3.1.30《异常事件调查报告》

EHS体系事故、事件、不符合纠正及预防措施控制程序

文件分发1.目的对环境、职业健康安全管理体系运行中产生的事故、事件进行调查和处理，降低影响，减少损失，规范事故、事件的报告、调查和处理工作。

对事故、事件和发现的不符合制定有效的纠正和预防措施，确保体系有效运行，实现环境、职业健康安全管理体系持续改进。

2.范围本程序适用于公司和在公司内提供服务的相关方在营运活动中已经出现的事故、事件的调查、报告，环境、职业健康安全管理体系运行过程中发现的不符合的纠正和预防措施的制定、实施、验证的管理。

3.术语及定义3.1事故：造成死亡、疾病、伤害、财产损失或其它损失的意外事件。

3.2事件：导致或可能导致事故的情况。

3.3不符合：任何可能直接或间接造成或潜在造成环境破坏、伤害、职业病、财产损失、违背标准、规程、章程或其他EHS要求的行为或偏差。

不符合分为一般不符合和重大不符合两类。

4.职责4.1 总经理4.1.1负责权限内事故的审批结案。

4.1.2 按照国家和上级有关规定，及时、如实的向地方政府安全生产监督管理部门和上级主管部门报告环境、职业健康安全事故。

4.1.3 批准管理评审确定的内审、外审中发现的不符合纠正措施、预防措施。

4.2 EHS体系管理者代表4.2.1批准管理评审确定的内审、外审中发现的不符合纠正措施、预防措施实施计划并组织实施。

4.2.2 在权限内组织在公司内发生的环境、职业健康安全事故、事件、未遂事故进行调查，组织相关部门制定纠正、预防措施，获得批准后组织实施。

4.2.3 获得总经理授权后依照复星高科EHSQ督察部颁发的《重大安全质量环境事故上报制度》及相关细则进行上报。

4.2.4 组织EHS管理部对纠正、预防措施的实施效果进行验证或确认。

4.3 各部门4.3.1依照事故、事件、不符合项的内容，制定纠正、预防措施。

4.3.2 参加部门事故、事件的调查工作，制定整改措施，获得批准后组织实施。

5.内容5.2 事故报告事故报告的内容包括：事故的时间、地点、伤害人姓名、岗位、伤害程度（包括预估会造成的后果）、事故的简要经过、已经采取的措施、事故的直接原因和其他应报告的信息。

异常处理报告

软件缺陷
总结词
软件缺陷是指软件中存在的错误、漏洞或缺陷，导致软件无法按照预期运
行。
详细描述
软件缺陷可能表现为程序崩溃、数据错误、功能失效等，可能是由于编程错误、需求变更、软件老化等原因造成。
人为错误
总结词
人为错误是指由于人为操作不当或疏忽导致的错误，如输入错误、配置错误等。
VS
详细描述
人为错误通常表现为数据录入错误、配置文件错误、操作失误等，可能是由于操作人员技能不足、缺乏培训、疲劳等原因造
不佳，则需要重新评估并采取进一步措施。
05
CATALOGUE
预防措施和建议
பைடு நூலகம்
加强系统监控和维护
定期检查系统硬件和软件
确保系统正常运行，及时发现并解决潜在问题。
实施系统安全策略
加强防火墙、入侵检测等安全措施，防止恶意攻击和数据泄露。
定期更新系统和软件
及时修补漏洞，提高系统安全性。
提高员工技能和意识
对未来可能出现的异常事件的预测和建议
预测
随着业务规模扩大和技术复杂度提升，组织面临更多潜在的系统故障、网络安全威胁等异常风险。
建议
加强技术风险防范措施，定期进行系统安全检查和漏洞扫描；建立更加完善的应急预案体系，提高应对突发事件的快速响应能力。
对改进组织管理和流程的建议
建议一
优化内部管理流程，加强跨部门协作和沟通，确保在异常发生时能够迅速调动资源、协同处理。
异常处理报告
目录
• 引言 • 异常事件概述 • 异常原因分析 • 异常处理方法和结果 • 预防措施和建议 • 结论和建议
01
CATALOGUE
引言
报告目的和背景

工艺事故事件管理规定

工艺事故事件管理规定1术语和定义1.1工艺事故因工艺操作失误、巡检不到位、故障处理不及时、技术整改方案落实不力,造成停产、减产或产品质量问题等称为工艺事故。

1.2工艺事件凡因操作失误，维护不周，操作不当等各种原因，已构成事故发生条件，造成工艺指标偏离范围4小时之内（含4小时），经过采取措施调整，未造成严重后果的，称为工艺事件。

2事故的分类2.1一般工艺事故生产工艺线因非正常原因或工艺状况出现异常而未能提前主动发现，也未能采取相应的处理措施，造成停产或产品质量下降或关键设备停车１２－２４小时的。

（含２４小时）。

2.2重大工艺事故生产工艺线因非正常原因或工艺状况出现异常而未能提前主动发现，也未能采取相应的处理措施，造成停产或产品质量下降或关键设备停车24小时以上，72小时以下的。

