前列腺癌知识讲解
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靶区定义 盆腔预防照射 三维适形和调强适形放疗 放疗和激素综合治疗
前列腺癌放疗适应证
T1-2N0M0: 放射治疗 T1-2N1M0: 放射治疗+激素治疗 T3-4N0-1M0: 放射治疗+激素治疗
前列腺癌的三维适 形和调强适形放疗
前列腺解剖和淋巴引流
膀胱 耻骨
直 肠
前列腺
三维适形和调强适形放疗
前列腺癌观察的建议
预测寿命8-10年 年龄>70-75岁 T1-T2 PSA<110 ng/ml Gleason<8分 两个穿刺点阳性
早期前列腺癌观察结果
T1-T2
Cancer Specific Survival Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
全组 5年局部控制率 8年局部控制率
Gleason 8-10分 5年局部控制率 8年局部控制率
67.2 Gy
75.6 Gy
P
80% 60%
Roeske
10
Vigneault 10
Rudat
28
方法
移动度(mm) 最大值(mm)
直肠内30-50cm3造影剂 62% > 5
直肠内60-180cm3造影剂 17% > 5 膀胱内60-180cm3造影剂 9% > 5
膀胱充盈,每周显像
AP: 4.5
膀胱充盈,每周CT, 和第一次CT比较
Lat: 1.7 AP:-0.4±3.9 Lat:-0.6± 0.7 SI:-0.2±3.2
腹主动脉旁照射随机研究
RTOG 75-06: 入组条件
T1b-T2N1M0
T3N0-1M0
无盆腔外淋巴结转移
448例
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
腹主动脉旁照射随机研究
RTOG 75-06: 入组条件
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
调强适形放疗的步骤
体位 固定
CT
治疗
模拟 计划
剂量 验证
Portal Image
网络传输 计划文件
CT模 拟校位
治疗计划
勾画外轮廓、靶区和正常组织 布野：方向和剂量等 剂量体积约束条件
前列腺移动产生的位置变化
膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置
前后和上下方向移动较大, 侧位方向移动较小
精囊位置变化大于前列腺
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
前列腺移动产生的位置变化
运动方向
前后方向 两侧方向 上下方向
标准差(SD) 1.5-4.1 mm 0.7-1.9 mm 1.7-4.5 mm
T3: 肿瘤侵透前列腺包膜 T3a: 单侧或双侧包膜外侵犯 T3b: 肿瘤侵及精索
T4: 肿瘤固定或侵及临近结构如膀胱、直肠、盆壁
前列腺癌TNM分期—AJCC1997
N
N0: 无区域淋巴结转移 N1: 区域淋巴结转移
M
M0: 无远处转移 M1: 有远处转移
M1a: 区域外淋巴结转移 M1b: 骨转移 M1c: 其它部位转移
%
局 部 控 制 率
剂量 (Gy)
Levegrun S, 2000
照射剂量对局部控制率的影响
Harvard: 随机研究
T3-4Nx,0-2M0 103例75.6 Gy, 99例67.2 Gy
Shipley WU, IJROBP, 32:3, 1995
照射剂量对局部控制率的影响
Harvard: 随机研究
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
963例T1-3N0M0 淋巴造影或CT证实
无盆腔淋巴结转移
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
T2+高中分化
10年盆腔复发率
T1b,c-2+低分化
10年盆腔复发率
T3+高分化
10年盆腔复发率
T3+低分化
10-25% 42-60%
0% 63%
15% 40% 60%
Partin et al. 1993
不支持盆腔预防照射研究证据
随机研究:EORTC 77-06
回顾性分析
Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986 Aristizabal 1984.
不支持盆腔预防照射随机研究
11% 22%
16% 27%
5% 21% 33%
Marks et aBiblioteka Baidu. 1992
靶区确定
PTV = GTV外放1.0 cm 后方(直肠)外放0.5 cm
器官移动: 平均约为0.5 cm 摆位误差
前列腺移动的临床研究(节选)
作者 例数
Ten Haken 50
Schild
18
11
Balter
10
前列腺癌
中国医学科学院 中国协和医科大学
肿瘤医院放疗科
前列腺癌TNM分期—AJCC1997
T1: 临床不可触及或影像学阴性 T1a: 组织学上肿瘤5%切除组织 T1b: 组织学上肿瘤>5%切除组织 T1c: 穿刺活检发现肿瘤
T2: 肿瘤局限于前列腺 T2a: 肿瘤侵及一叶 T2b: 肿瘤侵及两叶
每疗程EPI, 和第一次EPI比较
AP: SD 3.5 Lat: SD 1.9
SI: SD 3.6
每周CT, 膀胱和直肠排空, AP: SD 3.7,
和平均位置比较
Lat: SD 1.9
20 17
8 7.5
2 5.3 (mean)
6.3 (mean) 10.8 8.8 9.9 13
7
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
随 机
盆腔照射
分 组
盆腔+腹主动脉照射
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
腹主动脉旁照射随机研究
RTOG 75-06: 结果
未降低局部区域复发率 未提高总生存率(±65%) 未提高无病生存率(±40%)
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
多灶性, 且常侵犯两叶. 常有前列腺包膜受侵.
