干血管损伤的5% ~ 10%, 病死率为11% ~ 21%, 90%为穿透伤所致。
❖ Bongard F, Dubrow T, KleinS. Vascular injuries in theurban bat-tleground: experience at a metropolitan trauma center[ J]. Ann VascSurg, 1990, 4( 5): 415-418.
病例
❖ 辅助检查: ❖ 2013-01-05颈部CT：左颈部刀刺伤并颈深部
弥漫性气肿，可疑左颈动脉损伤。 ❖ 血常规：白细胞 13.2×109/L，血红蛋
白 150g/L，红细胞 4.76×1012/L。
术中情况
❖ 左侧胸锁乳突肌上段伤口，活动性出血，胸锁乳突 肌肿胀、瘀血，结扎颈外静脉，纵向切开胸锁乳突 肌，暴露颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动 脉，见颈内静脉环周约1/2伤口，长约1cm，结扎颈 内静脉，游离左侧颈内动脉、颈外动脉，距离颈总 动脉分叉处约1.5cm，左侧颈内动脉后壁见不规则 破口，约0.3cm，部分内外膜剥离，予无创伤血管 缝合线缝合伤口；颈内动脉破口处后方椎前筋膜、 椎前肌伤口，伤口经颈内外动脉后方达下咽后壁， 下咽后壁见长约2.0cm伤口；缝合下咽后壁伤口， 留置负压引流，逐层缝合伤口。出血约1200ml。
❖ Diaz-Daza O, Arraiza F J, Bark ley JM, et al Endovascu lar therapy of traum atic vascular lesions of the head and neck[J]. Cardiov asc In tervent Radio,l 2003, 26(3): 213-321.
❖ 2、颈动脉锐性损伤：对于第Ⅰ、Ⅱ级病人, 需立即手术修复;处于Ⅲ级的病人, 谨慎考 虑是否行手术处理。
❖ 3、腔内修复术： ❖ 1）DSA检查中发现活动性出血, 可直接植
入 支架型人工血管封闭破裂口。 ❖ 2）动静脉瘘行植入支架型人工血管修复
术后能立即修复瘘口。
❖ 熊江, 景在平, 包俊敏, 等. 外伤性颈总动脉假性动脉瘤并发颈动静脉瘘带膜支 架腔内隔绝术[ J]. 外科理论与实践，2004, 9(1): 67-68.