病例分析总体思路病例
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• 主诉：突发性意识障碍4小时入院。
• 现病史：患者3天前因劳累后饮酒出现发热、寒 战、剧烈头痛。未入院治疗，自己口服止痛片， 头痛减轻未继续治疗。4小时前病人开始出现意 识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐 ，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀 ，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后 停止。紧急送往医院治疗，病后夜眠差，二便正 常，体重无明显变化。否认高血压、冠心病、糖 尿病史。
2 临床表现 （1） 突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加 重。
（2） 面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、 唇周单纯疱疹。
（3） 烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。 （4） 皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差 缩小
（5） 颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。 （6） 瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。 （7） 呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。 （8） 幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、 拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激 征可能缺项。前囟未闭者多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囟门下陷。
babinski征（巴宾斯基征，简称巴氏征）： 用尖的物品比如火柴棍,划脚心,顺序:从脚
心的外缘由后向前划,然后划到内侧,如果出现 大拇指背伸,其余脚趾散开,则为阳性.
初步诊断： 流行性脑脊髓膜炎
鉴别诊断[1-3]
其它化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 中毒性菌痢 流行性乙型脑炎 流行性出血热
发病急骤, 常有高热、剧烈头痛、频繁呕吐、全身 疼痛( 可有腿疼及腹痛)、精神不振或烦躁不安、澹妄、 抽风以致神志昏迷等症状。 （2）体征：
神志状态Байду номын сангаас 这是判断病情的重要标志。普通型病 人都神志清楚, 但表情呆滞;危重病人常有明显的意识 障碍、澹妄等表现。
皮肤粘膜癖点或痕斑。 脑膜刺激征: 为脑膜炎期的主要表现, 但两岁以内 的婴幼儿患者可不明显, 常仅见颈强直和抬颈屈膝征阳 性, 前因未闭者多可见膨满隆起。
患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上 托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈 曲则为阳性
脑膜刺激征：
3、颈项强直： 卧位检查法：病人仰卧，检查者一手抵其
胸部以固定上身，另手将其头抬起，先向两侧 轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时， 颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部， 而且抬头时下肢不动。若抬头时病人颈项僵硬 且有抵抗感，不能使下颌触及胸部，此即为项 强直。
[1] 黄树明、关训良. 流脑误诊原因及鉴别诊断体会. 中国厂矿医学 [2]关训良 . 流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生 [3] 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药
流行性脑脊髓膜炎诊断标准[4]
1 流行病学史 在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病前7天有明 显密切接触史。
诊断依据
2.实验室诊断依据： （1）血象: 白细胞增高, 一般2 ~ 4万/ 立方毫米, 以中性为主,
可高达90 以上。 （2）脑脊液检查: 典型流脑的诊断不一定需要检查脑脊液,
但非典型病例与散发性流脑常需借助脑脊液的病理变化以明确 诊断。流脑病人的脑脊液呈化脓性脑膜炎的改变, 表现颅内压 增高, 外观混浊或脓性, 白细胞数自数百至万余, 以中性多形核 为主,蛋白含量增高, 糖及氯化物减低。涂片检菌可阳性。[3]
流行性脑脊髓膜炎诊断标准
3 实验室诊断
（1） 血象：白细胞数显著增高，最高可达40×109/L，中性粒细胞在80 ％～90％以上。
（2） 疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液（CSF）压力常增高达 1.96kPa以上；典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增 多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达1～5g/L； 糖量常低2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CSF涂片可在中性粒细胞内找 到革兰氏阴性双球菌。
• 体格检查：T39℃，P106次/分，R25次/分， BP96/65mmHg，昏迷，查体不合作，皮肤色泽 正常，全身浅表淋巴结未见肿大，双侧巩膜未见 异常，口唇未见异常，双瞳等大约0.6cm[12]，双 肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常。
• 专科查体：眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟 钝，颈抵抗明显，膝跟腱反射亢进，右侧巴 (布？)氏征阳性。
[12]康卫勇, 袁修干, 柳忠起, 董大勇 瞳孔的变化与脑力负荷关系的试验分析*
脑膜刺激征：
1、Kernig征（克尼格氏征，简称克氏征）： 患者去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°
角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该 能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。
2、Brudzinski征 （布鲁金斯氏征，简称布氏征）： 患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起
病例九
第三组
• 初步诊断 ——根据临床表现初步确定系统及疾病 ——通过临床表现及体征初步排查部分疾病
• 确定诊断 ——主要根据实验室检查结果分析排查疾病并作出确定 诊断 ——其他检查明确诊断、了解病情发展及其预后
• 疾病探究 ——疾病的发生机制及其发展过程 ——疾病的预防
病例分析
• 某患者，男，25岁。
（3)脑脊液检查：病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，脑 脊液压力高达1.96kPa以上，外观混浊，细胞数每微升数千以上，以中性 粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低，细菌涂片及培养阳性。
[4]疾病预防控制中心 流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则 【GB 16884?1997】
诊断依据[3]
1.临床诊断依据 （1）主要症状：
[3] 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药
鉴别诊断
[3][5-11]
1、和其它化脓性 脑膜炎鉴别：[3]
鉴别诊断
2、和病毒性脑膜炎鉴别： 发病或急或缓, 病情较轻,体征一般不很显著, 少数患儿面部及胸背部可出
现散在性淡红色斑丘疹. 脑脊液细胞数在50 以下, 早期中性细胞偏高, 后期则 以淋巴细胞为主. 蛋白正常或轻度增高, 糖量正常. 涂片及培养无细菌.