cT1-2, 15-66%有包膜受侵.
前列腺包膜受侵机率
临床特点
T1a, 低分级 T2b, 低分级 T2b, 高分级
包膜受侵(%)
15-30% 40% 66%
前列腺癌精囊受侵机率
临床特点
隐性精囊侵犯(%)
临床分期
T1
T2
PSA 正常 增高
肿瘤分级 分化好 分化中等 分化差
Metastases Free Survival Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
5 years
10 years
98% 97% 67%
87% 87% 34%
93% 84% 51%
81% 58% 26%
Chodak, et al. NEJ M, 330:242, 1994
5年生存率 5年无病生存率 12年局部复发率 12年生存率
盆腔照射 无盆腔照射
80% 90% 22% 38%
78% 88% 27% 43%
P
>0.05 >0.05 =0.2 =0.4
Asbell, 1988, 1995
支持盆腔预防照射研究证据
随机研究:无
回顾性分析
McGowan 1981, Ploysongsang 1992, Seaward 1998, Perez 1996, Bagshaw 1984.
RTOG 77-06: 入组条件
445例T1b或T2N0M0 淋巴造影或剖腹探查证实
无盆腔淋巴结转移
Asbell, 1988, 1995
不支持盆腔预防照射随机研究
RTOG 77-06
随
前列腺照射
机
分
组
盆腔+前列腺照射
Asbell, 1988, 1995
不支持盆腔预防照射随机研究
RTOG 77-06: 结果
计划系统优化
剂量分布评估: 靶区和正常组织DVH
剂量分布
计划输出: 计划报告打印
输出治疗文件--DICOM, Lantis, Shaper
前列腺癌的IMRT
剂量验证: 调强计划验证
强度分布 (Intensity map)
X胶片
等中心点剂量: <3-4%
电离室
剂量分布: <4%或4 mm
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
靶区确定
CTV是否包括盆腔?
盆腔预防照射存在争议!
不支持盆腔预防照射证据 支持盆腔预防照射证据
前列腺癌淋巴结阳性率
因素
淋巴结转移(%)
临床分期
T2 T3 PSA <10 ng/ml >10 ng/ml Gleason 2-4分 5-7分 8-10分
局部复发率
T2
5年总生存率
T3
5年总生存率
高中分化
5年无病生存率
盆腔照射 无盆腔照射
P
16%
34%
0.017
92%
70%
0.025
72%
40%
0.0004
63%
45%
0.023
Ploysongsang SS, Urology, 40:18, 1992
靶区确定
CTV不需包括腹主动脉旁
随机研究:RTOG 75-06
6-8野共面照射 6-8野共面照射 6-8野共面照射
72 Gy 无
72 Gy 无
>72 Gy 放疗第一天开始
MDACC & CAMS
正常组织耐受剂量
正常器官
膀胱 直肠
股骨颈
体积
50% 50% 25% 5%
剂量
<60 Gy <50-60 Gy <70 Gy <50 Gy
MDACC
三维适形和调强适形放疗
局限早期前列腺癌的手术治疗
适应证 手术方法 治疗结果 辅助治疗
前列腺癌手术治疗适应证
T1-2N0M0 年龄<73岁 预期寿命>12年
前列腺癌手术治疗方法
经耻骨后根治性前列腺切除术 预经会阴根治性前列腺切除术 神经保留性前列腺切除术
前列腺癌根治术结果
10年总生存率: ±75% 10年疾病专项生存率: ±90% 5年bNED: 59-84% 10年bNED: 47-74%
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
三维适形和调强适形放疗
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
靶区确定
GTV=CTV: 整个前列腺±精囊
X胶片
CT模拟校位
确定等中心点 等中心点从虚拟到实际
加速器验证: Portal Image
射野形状 等中心位置
三维适形和调强适形放疗
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
照射剂量和局部控制率曲线
MSKCC
Gleason 评分
Gleason 2-4: 分化好 Gleason 5-6: 中度分化 Gleason 7: 中低度分化 Gleason 8-10: 分化差
治疗方法
随诊观察 手术 放射治疗 激素治疗 化疗
早期前列腺癌的治疗
随诊观察 根治性前列腺切除术 放射治疗
外照射和组织间照射
前列腺癌预后分组,靶区确定和治疗
预后好
预后中等
预后不良
定义 Gleason分级 PSA(ng/ml) 分期
6分 <10和 T1-2a
7分 10-20和 T1-2b
8-10分 ≥20或 T3-4
靶区 GTV=CTV PTV
三维适形或调强适形 照射剂量 激素治疗
前列腺
前列腺+精囊 前列腺+精囊
CTV 外放 1.0 cm, 但后方为直肠仅外放 0.5 cm
10年盆腔复发率
盆腔照射 无盆腔照射
P
22% 32% 22% 23%
32%
0.41
7% 37% 46%
0.72 0.07 <0.01
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
低分化T3盆腔照射降低盆腔复发率, 并提高无病生存率.