（含72小时）。

2.3特大工艺事故A、生产工艺线因非正常原因或工艺状况出现异常而未能提前主动发现，也未能采取相应的处理措施，造成停产或主机停机72小时以上的。

B、造成人员伤亡事故的。

C、造成设备爆炸、车间火灾、厂房倒塌的。

D、特大工艺事故已构成安全生产事故，依据《中盐吉兰泰盐化集团有限公司生产安全事故管理办法》由集团安环部或事业部安环部进行处理。

3工艺事故（事件）的上报处理流程3.1工艺事故事件的报告3.1.1事故事件报告应当及时、准确、完整，任何部门、分厂和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

3.1.2发生工艺事件立即用电话口头初报分厂调度，在应急处理完毕后3日内以书面形式报告生产技术部备案。

3.1.3事故发生后，现场有关人员应立即采取措施并报告事业部调度室，直接或逐级报告本分厂(部门)负责人，发生火灾事故时，应先报火警。

3.1.4单位(部门)负责人接到事故报告后立即向主管安全与生产的副总经理和安全环保部报告。

报告内容包括事故的时间、地点、简要经过、伤亡基本情况、初步原因及损失情况。

需向上级部门报告的事故由安全环保部按有关规定执行。

生产异常状况报告

生产异常状况报告报告编号：2024-001报告时间：2024年1月1日一、异常事件简述根据预定的生产计划，我司在2024年12月31日进行了一批产品的生产，但在生产过程中出现了一系列异常状况，导致工作延迟和产量下降。

本报告将对这些异常事件进行详细描述，并提供对应的解决方案。

二、异常事件详情1.设备故障在生产过程中，生产线上的主要设备出现了频繁的故障。

初步检查显示，故障原因可能是设备老化和操作不当。

这导致了设备停机时间的增加，影响了整个生产线的正常运行。

2.物料供应延迟由于未及时调整供应链和采购计划，一些原材料的供应出现了延迟。

这导致了生产线上物料短缺和停产，影响了产品的按时生产和交付。

3.人员调整由于一些原因，部分生产线上的技术人员和操作工人发生了调整。

新上岗的人员对生产流程和设备操作不熟悉，导致了操作不规范和生产效率下降。

4.生产质量问题在生产过程中，发现了一些产品存在质量问题，如漏洞、尺寸不合格等。

初步调查显示，这可能是由于设备故障和人员操作不当导致的。

三、解决方案1.设备维修与更新2.供应链管理优化为了解决物料供应延迟的问题，我们将加强与供应商的沟通，并及时调整采购计划，确保物料供应的及时性和稳定性。

同时，我们也将与供应商建立紧密的合作关系，共同应对可能出现的供应风险。

3.培训与技能提升为了解决人员调整所带来的问题，我们将组织全体员工进行相关培训，提高他们对生产流程和操作规范的理解和熟练度。

同时，我们也将加强对新员工的指导和培训，确保其尽快适应新的工作环境。

4.质量管理与控制针对生产质量问题，我们将加强质量管理和控制，建立完善的质量检查流程和标准。

我们将设立专门的质量检验团队，对每个生产环节进行严格的检查和监控，确保产品质量符合标准。

四、预防措施为了避免类似的生产异常事件再次发生，我司将采取以下预防措施：1.定期维护和更新设备，确保设备正常运行和生产效率。

2.建立健全的供应链管理系统，与供应商建立稳定的合作关系，确保物料供应的及时性和可靠性。

HSE事故、事件报告与调查处理管理规定

作业文件1 目的和范围为规范天津分公司管辖范围内生产安全事故和职业病（以下统称为事故）的报告、调查、处理和统计，根据国家法律法规、总公司和有限公司相关工作要求，结合天津分公司实际情况，特制订本规定。

本规定适用于天津分公司管辖范围内发生的生产安全事故报告、调查、处理和统计等工作，业务类事故执行分公司相关规定。

对于环境事故事件的初步报告，应按照《QHSE-EM-12 环境事件报告规定》执行。

2 职责2.1 各所属单位及机关部门负责事故上报以及相应级别事故的调查处理工作。

2.2 质量健康安全环保部负责事故的上报、统计分析以及相应级别事故调查处理工作。

2.3 商务采办部按照合同相关条款，协助所属单位对承包商单位进行处理。

2.4 监察部负责认定事故责任人的违纪行为，审批处分决定，并将处理结果告知质量健康安全环保部；根据需要参与事故调查工作。

2.5天津分公司工会根据需要参与事故调查工作。

3 工作程序3.1 事故的种类划分根据总公司事故管理标准，事故分为以下五大类：3.1.1 人员伤害事故，包括但不限于：可记录伤害事故、职业病（含疑似职业病）、道路交通人员伤害、作业场所及非作业场所群发性疾病、健康事件等。

3.1.2 财产损失事故，包括但不限于：海损、道路运输车辆及货物损失、起重作业、钻修井作业、设施场地的火灾爆炸、管道和电缆受损等事故，造成设备、材料丢失、损坏且损失达到一定数额。