• 现病史：患者3天前因劳累后饮酒出现发热、寒 战、剧烈头痛。未入院治疗，自己口服止痛片， 头痛减轻未继续治疗。4小时前病人开始出现意 识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐 ，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀 ，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后 停止。紧急送往医院治疗，病后夜眠差，二便正 常，体重无明显变化。否认高血压、冠心病、糖 尿病史。
2 临床表现 （1） 突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加 重。
（2） 面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、 唇周单纯疱疹。
（3） 烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。 （4） 皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差 缩小
（5） 颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。 （6） 瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。 （7） 呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。 （8） 幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、 拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激 征可能缺项。前囟未闭者多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囟门下陷。
babinski征（巴宾斯基征，简称巴氏征）： 用尖的物品比如火柴棍,划脚心,顺序:从脚
心的外缘由后向前划,然后划到内侧,如果出现 大拇指背伸,其余脚趾散开,则为阳性.
初步诊断： 流行性脑脊髓膜炎
鉴别诊断[1-3]
其它化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 中毒性菌痢 流行性乙型脑炎 流行性出血热
发病急骤, 常有高热、剧烈头痛、频繁呕吐、全身 疼痛( 可有腿疼及腹痛)、精神不振或烦躁不安、澹妄、 抽风以致神志昏迷等症状。 （2）体征：
神志状态Байду номын сангаас 这是判断病情的重要标志。普通型病 人都神志清楚, 但表情呆滞;危重病人常有明显的意识 障碍、澹妄等表现。
皮肤粘膜癖点或痕斑。 脑膜刺激征: 为脑膜炎期的主要表现, 但两岁以内 的婴幼儿患者可不明显, 常仅见颈强直和抬颈屈膝征阳 性, 前因未闭者多可见膨满隆起。
患者后枕部，另一手按于其胸前，当头部被动上 托，使颈部前屈时，双髋与膝关节同时不自主屈 曲则为阳性
脑膜刺激征：
3、颈项强直： 卧位检查法：病人仰卧，检查者一手抵其
胸部以固定上身，另手将其头抬起，先向两侧 轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时， 颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部， 而且抬头时下肢不动。若抬头时病人颈项僵硬 且有抵抗感，不能使下颌触及胸部，此即为项 强直。
[1] 黄树明、关训良. 流脑误诊原因及鉴别诊断体会. 中国厂矿医学 [2]关训良 . 流脑的鉴别诊断.河南赤脚医生 [3] 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药
流行性脑脊髓膜炎诊断标准[4]
1 流行病学史 在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病前7天有明 显密切接触史。
诊断依据
2.实验室诊断依据： （1）血象: 白细胞增高, 一般2 ~ 4万/ 立方毫米, 以中性为主,
可高达90 以上。 （2）脑脊液检查: 典型流脑的诊断不一定需要检查脑脊液,
但非典型病例与散发性流脑常需借助脑脊液的病理变化以明确 诊断。流脑病人的脑脊液呈化脓性脑膜炎的改变, 表现颅内压 增高, 外观混浊或脓性, 白细胞数自数百至万余, 以中性多形核 为主,蛋白含量增高, 糖及氯化物减低。涂片检菌可阳性。[3]
流行性脑脊髓膜炎诊断标准
3 实验室诊断
（1） 血象：白细胞数显著增高，最高可达40×109/L，中性粒细胞在80 ％～90％以上。
（2） 疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液（CSF）压力常增高达 1.96kPa以上；典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增 多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达1～5g/L； 糖量常低2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CSF涂片可在中性粒细胞内找 到革兰氏阴性双球菌。
• 体格检查：T39℃，P106次/分，R25次/分， BP96/65mmHg，昏迷，查体不合作，皮肤色泽 正常，全身浅表淋巴结未见肿大，双侧巩膜未见 异常，口唇未见异常，双瞳等大约0.6cm[12]，双 肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常。
• 专科查体：眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟 钝，颈抵抗明显，膝跟腱反射亢进，右侧巴 (布？)氏征阳性。
[12]康卫勇, 袁修干, 柳忠起, 董大勇 瞳孔的变化与脑力负荷关系的试验分析*
脑膜刺激征：
1、Kernig征（克尼格氏征，简称克氏征）： 患者去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°
角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该 能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。
2、Brudzinski征 （布鲁金斯氏征，简称布氏征）： 患者去枕仰卧，下肢伸直，检查者一手托起
病例九
第三组
• 初步诊断 ——根据临床表现初步确定系统及疾病 ——通过临床表现及体征初步排查部分疾病
• 确定诊断 ——主要根据实验室检查结果分析排查疾病并作出确定 诊断 ——其他检查明确诊断、了解病情发展及其预后
• 疾病探究 ——疾病的发生机制及其发展过程 ——疾病的预防
病例分析
• 某患者，男，25岁。
（3)脑脊液检查：病程初期仅有压力增高，外观正常。典型脑膜炎期，脑 脊液压力高达1.96kPa以上，外观混浊，细胞数每微升数千以上，以中性 粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低，细菌涂片及培养阳性。
[4]疾病预防控制中心 流行性脑脊髓膜炎诊断标准及处理原则 【GB 16884?1997】
诊断依据[3]
1.临床诊断依据 （1）主要症状：
[3] 王麟士 流行性脑脊髓膜炎的诊断与鉴别诊断 河北新医药
鉴别诊断
[3][5-11]
1、和其它化脓性 脑膜炎鉴别：[3]
鉴别诊断
2、和病毒性脑膜炎鉴别： 发病或急或缓, 病情较轻,体征一般不很显著, 少数患儿面部及胸背部可出
现散在性淡红色斑丘疹. 脑脊液细胞数在50 以下, 早期中性细胞偏高, 后期则 以淋巴细胞为主. 蛋白正常或轻度增高, 糖量正常. 涂片及培养无细菌.