T1b,c-T2盆腔照射对局部盆腔复发, 远处转移和无病生存率无影响.
目前为止，尚缺乏早期 前列腺癌根治术和放疗 的严格的随机研究！
大量的回顾性研究证明 早期前列腺癌根治术和 放疗疗效相同！
放射治疗是早期前列腺 癌的根治性治疗手段！
前列腺癌的放射治疗
外照射
常规外照射 三维适形放疗(3D-CRT) 调强适形放疗(IMRT)
组织间照射
前列腺癌的放射治疗
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(2)
盆腔照射 无盆腔照射
淋巴结转移高危>15%
中位无PSA复发生存率 34.3个月
21个月
P 0.0001
Seaward SA, IJROBP, 42:1055, 1998
支持盆腔预防照射回顾性研究(3)
全组
前列腺癌放疗适应证
T1-2N0M0: 放射治疗 T1-2N1M0: 放射治疗+激素治疗 T3-4N0-1M0: 放射治疗+激素治疗
前列腺癌的三维适 形和调强适形放疗
前列腺解剖和淋巴引流
膀胱 耻骨
直 肠
前列腺
三维适形和调强适形放疗
前列腺癌观察的建议
预测寿命8-10年 年龄>70-75岁 T1-T2 PSA<110 ng/ml Gleason<8分 两个穿刺点阳性
早期前列腺癌观察结果
T1-T2
Cancer Specific Survival Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
全组 5年局部控制率 8年局部控制率
Gleason 8-10分 5年局部控制率 8年局部控制率
67.2 Gy
75.6 Gy
P
80% 60%
Roeske
10
Vigneault 10
Rudat
28
方法
移动度(mm) 最大值(mm)
直肠内30-50cm3造影剂 62% > 5
直肠内60-180cm3造影剂 17% > 5 膀胱内60-180cm3造影剂 9% > 5
膀胱充盈,每周显像
AP: 4.5
膀胱充盈,每周CT, 和第一次CT比较
Lat: 1.7 AP:-0.4±3.9 Lat:-0.6± 0.7 SI:-0.2±3.2
腹主动脉旁照射随机研究
RTOG 75-06: 入组条件
T1b-T2N1M0
T3N0-1M0
无盆腔外淋巴结转移
448例
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
腹主动脉旁照射随机研究
RTOG 75-06: 入组条件
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
调强适形放疗的步骤
体位 固定
CT
治疗
模拟 计划
剂量 验证
Portal Image
网络传输 计划文件
CT模 拟校位
治疗计划
勾画外轮廓、靶区和正常组织 布野：方向和剂量等 剂量体积约束条件
前列腺移动产生的位置变化
膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置
前后和上下方向移动较大, 侧位方向移动较小
精囊位置变化大于前列腺
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
前列腺移动产生的位置变化
运动方向
前后方向 两侧方向 上下方向
标准差(SD) 1.5-4.1 mm 0.7-1.9 mm 1.7-4.5 mm
T3: 肿瘤侵透前列腺包膜 T3a: 单侧或双侧包膜外侵犯 T3b: 肿瘤侵及精索
T4: 肿瘤固定或侵及临近结构如膀胱、直肠、盆壁
前列腺癌TNM分期—AJCC1997
N
N0: 无区域淋巴结转移 N1: 区域淋巴结转移
M
M0: 无远处转移 M1: 有远处转移
M1a: 区域外淋巴结转移 M1b: 骨转移 M1c: 其它部位转移
%
局 部 控 制 率
剂量 (Gy)
Levegrun S, 2000
照射剂量对局部控制率的影响
Harvard: 随机研究
T3-4Nx,0-2M0 103例75.6 Gy, 99例67.2 Gy
Shipley WU, IJROBP, 32:3, 1995
照射剂量对局部控制率的影响
Harvard: 随机研究
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
963例T1-3N0M0 淋巴造影或CT证实
无盆腔淋巴结转移
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
T2+高中分化
10年盆腔复发率
T1b,c-2+低分化
10年盆腔复发率
T3+高分化
10年盆腔复发率
T3+低分化
10-25% 42-60%
0% 63%
15% 40% 60%
Partin et al. 1993
不支持盆腔预防照射研究证据
随机研究:EORTC 77-06
回顾性分析
Zagars 1987, Rosen 1985, Perez 1986 Aristizabal 1984.