3.1.3 环境污染事故，包括但不限于：溢油、生产/活污水超标排放；放射性（泄漏、落井后不打捞）、危险化学品和危险废弃物泄漏、遗散和遗失等；因污染造成纠纷，使公司生产经营活动受到较大影响。

3.1.4 社会影响事件，因事故后果较为严重，对周围社区造成不利影响，从而导致媒体负面报道、公众抗议等给企业形象造成负面影响的事件。

3.1.5 潜在高风险事件，包括但不限于：工作内、外涉及或可能造成严重人员伤害、财产损失、环境污染等的事件、未遂的险肇事件。

事故、事件报告、调查与分析制度

事故、事件报告、调查与分析制度1目的对公司所发生的事故、事件进行报告、调查和分析，认真吸取教训，采取改进措施，保证安全生产。

2事故、事件的定义事故：是指个人或集体在为实现某一目的而采取的活动过程中，发生了违背人们意愿的不幸事件，使其有目的的行动暂时或永久地停止。

事件：导致或可能导致事故的情况。

3事故、事件的类别3.1按伤害程度分为：3.1.1险肇，指造成财产损失或工作环境受到破坏或人员健康心理受到影响，但未造成人员伤亡的意外情况。

3.1.2轻伤，指损失工作日为一个工作日以上（含一个工作日），105个工作日以下的失能伤害。

3.1.3重伤，指损失工作日为105个工作日以上（含）6000个工作日以下的失能伤害。

3.1.4死亡。

3.2按事故的严重程度分为：3.2.1轻伤事故，指只有轻伤的事故。

3.2.2重伤事故，指有重伤没有死亡的事故。

3.2.3一般事故，指一次死亡1--3人的事故。

3.2.4较大事故，指一次死亡3--10人的事故。

3.2.5重大事故，指一次死亡10-30人的事故。

3.2.6特别重大事故，指一次死亡30人及以上的事故。

3.3按事故的伤害类别划分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。

4事故、事件报告4.1事故、事件的报告范围结合公司实际情况，员工在生产作业过程中，发现作业场所发生人身事故事件，职业病，设备事故事件，火灾，交通事故事件，相关方投诉，未遂、违章，重伤及死亡事故，严重的设备事故，严重火灾，事故灾难或严重未遂事故时，应按照报告程序进行上报。

4.2事故、事件的报告时间、方式及渠道4.2.1事故、事件的报告时间a、当有事故、事件发生时，实行逐级向上汇报制度。

现场第一目击者应立即向单位负责人汇报，必要时可以越级向公司分管经理、总经理汇报。

具体员工在生产作业过程中，发现作业场所发生人身事故事件，职业病，设备事故事件，火灾，交通事故事件，相关方投诉，未遂或违章时，现场作业人员通过经验判断能够按照岗位应急程序进行处置的，首先进行应急处置后，报告车间管理人员、单位负责人；若发生重伤及死亡事故，严重的设备事故，严重火灾，事故灾难或严重未遂事故时，现场作业人员应可以越级上报公司分管经理、总经理。

预防食品安全事故制度

预防⾷品安全事故制度预防⾷品安全事故的制度随着社会⼀步步向前发展，很多场合都离不了制度，制度是指要求⼤家共同遵守的办事规程或⾏动准则。

拟定制度需要注意哪些问题呢？下⾯是⼩编帮⼤家整理的预防⾷品安全事故的制度，欢迎⼤家借鉴与参考，希望对⼤家有所帮助。

预防⾷品安全事故制度1 1.⾷品经营者应依法制定并落实⾷品安全事故应急预案，关注社会⾷品安全预警提⽰，积极预防和控制⾷品安全事件。

2.制作凉菜、烧卤熟⾁、⽣⾷⽔产品、西式糕点、裱花蛋糕等直接⼊⼝的⾼风险⾷品，必须有相应的许可项⽬，并严格按照专间要求进⾏操作。

禁⽌超许可范围经营和超出供餐能⼒承接⼤规模的聚餐活动。

3.在制作加⼯过程中应当检查待加⼯的⾷品及⾷品原料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得加⼯或者使⽤。

⾷品原料应保证来源合法安全，禁⽌⽣产经营《⾷品安全法》第⼆⼗⼋条规定的⾷品。

4.加⼯经营过程避免⽣熟交叉、混放。

避免⽣⾷品与熟⾷品接触，成品、半成品、原料应分开加⼯、存放，员⼯要经常洗⼿，接触直接⼊⼝⾷品的应消毒⼿部，发现有发热、咳嗽、腹泻等症状及化脓性⽪肤病者，应⽴即暂停其接触直接⼊⼝⾷品⼯作;保持⾷品加⼯操作场所清洁，避免昆⾍、⿏类等动物接触⾷品。

5.凡是接触直接⼊⼝⾷品的物品，应进⾏有效的清洗、消毒，⼀些⽣吃的蔬菜⽔果也应对其表⽪进⾏清洗消毒，或剥去果⽪后⾷⽤。

蔬菜烹调程序：⼀洗⼆浸三烫四炒。

使⽤禽蛋前应清洗，消毒外壳。

6.熟制⾷物应烧熟煮透，尤其是⾁的、蛋、奶及其制品以及海产品，外购熟⾷和隔餐冷藏⾷品⽤前均需彻底加热，中⼼温度应⾼于70度，贮存熟⾷品，要及时热藏(60度以上)或冷藏(10度以下)，如在常温下保存，应于出品后2⼩时内⾷⽤。

7.禁⽌使⽤河豚鱼、毒蘑菇、发芽马铃薯等含有毒有害物质的⾷品及原料，餐饮业禁⽌使⽤亚硝酸盐。

8.⾖浆、四季⾖等⽣⾷有毒⾷物，应按要求煮熟焖透，谨慎提供贝类、海螺类以及深海鱼的内脏，有效预防⾖浆、四季⾖、瘦⾁精、雪卡毒素等中毒。

一、二类障碍、异常(未遂)管理制度

一、二类障碍、异常（未遂）管理制度1 范围1.1 本标准规定了xx电厂一、二类障碍、异常、未遂管理职能、管理内容和要求、检查与考核。

1.2 本标准适用于xx电厂一、二类障碍、异常、未遂认定管理工作。

2 术语和定义2.1一类障碍凡属人员过失，监视、监护不严，检查不认真，联系或操作不当，设备缺陷发现或处理不及时，检修质量不良，违反规程制度等原因，造成6KV以上母线停运，机组停运，变压器停运，锅炉爆管等主设备停止运行或直接损失超过5万元的情况。

2.2 二类障碍凡属人员过失，监视、监护不严，检查不认真，联系或操作不当，设备缺陷发现或处理不及时，检修质量不良，违反规程制度等原因，造成主设备和主要设备异常运行或损坏，设备停役或返工，情节尚未构成一类障碍但超出异常者。

2.3 异常凡属人员过失，监视、监护不严，检查不认真，联系或操作不当，设备缺陷发现或处理不及时，检修质量不良，违反规程制度等原因，造成设备、设施处于非正常状态或损坏，设备停役或返工，情节尚未构成二类障碍者。

2.4 未遂由于违反规定险些造成严重后果的或出现事故苗头后被及时制止的事件。

3 职能与职责3.1 安健环部是本标准的归口管理部门。

发生一、二类障碍、异常、未遂事件，由事件责任部门主任（副主任）或指定专人负责组织分析；发生事件涉及两个及以上部门由安健环部组织分析，由责任部门各自写出书面报告上报安健环部。

3.2 发生一二类障碍、异常、未遂事件，责任部门必须及时向安健环部汇报，并按照“四不放过”的原则，迅速准确地进行调查和原因分析，召开分析会，分析事件原因，吸取教训，制定反措，三日内将详细资料书面报安健环部。

3.3 调查分析发生事件必须实事求是，严肃认真，严禁隐瞒不报、漏报。

3.4 发生事件的相关部门、班组及人员，认真履行安全生产职责，正确处理异常事件，防止扩大化，并做好相关记录。

4 流程与风险分析4.1 二类障碍、异常（未遂）管理流程图见附录A4.2 控制点：二类障碍认定标准、异常认定标准、未遂认定细则、职能与职责、事件的分析报告。

疑似预防接种异常反应的监测及处理

第五章疑似预防接种异常反应的监测及处理1 报告1.1 病例定义疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，AEFI）是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。

1.2 责任报告单位和报告人医疗机构、接种单位、疾控机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业及其执行职务的人员为AEFI的责任报告单位和报告人。

1.3 报告程序1.3.1 责任报告单位和报告人发现AEFI（包括接到受种者或其监护人的报告）后应当及时向受种者所在地的县级卫生计生行政部门、药品监督管理部门报告。

发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI时，责任报告单位和报告人应当在发现后2小时内向所在地县级卫生计生行政部门、药品监督管理部门报告；县级卫生计生行政部门在2小时内逐级向上一级卫生计生行政部门报告。

1.3.2 责任报告单位和报告人应当在发现AEFI后48小时内填写AEFI个案报告卡（附件三表5-1）向受种者所在地的县级疾控机构报告。

发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI时，在2小时内填写AEFI个案报告卡或群体性AEFI登记表（附件三表5-2），向受种者所在地的县级疾控机构报告。

1.3.2.1有网络直报条件的乡级接种单位应当直接通过中国免疫规划信息管理系统进行网络报告；不具备网络直报条件的，应当由县级疾控机构代报。

1.3.2.2县级疾控机构接到上述报告后，将属于本辖区预防接种后发生的AEFI 立即通过中国免疫规划信息管理系统进行网络直报；不属于本辖区预防接种后发生的AEFI，应将AEFI个案报告卡立即转报至其预防接种所在地的县级疾控机构，由预防接种所在地的县级疾控机构进行网络直报。