不支持盆腔预防照射随机研究
11% 22%
16% 27%
5% 21% 33%
Marks et aBiblioteka Baidu. 1992
靶区确定
PTV = GTV外放1.0 cm 后方(直肠)外放0.5 cm
器官移动: 平均约为0.5 cm 摆位误差
前列腺移动的临床研究(节选)
作者 例数
Ten Haken 50
Schild
18
11
Balter
10
前列腺癌
中国医学科学院 中国协和医科大学
肿瘤医院放疗科
前列腺癌TNM分期—AJCC1997
T1: 临床不可触及或影像学阴性 T1a: 组织学上肿瘤5%切除组织 T1b: 组织学上肿瘤>5%切除组织 T1c: 穿刺活检发现肿瘤
T2: 肿瘤局限于前列腺 T2a: 肿瘤侵及一叶 T2b: 肿瘤侵及两叶
每疗程EPI, 和第一次EPI比较
AP: SD 3.5 Lat: SD 1.9
SI: SD 3.6
每周CT, 膀胱和直肠排空, AP: SD 3.7,
和平均位置比较
Lat: SD 1.9
20 17
8 7.5
2 5.3 (mean)
6.3 (mean) 10.8 8.8 9.9 13
7
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
随 机
盆腔照射
分 组
盆腔+腹主动脉照射
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
腹主动脉旁照射随机研究
RTOG 75-06: 结果
未降低局部区域复发率 未提高总生存率(±65%) 未提高无病生存率(±40%)
Pilepich, IJROBP, 12:345, 1986 Update, IJROBP, 40:765, 1998
多灶性, 且常侵犯两叶. 常有前列腺包膜受侵.
cT1-2, 15-66%有包膜受侵.
前列腺包膜受侵机率
临床特点
T1a, 低分级 T2b, 低分级 T2b, 高分级
包膜受侵(%)
15-30% 40% 66%
前列腺癌精囊受侵机率
临床特点
隐性精囊侵犯(%)
临床分期
T1
T2
PSA 正常 增高
肿瘤分级 分化好 分化中等 分化差
Metastases Free Survival Gleason 2-4 Gleason 5-7 Gleason 8-10
5 years
10 years
98% 97% 67%
87% 87% 34%
93% 84% 51%
81% 58% 26%
Chodak, et al. NEJ M, 330:242, 1994
5年生存率 5年无病生存率 12年局部复发率 12年生存率
盆腔照射 无盆腔照射
80% 90% 22% 38%
78% 88% 27% 43%
P
>0.05 >0.05 =0.2 =0.4
Asbell, 1988, 1995
支持盆腔预防照射研究证据
随机研究:无
回顾性分析
McGowan 1981, Ploysongsang 1992, Seaward 1998, Perez 1996, Bagshaw 1984.
RTOG 77-06: 入组条件
445例T1b或T2N0M0 淋巴造影或剖腹探查证实
无盆腔淋巴结转移
Asbell, 1988, 1995
不支持盆腔预防照射随机研究
RTOG 77-06
随
前列腺照射
机
分
组
盆腔+前列腺照射
Asbell, 1988, 1995
不支持盆腔预防照射随机研究
RTOG 77-06: 结果
计划系统优化
剂量分布评估: 靶区和正常组织DVH
剂量分布
计划输出: 计划报告打印
输出治疗文件--DICOM, Lantis, Shaper
前列腺癌的IMRT
剂量验证: 调强计划验证
强度分布 (Intensity map)
X胶片
等中心点剂量: <3-4%
电离室
剂量分布: <4%或4 mm
Langen KM, et al. IJROBP, 50:265, 2001
靶区确定
CTV是否包括盆腔?