1.3.3 各级疾控机构应当通过中国免疫规划信息管理系统实时监测AEFI报告信息。

1.3.4 属于突发公共卫生事件的死亡或群体性AEFI，同时还应当按照《突发公共卫生事件应急条例》的有关规定进行报告。

安全事件管理制度

安全事件管理制度为贯彻落实《电力安全生产事故应急处臵和调查处理条例》，加强对可能引起电力安全事故的重大风险管控，防止和减少电力安全事故,明确电力安全事件分级分类标准、信息报送制度、调查处理程序和责任追究制度等内容，制定本规定。

本规定合用于中电大丰风力发电有限公司(以下简称公司)以及承包公司维护、检修项目单位，各类安全事件的定性、考核。

事故人身事故发生有下列情形之一的人身伤亡，定为人身事故。

员工从事与电力生产有关的工作过程中，发生人身伤亡的。

员工从事与电力生产有关的工作过程中，发生公司负有同等以上责任的交通事故，造成人身伤亡的。

在电力生产区域内，外单位人员从事与电力生产有关的工作过程中，发生公司负有责任的人身伤亡的。

电力生产人身事故的等级划分和标准如下。

特殊重大事故，是指造成 30 人以上死亡，或者100 人以上重伤的事故。

重大事故，是指造成 10 人以上 30 人以下死亡，或者 50 人以上 100 人以下重伤的事故。

较大事故，是指造成 3 人以上 10 人以下死亡，或者10 人以上 50 人以下重伤的事故。

普通事故，是指造成 3 人以下死亡，或者 10 人以下重伤的事故。

重伤事故为一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)、无死亡的事故。

轻伤事故为一次事故中只发生轻伤的事故。

未遂为由于各种不当行为即将导致的人身伤害因为有效防护、个人自救、他人匡助或者侥幸而避免的。

设备事故电力生产性发生设备、设施、施工机械、运输工具损坏，造成直接经济损失超过规定数额的，定为电力生产设备事故。

具备下列条件之一者，为特大设备事故：一次造成直接经济损失人民币 2000 万元以上的事故.公司负同等以上责任的特殊重大电网减供负荷和用户停电事故。

具备下列条件之一者，为重大设备事故：一次造成直接经济损失 1000 万元以上 2000 万元以下的事故公司负同等以上责任的重大电网减供负荷和用户停电事故。

具备下列条件之一者，为较大设备事故:一次造成直接经济损失 500 万元以上 1000 万元以下的事故公司负同等以上责任的较大电网减供负荷和用户停电事故。

关于某大酒店有限公司发生食物中毒事件的流行病学调查报告

关于某大酒店有限公司发生食物中毒事件的流行病学调查报告目的调查分析某大酒店有限公司食物中毒事件的流行病学特征、事件相关人群的健康损害情况、流行病学特征，以此来为制定食物中毒预防措施提供科学合理的依据，控制该类事件的发生。

方法核实诊断后，制定疑似病例定议，搜索病例，采用描述性流行病学方法描述疾病的三间分布、临床表现，病例对照研究，现场卫生学调查，并采集留样食品、环境样品、厨师及病例样品进行致病菌检测。

结果该次事件共22名病例，罹患率5.4%，副溶血性弧菌为主要的致病微生物，澳龙脑髓羹为主要的致病食物；2例患者肛拭子中检出副溶血性弧菌，且同源。

结论该此事件为一起由副溶血性弧菌污染食物引起的食物中毒事件。

标签：食物中毒；流行病学特征；食品安全現阶段，食源性疾病已经成为全球共同关注的一个热点问题，食物中毒属于常见食源性疾病的一种，是造成突发性公共卫生事件出现的一个重要原因[1-4]。

某大酒店有限公司2015年5月30日中午举办婚宴后有多人发生腹泻、腹痛等症状，怀疑食物中毒。

经过现场流行病学调查、食品卫生学调查和实验室检测，判定该此事件为一起由副溶血性弧菌污染食物引起的食物中毒事件。

1 基本情况2015年5月30日某大酒店有限公司二楼承办婚宴，共41桌，就餐人数410名左右。

5月30日下午起，陆续有参加婚宴人员出现腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状。

某大酒店5月30日中午承接了2档婚宴，一档在二楼，食品由4楼厨房制作，一档在5楼，食品由5楼厨房制作，该次食物中毒病例均为二楼婚宴进餐人员。

无危重病例，患者预后良好。

2 调查过程2.1 调查目的查明该次事件相关人群的健康损害情况、流行病学特征和事件发生原因、中毒食品、污染原因、致病因子。

2.2 调查方法2.2.1 病例定义5月30日中午在某大酒店有限公司进餐后，发生腹痛、腹泻、呕吐症状之一，且腹泻次数≥3次的人员。

2.2.2 搜索病例共搜索到82例疑似病例，同时调查了54名同餐次就餐但未发病人员作为对照。

前车之鉴,后事之师——论异常事件管理在安全管理中的意义和作用

前车之鉴，后事之师——论异常事件管理在安全管理中的意义和作用赵桂兰澳瑞凯（威海）爆破器材有限公司(山东威海,264207）摘要：安全是一种有计划、有控制的做工作的状态，如果所有的活动都是有计划、有控制的，那么就可以实现这样的目标：确保你永远的安全。

澳瑞凯并不是以结果来判断是否安全；异常事件管理是安全管理十大核心程序之一，异常事件的管理在安全管理中处于举足轻重的地位、起到了至关重要的作用；根本原因的调查及整改措施的落实是异常事件管理的核心内容，以达到前车之鉴、后事之师的作用。

关键词：安全安全管理异常事件管理Why tree ICAM当今社会，安全管理已经成为各级政府、各行各业的首要工作任务。

无论是中央，还是地方，无论是高管，还是员工，安全管理已经与人们的切身利益紧密结合起来。

“安全好，企业效益才能好”这一理念已深入人心。

当今社会，鲜明的时代特征伴随着我们——可持续性发展。

如果不能实现可持续发展，终究会面临淘汰的局面。

而可持续性发展就意味着需要不断地创新，不断地投入，这是要以丰厚的利润来做保障的。

试想一下，如果一个企业在安全管理上出问题、掉链子，怎么会有丰厚利润的回报呢？所以说安全管理是企业管理的核心，安全是企业管理的高压线，是不能触犯的。

下面主要从三个方面来阐述异常事件管理在安全管理中的意义和作用。

1安全、安全管理的目的及方法1.1安全的定义“安全”二字对我们来说，再熟悉不过了：饮食安全、住宿安全、生产安全、交通安全、网络安全……等等，当在说这些时，真正想表达的是什么？“安全”二字真正的含义又是什么呢？或者“不出事”就是“安全”吗？下面是摘自相关资料对安全的定义：“安全”作为现代汉语的一个基本语词，在各种现代汉语辞书有着基本相同的解释。

《现代汉语词典》对“安”字的第4个释义是：平安；安全（跟“危险”相对），并举出“公安”、“治安”、“转危为安”作为例词。

对“安全”的解释是：没有危险；不受威胁；不出事故。

电力工业部关于发布《电业生产事故调查规程》电力行业标准的通知(1)

电力工业部关于发布《电业生产事故调查规程》电力行业标准的通知(1)文章属性•【制定机关】电力工业部(已撤销)•【公布日期】1994.12.22•【文号】电技[1994]800号•【施行日期】1994.12.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】标准化正文电力工业部关于发布《电业生产事故调查规程》电力行业标准的通知（1994年12月22日电技[1994]800号）《电业生产事故调查规程》电力行业标准经部审查通过，批准强制性标准，现予发布。

该标准编号为DL558—94，自1995年4月1日起实施。

原部标SD168—85同时停止使用。

请将执行中的问题和意见告部安全监察及生产协调司并抄送部标准化办公室。

本标准由电力出版社负责出版和发行。

中华人民共和国电力行业标准电业生产事故调查规程DL558—94目录1 总则2 事故3 障碍4 事故调查5 统计报告6 安全考核附录A 主辅设备分类说明（补充件）附录B 统计报表格式（补充件）附加说明规程释义1总则1．1 电力工业的安全生产对国民经济和人民生活关系极大，也是电力企业提高经济效益的基础。

全体电业职工必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，坚持保人身、保电网、保设备的原则，切实保证电力安全生产，更好地为用户服务。

根据国家有关法律、法规和电力部门的有关规程、规范，结合电力工业生产的内在规律，制订本规程。

1．2 制定本规程的目的是通过对事故的调查分析和统计，总结经验教训，研究事故规律，开展反事故半争，促进电力生产全过程安全管理，并通过反馈事故信息，为提高规划、设计、施工安装、调试、运行和检修水平以及设备制造质量的可靠性提供依据。

1．3 发生事故应立即进行调查分析。

调查分析事故必须实事求事，尊重科学、严肃认真，要做到事故原因不清楚不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过(以上简称“三不放过”)。

1．4 各级领导应负责贯彻执行本规程，并积极支持安全监察(以下简称“安监”)机构和安监人员监督本规程的实施，不得擅自修改和违反。

上海外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查报告全文

上海外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查报告全文一、事件发生地基本情况(一)外滩风景区外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。

(二)陈毅广场陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。

陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。

此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。

(三)拥挤踩踏事发现场事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。

阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。

阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。

(四)外滩风景区周边情况外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。

市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。

外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。

二、新年倒计时活动变更和准备情况(一)新年倒计时活动变更的有关情况20__年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。

鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于20__年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3xxx人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。

异常事件处理整改报告

异常事件处理整改报告为了确保公司的运营顺利和客户的满意度，我们始终致力于及时处理和解决各种异常事件。

然而，我们承认，在业务运营中，偶尔会出现不可避免的问题。

本报告旨在总结和说明我们在面对异常事件时所采取的整改措施。

一、事件背景在报告期间，我们遇到了以下异常事件：1. 产品质量问题：我们收到了一些客户的投诉，称他们收到的产品存在质量问题，例如损坏、包装不完整等。

2. 运输延误：由于天气恶劣或运输公司的不当操作，我们的一些交付出现了延误的情况，给客户带来了不便。

3. 服务不到位：一些客户反馈称，他们在与我们的客服团队联系时遭遇了不耐心、态度恶劣的情况，导致了客户对我们的不满。

二、处理情况针对以上提到的异常事件，我们采取了以下措施进行整改：1. 产品质量问题：a) 成立了质量问题调查小组：我们组建了由生产、质检及售后服务人员组成的小组，负责调查并找出产品质量问题的根本原因。