盆腔预防照射存在争议!
不支持盆腔预防照射证据 支持盆腔预防照射证据
前列腺癌淋巴结阳性率
因素
淋巴结转移(%)
临床分期
T2 T3 PSA <10 ng/ml >10 ng/ml Gleason 2-4分 5-7分 8-10分
局部复发率
T2
5年总生存率
T3
5年总生存率
高中分化
5年无病生存率
盆腔照射 无盆腔照射
P
16%
34%
0.017
92%
70%
0.025
72%
40%
0.0004
63%
45%
0.023
Ploysongsang SS, Urology, 40:18, 1992
靶区确定
CTV不需包括腹主动脉旁
随机研究:RTOG 75-06
6-8野共面照射 6-8野共面照射 6-8野共面照射
72 Gy 无
72 Gy 无
>72 Gy 放疗第一天开始
MDACC & CAMS
正常组织耐受剂量
正常器官
膀胱 直肠
股骨颈
体积
50% 50% 25% 5%
剂量
<60 Gy <50-60 Gy <70 Gy <50 Gy
MDACC
三维适形和调强适形放疗
局限早期前列腺癌的手术治疗
适应证 手术方法 治疗结果 辅助治疗
前列腺癌手术治疗适应证
T1-2N0M0 年龄<73岁 预期寿命>12年
前列腺癌手术治疗方法
经耻骨后根治性前列腺切除术 预经会阴根治性前列腺切除术 神经保留性前列腺切除术
前列腺癌根治术结果
10年总生存率: ±75% 10年疾病专项生存率: ±90% 5年bNED: 59-84% 10年bNED: 47-74%
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
三维适形和调强适形放疗
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
靶区确定
GTV=CTV: 整个前列腺±精囊
X胶片
CT模拟校位
确定等中心点 等中心点从虚拟到实际
加速器验证: Portal Image
射野形状 等中心位置
三维适形和调强适形放疗
靶区: GTV, CTV, PTV 模拟定位及治疗计划实施 照射剂量增加能提高局部控制率
和生存率? 正常组织毒副作用
照射剂量和局部控制率曲线
MSKCC
Gleason 评分
Gleason 2-4: 分化好 Gleason 5-6: 中度分化 Gleason 7: 中低度分化 Gleason 8-10: 分化差
治疗方法
随诊观察 手术 放射治疗 激素治疗 化疗
早期前列腺癌的治疗
随诊观察 根治性前列腺切除术 放射治疗
外照射和组织间照射
前列腺癌预后分组,靶区确定和治疗
预后好
预后中等
预后不良
定义 Gleason分级 PSA(ng/ml) 分期
6分 <10和 T1-2a
7分 10-20和 T1-2b
8-10分 ≥20或 T3-4
靶区 GTV=CTV PTV
三维适形或调强适形 照射剂量 激素治疗
前列腺
前列腺+精囊 前列腺+精囊
CTV 外放 1.0 cm, 但后方为直肠仅外放 0.5 cm
10年盆腔复发率
盆腔照射 无盆腔照射
P
22% 32% 22% 23%
32%
0.41
7% 37% 46%
0.72 0.07 <0.01
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(1)
低分化T3盆腔照射降低盆腔复发率, 并提高无病生存率.
T1b,c-T2盆腔照射对局部盆腔复发, 远处转移和无病生存率无影响.
目前为止，尚缺乏早期 前列腺癌根治术和放疗 的严格的随机研究！
大量的回顾性研究证明 早期前列腺癌根治术和 放疗疗效相同！
放射治疗是早期前列腺 癌的根治性治疗手段！
前列腺癌的放射治疗
外照射
常规外照射 三维适形放疗(3D-CRT) 调强适形放疗(IMRT)
组织间照射
前列腺癌的放射治疗
Perez CA, IJROBP, 36:573, 1996
支持盆腔预防照射回顾性研究(2)
盆腔照射 无盆腔照射
淋巴结转移高危>15%
中位无PSA复发生存率 34.3个月
21个月
P 0.0001
Seaward SA, IJROBP, 42:1055, 1998
支持盆腔预防照射回顾性研究(3)
全组