b) 优化生产流程：通过对生产流程的优化和改进，以确保产品的整体质量和可靠性。

c) 强化质检程序：我们增加了质检环节，提高了对产品进行严格检验的标准，确保不合格产品不会流入市场。

2. 运输延误：a) 与运输公司沟通：我们与运输公司密切合作，及时沟通，确保运输进度的准确性和可行性。

b) 加强备选计划：我们建立了备选方案，以应对突发情况，例如天气不佳或运输公司无法按时进行交付处理。

c) 定期更新客户：对运输延误的客户，我们及时向他们提供详细沟通，并定期更新他们的运输状态，以降低不便带来的不满。

3. 服务不到位：a) 培训客服团队：我们对客服团队进行了培训和教育，以提高他们对客户需求的理解，增强沟通技巧和解决问题的能力。

b) 改进客服流程：我们优化了客户服务流程，建立起更加高效的服务流程和规范化的操作标准，以确保客户在沟通中得到及时有效的解决方案。

三、整改效果通过以上的整改措施，我们取得了以下改进效果：1. 产品质量问题：我们降低了产品质量问题的发生率，并提高了客户对我们产品的满意度。

企业(工厂)传染病事件应急预案

企业（工厂）传染病事件应急预案1 范围本标准规定了传染病疫情、群体性不明原因疾病事件的响应和处置程序。

本标准适用于本公司所属生产、生活区域传染病、群体性不明原因疾病突发事件的现场应急处置和应急救援工作。

2 应急处置基本原则本预案遵循“预防为主，防治结合”、“以人为本，善待生命”的原则，以突发事件的预测、预防为重点，以对危急事件过程处理的快捷准确为目标，统一指挥、分级负责，一旦发生传染病疫情、群体性不明原因疾病事件，能以最快的速度、最大的效能，有序地实施救援，最大限度减少人员伤亡，把突发事件造成的损失和影响降低到最低程度。

3 事件类型和危害程度分析3.1 危险源辨识3.1.1 所在地区突发传染病疫情、群体性不明原因疾病，职工被传染。

3.1.2 职工出差途中感染传染病，潜伏期未发现，上班后带来传染病源。

3.1.3 外来人员带来传染病源。

3.2 事件的特性3.2.1 传染病特性3.2.1.1 传染病是常见病、多发病，是由病原体引起、并能在人与人、动物与动物、人与动物之间相互传染的疾病，有的可导致后遗症、残疾或死亡。

3.2.1.2 我国根据各种传染病的传染性强弱、传播途径难易、传播速度的快慢、人群易感范围等因素将传染病分为甲、乙、丙三类。

3.2.1.3 免费安全资料加微anquan2022；甲类传染病是指鼠疫、霍乱。

3.2.1.4 乙类传染病是指病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、肺结核、传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎等。

3.2.1.5 丙类传染病是指血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

3.2.2 群体性不明原因疾病特性3.2.2.1 群体性不明原因疾病是指一定时间内（通常是指2周内），在企业的区域内同时或者相继出现3例及以上相同临床表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。

实验室检测结果超标异常管理规程OOS、OOT

一、目的规范调查检测结果超标、异常的程序，保证检验工作中出现的超标结果能得到全面分析与正确处理；保证检验数据可靠、有效。

二、范围适用于使用已批准的检验规程检验时出现的超标、异常结果调查、分析。

三、职责1、试验人员负责出现超标或结果异常时及时控制样品并通知实验室负责人，与实验室负责人等相关人员进行调查并完成调查记录。

2、检测项目复核人2.1 对结果进行确认，对可能的原因进行客观及时的评估。

2.2确认发生OOS试验人员的经验和能正确使用方法的能力。

2.3检查计算、溶液、检验用材料、仪器和玻璃器具，确定有无异常和可疑信息。

2.4 检查检验用仪器的性能、校验情况及使用记录。

2.5检查质控品、试剂、溶剂和其它用到的溶液，应满足质量控制的要求。

2.6保存整个调查过程中的记录和相关证据。

3、实验室负责人3.1安排、指导工作人员按照要求进行实验室调查与分析，对调查过程及相关记录进行检查，并及时向部门负责人汇报调查进展。

3.2决定是否进行实验室调查，如需要调查，则要组织、参与调查过程，并协助QA的全面调查。

3.3如果为实验室差错（培训、仪器、工作不仔细等），应组织相关人员进行根本原因分析，确定差错的来源，对调查出的问题采取纠正预防措施以避免再次发生，并监督处理过程。

若属检验人员错误，则需对检验人员进行再培训。

3.4 将OOS调查记录上报QA及质控经理审批。

4、质保部人员监督执行。

四、正文1、结果超标、异常的情况1.1超出质量标准的实验结果（OOS）：检测结果超出设定质量标准，质量标准包括注册标准以及企业内控标准。

1.2 超出趋势（OOT）的实验结果:检测结果虽在质量标准之内，但是仍然比较反常，与长期观察到的趋势或者预期结果不一致。

1.3 异常数据（AD）:指超出标准及超趋势以外的异常数据或来自异常测试过程的数据或事件。

例如：仪器设备停机、人为差错、系统适用性不合格、样品（或溶液）异常等产生的数据或事件。

2、结果超标、异常的处理要求2.1 一般要求2.1.1当超规或异常结果发生时，需进行实验室调查，并通知QA。

极度异常调查报告模板

极度异常调查报告模板调查对象：极度异常现象调查日期：[填写调查日期]调查地点：[填写调查地点]一、调查背景简述我们接到了一份关于极度异常现象的报告，报告中提到某地区发生了一系列异常事件，包括超自然现象、不可解释的事件以及超过常规理解的异常行为。

为了更好地了解和解决这一问题，我们进行了调查。

二、调查目的1. 确定异常现象的真实性：通过调查合理可靠的证据，确认异常现象是否真实存在。

2. 分析异常现象成因：进行科学分析和探讨，寻找异常现象发生的原因。

3. 提出解决方案：基于调查结果，形成相应的解决方案，帮助处理异常现象。

三、调查方法1. 采访调查：与目击者、当地居民、相关证人以及专家进行面对面的采访，获取详细的情况描述和观点。

2. 实地调查：亲自到现场进行实地勘察，并收集相关现场证据。

3. 数据分析：对已有的相关数据和证据进行分析，并进行比对和统计，找出异常现象的共性和规律。

四、调查结果根据我们的调查，我们得出了以下结论：1. 异常现象的真实性：在调查期间，我们通过和目击者的深入交流、实地勘察以及收集线索和证据，证实了异常现象的真实性。

我们亲眼目睹了一些超自然现象，也收集到了许多可靠的证人证言和现场凭证。

2. 异常现象的成因：a. 怀疑地质原因：部分异常现象可能与地质活动有关，例如地震、地下水流等。

b. 心理因素的影响：一些异常行为可能是个体的心理问题引起的。

c. 无法解释的力量：少数现象无法用科学理论解释，存在超乎人类认知的力量介入。

3. 解决方案：a. 在地质异常较为普遍的地区，建议加强相关科研力量，深入研究地质现象，以便更好地预测和防范异常事件的发生。

b. 针对个体异常行为，建议提供心理咨询和支持，帮助他们恢复正常状态。

c. 针对无法解释的现象，需要开展更多跨学科的研究，寻求更全面的解释和解决方案。

五、结论与建议通过本次调查，我们确认了极度异常现象的真实性，并初步分析了其成因。

在进行后续研究和探索时，应采取综合的研究方法，整合不同学科的力量，加强跨界协作。

事故调查报告范文

事故调查报告范文1. 事故调查报告具体日期与时间段：[此处填写事故发生的具体时间]。

地点位于：[具体地点描述]。

事故涉及的主要单位为：[相关单位名称]，事故现场环境情况及相关设施情况需详细描述。

本次事故涉及人员包括：[涉及人员名单]，以及相关单位的基本情况介绍，如单位的性质、业务范围等。

对于涉及人员的职务、职责等也需进行详细描述。

详细描述了事故发生的整个过程，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情况以及事故发生后的现场状况等。

对事故造成的伤害情况进行统计和分析，包括人员伤亡情况、直接经济损失等相关数据。

并具体列出了受害人员的姓名、年龄、职务及伤亡情况等。

事故过程及伤害情况的统计都是基于调查人员实地勘查所得的第一手资料。

1.1 事故概述本次事故发生在XXXX年XX月XX日，地点位于[具体地点]。

事故涉及的对象主要有[涉及对象的具体描述]，[主要涉及对象]在事故中受到了严重伤害，幸存者已送往医院接受治疗。

事故发生的直接原因尚未完全确定，但初步判断可能与[具体原因，如设备故障、操作失误、外部因素等]有关。

事故发生后，现场立即展开了紧急救援行动，相关领导和部门负责人也迅速赶到现场指挥救援工作。

该事故对公司的正常运营和员工的安全造成了严重影响，公司在事后立即开展了内部调查，以查明事故原因并采取措施防止类似事故再次发生。

公司也已向相关部门报告了事故情况，并积极配合相关部门进行调查和处理。

1.2 事故原因分析人为因素：事故发生的主要原因是操作人员的疏忽大意和安全意识不足。

在事故发生前，操作人员未能严格按照操作规程进行作业，导致设备运行异常。

操作人员在发现异常情况时未能及时采取措施，使得事故得以扩大化。

设备老化：事故设备的使用寿命已到，存在安全隐患。

在长期使用过程中，设备的部分部件出现磨损、老化现象，导致设备性能下降，增加了事故发生的概率。

管理不善：企业在安全管理方面存在一定的问题。

虽然企业已经制定了相应的安全管理制度和操作规程，但在实际执行过程中，监管力度不够，导致部分员工的安全意识淡薄，不能严格遵守操作规程。